Przyczyny prezentacji miednicowej płodu: rozpoznanie, klasyfikacja, co jest niebezpieczne dla dziecka. Wskazania do cięcia cesarskiego. Poprzeczne i ukośne położenie płodu

Około 6% kobiet w ciąży podczas kolejnego USG słyszy alarmujący wniosek – „prezentację zamka”. Dla wszystkich jest oczywiste, że natura zapewniła dziecku w łonie matki bardziej naturalną pozycję ciała – głową w dół. Łatwiej jest przesunąć głowę do przodu wzdłuż kanału rodnego, urodzić się na ten świat, to ułożenie głowy nie grozi powikłaniami.

Co jednak powinni zrobić ci, których dzieci decydują się na inny układ? Czy prezentacja zamka jest zawsze wskazaniem do cesarskie cięcie? Dlaczego jest to niebezpieczne i czy można zmusić dziecko do zmiany pozycji ciała? Postaramy się odpowiedzieć na wszystkie te pytania tak szczegółowo, jak to możliwe w tym materiale.

Co to jest?

Prezentacja zamkowa to nieprawidłowe położenie płodu w jamie macicy, w którym to nie głowa płodu jest zwrócona w stronę wyjścia z okolicy miednicy, ale pośladek lub kończyny dolne. Głowa znajduje się na dnie macicy. Dziecko faktycznie siedzi.

Prezentacja Breecha odnosi się do stany patologiczne ciąża i poród w jej trakcie są również uważane za patologiczne. W takiej pozycji płodu nie ma nic naturalnego. Jednak około 4-6% wszystkich ciąż ma miejsce z powodu prezentacja zamka płód

Dla położników każdy taki przypadek jest prawdziwym sprawdzianem profesjonalizmu. Zarządzanie ciążą w trakcie położenie miednicy ułożenie dziecka, jak również poród przy takim ułożeniu dziecka, wymagają od personelu medycznego dużego doświadczenia i wiedzy.

W współczesne położnictwo Coraz częściej kobietom, których dziecko jest ułożone dołem do dołu, proponuje się cesarskie cięcie. Ale powinnaś wiedzieć, że istnieje alternatywa dla operacji - poród naturalny. W przypadku prezentacji zamka ryzyko powikłań podczas porodu jest większe, ale doświadczony i dobrze wyszkolony lekarz może z łatwością przeprowadzić proces porodu z powodzeniem. Dziecko w naturalny sposób urodzi się najpierw stopami.

Gatunek

Pojęcie „prezentacji zamka” jest szersze, niż wydaje się przyszłym matkom. Doświadczony lekarz nie wystarczy, aby wiedzieć, gdzie znajduje się główka dziecka; musi także wyjaśnić, która część dolnej połowy ciała dziecka znajduje się w stosunku do miednicy. Dlatego wszystkie prezentacje zamków mają dość jasną i zrozumiałą klasyfikację.

Pośladkowy

W tej pozycji dziecka pośladki przylegają do ujścia małej miednicy. Prezentacja zamka może być niekompletna, jedynie pośladki przylegają do ujścia macicy, a nóżki są zgięte w stawach biodrowych i wyciągnięte wzdłuż ciała tak, że pięty znajdują się tuż przy twarzy dziecka. Również prezentacja zamka może być mieszana (połączona) lub kompletna, w której tyłek pasuje do nóg, dziecko wydaje się kucać.

Niepełna (wyłącznie prezentacja zamkowa) występuje w 75% przypadków wszystkich prezentacji zamkowych. Co piąty przypadek dotyczy prezentacji zamkowej pełnej lub łączonej (mieszanej).

Stopa

Koncepcja ta odnosi się do położenia nóg płodu w kierunku wyjścia z macicy. Prezentacja stopy jest znacznie rzadsza niż prezentacja zamka. W pozycji pełnej nóg obie nogi przylegają do wyjścia do miednicy małej, lekko ugięte w kolanach. Ale taki obraz jest raczej rzadki. Zazwyczaj obserwuje się niepełną prezentację nogi, w której jedna noga jest dociskana do ujścia macicy, a druga jest zgięta w stawie kolanowym i biodrowym i znajduje się znacznie wyżej niż pierwsza.

Są też takie pomysłowe maluchy, które ustawiają kolana w kierunku wyjścia do miednicy małej. Jest to także wariant prezentacji nóg – klęczenie. Dzięki niemu dziecko nie zgina nóg w stawie biodrowym, ale zgina je stawy kolanowe wygląda to tak, jakby dziecko klęczało w łonie matki, a oba kolana były dociśnięte do otworu prowadzącego do miednicy.

Warianty prezentacji nóg uważane są za najbardziej niebezpieczne z punktu widzenia rozwoju powikłań podczas porodu.

Niebezpieczeństwa i ryzyko

Prezentacja zamka podczas porodu jest niebezpieczna ze względu na rozwój poważnych powikłań. Woda może wylać się przedwcześnie, a wraz z nią może wypaść pępowina, jej części, a nawet części ciała płodu. Często u kobiet występuje osłabienie siły roboczej, gdy skurcze nie prowadzą do rozszerzenia szyjki macicy. Często prowadzi to do porodu z miednicą i nogami do przodu ostre niedotlenienie, śmierć dziecka, nieodwracalne zmiany w jego ośrodkowym układzie nerwowym.

Podczas porodu dziecko może odchylić ramiona i podbródek. Ta ostatnia jest najbardziej niebezpieczna ze względu na rozwój powodującego kalectwo urazu porodowego związanego ze złamaniami, przemieszczeniem kręgów szyjnych, mózgu i rdzenia kręgowego. Dla matki taki poród jest niebezpieczny z powodu pęknięcia szyjki macicy, pochwy i silnego krwawienia.

Dla dziecka konsekwencje prezentacji zamka mogą być dość nieprzyjemne - wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, patologie przewód żołądkowo-jelitowy, nerki i układ moczowy, urazy, rozwój porażenia mózgowego.

Jednak niebezpieczeństwa czyhają nie tylko podczas porodu, ale także w czasie ciąży. Uważa się, że w pierwszej połowie ciąży ułożenie płodu w miednicy zwiększa prawdopodobieństwo poronienia i niedotlenienia; W drugiej połowie ciąży kobieta, której dziecko jest ułożone główką do góry, jest narażona na ryzyko przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego, w tym ciężkiego stanu przedrzucawkowego, i przedwczesnego odklejenia się łożyska.

U kobiet, u których płód znajduje się w okolicy miednicy, ryzyko wystąpienia niewydolności płodowo-łożyskowej i późniejszego niedożywienia płodu jest o 60% zwiększone. W stanie braku składników odżywczych, witamin i tlenu układ nerwowy i trawienny dziecka nie rozwija się dobrze i szybko, pojawiają się problemy z układem hormonalnym oraz pracą serca i naczyń krwionośnych.

Od 34-35 tygodnia ciąży, jeśli dziecko nie obróci się do pozycji główki, tempo rozwoju struktur rdzenia przedłużonego zwalnia, co prowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu przysadki mózgowej i kory nadnerczy. Negatywne zmiany u dziecka, które zajmuje niewłaściwą pozycję w przestrzeni, występują także w okolicy narządów płciowych – pojawiają się obrzęki i krwotoki, później u dziewczynki może rozwinąć się zespół wyczerpania jajników, u chłopca oligozoospermia lub azoospermia. Wśród dzieci z wrodzonymi wadami serca jest wiele dzieci, które całe dziewięć miesięcy spędziły z głową skierowaną w górę i w dół.

Wśród wrodzonych przypadków patologii układu mięśniowo-szkieletowego około 40% ma taką przyczynę, jak prezentacja miednicy płodu podczas ciąży.

Powody

Lekarze i naukowcy nie do końca rozumieją mechanizmy rozwoju patologii; dość trudno jest wyjaśnić, dlaczego dziecko, które z natury powinno być główką w dół, przyjmuje inną, niewygodną ani dla niego, ani dla matki pozycji. Dlatego nie jest zwyczajowo mówić o przyczynach jako takich; o czym mówimy o przesłankach prezentacji zamkowej. I mogą być bardzo różnorodne.

Patologie macicy i miednicy

Założenie to jest uważane za najczęstsze. Guzy, mięśniaki macicy, wąska miednica, a także obecność blizn pooperacyjnych na macicy mogą uniemożliwiać dziecku przyjęcie prawidłowego ułożenia głowy. Dość często są to warunki wstępne cechy anatomiczne dla konkretnej kobiety – macica dwurożna lub w kształcie siodła. Zwiększone napięcie mięśni macicy stwarza również ryzyko, że dziecko nie zaakceptuje prawidłowa pozycja ciała.

U kobiet, które rodziły wielokrotnie, często dochodzi do prezentacji zamka – mięśnie macicy są osłabione, „rozciągnięte” i nie są w stanie zapewnić niezawodne mocowanie płód U kobiet, które w przeszłości przeszły wiele aborcji i często poddawane są łyżeczkowaniu jamy macicy, często dochodzi do pojawienia się dziecka w okolicy zamkowej. Dziecko instynktownie stara się przyjąć taką pozycję, w której główka będzie znajdować się w tej części macicy, w której skurcze występują rzadziej. W przypadku kobiet, które przeprowadziły kilka aborcji, ta część stanowi dno macicy. Jego dolny segment jest napięty.

Patologie płodu

Dość często dzieci z zamkiem rodzą się z poważnymi nieprawidłowościami chromosomalnymi i wadami rozwojowymi. Tak więc, według statystyk, aż 90% dzieci z małogłowiem (zmniejszona objętość mózgu), bezmózgowie (brak mózgu) i wodogłowie (opuchlizna mózgu) znajduje się głową do góry w łonie matki.

Prezentacja zamka jest często charakterystyczna dla jednego z bliźniaków, jeśli ciąża jest mnoga iw tym przypadku pozycja dziecka w macicy może nie mieć nic wspólnego z żadną z jego patologii.

Czasami pozycja ciała jest nieprawidłowa względem wyjścia do miednicy - znak pośredni problemy z układem przedsionkowym u dziecka.

Ilość płynu owodniowego

W przypadku wielowodzie płód ma więcej miejsca na przewroty, salta i salta. A to czasami powoduje, że dziecko przyjmuje nieprawidłową pozycję ciała w przestrzeni macicy. Przeciwnie, w przypadku małowodzia ruchy dziecka są trudne i trudno jest przewrócić się do właściwej pozycji.

Pępowina i łożysko

Krótka pępowina ogranicza ruchy dziecka, a zbyt długa często łączy się nie tylko z miednicowym ułożeniem płodu, ale także ze splątaniem szyi czy kończyn. Warunkiem prezentacji zamka jest także patologiczne położenie łożyska – mówimy tu o łożysku przednim, czyli o jego niskim położeniu.

Dziedziczność

Położnicy od dawna zauważyli, że najczęściej ułożenie pośladkowe dziecka rozwija się u kobiet w ciąży, które same urodziły się w położeniu pośladkowym lub których matka przebywała w tej pozycji przez całą ciążę.

Gwoli ścisłości należy zaznaczyć, że powyższe przesłanki nie zawsze wyjaśniają ten fakt. Czasami u dziecka, które nie spełnia żadnego z tych warunków, rejestruje się prezentację zamka. Nie wszystkie przypadki położenia zamka lub ukośnego położenia zamka można wyjaśnić, tak samo jak nie zawsze można zrozumieć, dlaczego dziecko ułożone główką do góry, zaledwie kilka godzin przed porodem, nagle dokonuje niemożliwego i przewraca się w położenie głowowe. Zdarza się to rzadko, ale takich przykładów w położnictwie i ginekologii jest mnóstwo.

Diagnostyka

Do trzeciego planowanego badania przesiewowego USG, a ściślej do 32-34 tygodnia ciąży, ułożenie płodu nie odgrywa dużej roli diagnostycznej, gdyż dziecko ma jeszcze wolną przestrzeń wewnątrz macicy, aby samoistnie zmieniać pozycję ciała. Dlatego diagnoza prezentacji zamka jest większa wczesne etapy się nie liczy, to tylko stwierdzenie faktu. Lekarz opisuje położenie płodu, w jakim został „złapany” podczas badania USG.

Po 34 tygodniach szanse na odwrócenie spadają do wartości znikomych. Już w 32-34 tygodniu prezentacja zamka brzmi jak diagnoza. Zmienia się taktyka monitorowania kobiety w ciąży, a kwestia sposobu porodu jest ustalana z góry.

Położenie miednicy dziecka jest najpierw określane przez położnika. W tym celu posługuje się tzw. metodą Leopolda. Wysokość dna macicy przekracza normę; palpacja rękami lekarza przez przednią ścianę brzucha przyszłej matki określa element zaokrąglony, dość ruchomy, lekko przesunięty w prawo lub w lewo od linii środkowej przechodzącej przez pępek. . To jest głowa dziecka. Aby wyeliminować błędy, położnik stosuje metody pomocnicze: prezentującą część dotyka się w dolnej części brzucha; jeśli jest to tyłek, to nie jest ona zdolna do poruszania się. Słychać także bicie serca dziecka. Maleńkie serce umiejscowione w miednicy zwykle bije nad pępkiem matki, trochę na prawo lub trochę na lewo od niego.

Na podstawie lokalizacji bicia serca kobieta może samodzielnie określić prezentację swojego dziecka za pomocą fonendoskopu. Punkty i kopnięcia dziecka z głową do góry odczuwane są bardziej boleśnie i wyraźniej w podbrzuszu, prawie nad łonem.

Dzięki badaniu pochwy wstępna diagnoza zostaje wyjaśniona. Przez przedni sklepienie pochwy lekarz określa bardziej miękką część pochwy. Głowa, jeśli płód jest ułożony główkowo, jest twardsza i gęstsza w dotyku.

Po badaniu przez ginekologa kobiecie zostanie zaproponowane badanie ultrasonograficzne, które powinno wszystko postawić na swoim miejscu. USG określi nie tylko pozycję dziecka, ale także ważne niuanse porodu - czy jego główka jest wyprostowana, czy występuje splątanie w pępowinie, jaka jest oczekiwana masa ciała dziecka, czy ma patologie rozwojowe , gdzie dokładnie znajduje się łożysko, jaki jest stopień jego dojrzałości.

Największe znaczenie ma kąt wyprostu głowy. Jeśli jest wyprostowany, a dziecko wydaje się patrzeć w górę, nie można mówić o niezależnym porodzie, ponieważ ryzyko jest zbyt duże, że dziecko dozna poważnych obrażeń kręgosłupa podczas przechodzenia przez drogi rodne.

Gdy w badaniu ultrasonograficznym zostanie stwierdzone, że dziecko leży nieprawidłowo, należy wykonać USG z dopplerem, a także KTG, aby mieć wszystkie dane na temat ewentualnych zaburzeń stanu dziecka spowodowanych niedotlenieniem.

Dopiero po zakończeniu badania lekarz będzie mógł udzielić kompleksowej odpowiedzi na temat perspektyw dalszego prowadzenia ciąży i ciąży w pożądany sposób dostawa.

Naturalna inwersja płodu

Do 28-30 tygodnia od kobiety nie jest wymagane absolutnie nic. Lekarze zajmują uważne stanowisko i zdecydowanie zalecają przyszłej matce, aby więcej spała, odpoczywała, normalnie odżywiała się, przyjmowała witaminy i leki zmniejszające napięcie macicy, aby zapobiec niedożywieniu płodu i zmniejszyć ryzyko niewydolności płodowo-łożyskowej. Od 30. tygodnia lekarz może zalecić kobiecie wykonywanie gimnastyki korekcyjnej.

Ćwiczenia według Dikana, Shuleshovej, Grishchenko mają na celu maksymalne rozluźnienie mięśni macicy i miednicy, umożliwiając dziecku przyjęcie prawidłowej pozycji, póki jest to jeszcze możliwe. Skuteczność ćwiczeń gimnastycznych w połączeniu z ćwiczenia oddechowe szacuje się na około 75%. W większości przypadków, jeśli gimnastyka pomogła, dziecko przewraca się naturalnie, bez użycia siły, w ciągu pierwszego tygodnia po rozpoczęciu zajęć.

Gimnastyka odwracania płodu jest przeciwwskazana u kobiet chorych układ sercowo-naczyniowy, wątrobę i nerki. Zajęcia są niepożądane dla kobiet, które mają blizny na macicy po operacjach chirurgicznych lub po cesarskim cięciu, dla przyszłych matek z objawami gestozy lub zagrożonych przedwczesnym porodem. Jeśli pojawi się wydzielina z pochwy (wodnista, krwawa) nietypowa dla okresu ciąży, gimnastyka jest przeciwwskazana.

W naturalny sposób dzieci mogą zająć pozycję głowy u 70% wieloródek i u około jednej trzeciej kobiet w ciąży z pierwszym dzieckiem. Aby osiągnąć rezultaty, wykorzystują nie tylko gimnastykę, ale także pływanie w basenie, a także wpływ psychologiczny. Zdaniem większości położników dziecko może „posłuchać” namów matki i przewrócić się na drugi bok. Jeśli nie zrobi tego przed 35-36 tygodniem, to z 99% prawdopodobieństwem dziecko pozostanie w pozycji zamkowej aż do porodu.

Nie powinieneś polegać na 1% odwróceniu już podczas skurczów lub na krótko przed nimi.

Poniżej znajdziesz ćwiczenia umożliwiające obrócenie płodu.

Inwersja położnicza

Jeśli gimnastyka, pływanie, prawidłowe oddychanie i przestrzeganie zaleceń klinicznych do 35. tygodnia nie miało żadnego wpływu na dziecko, można przeprowadzić wymuszoną rewolucję położniczą. Nazywa się to również zamachem stanu metodą Archangielskiego. Rewolucja zewnętrzna przeprowadzana jest wyłącznie w warunkach szpitalnych. Dawniej lekarze Próbowaliśmy to praktykować w 32-34 tygodniu; obecnie za najrozsądniejsze uważa się ręczne obracanie dziecka w 35-36 lub 36-37 tygodniu.

Kobieta powinna wystarczająca ilość płyn owodniowy rewolucja odbywa się pod stałym monitorowaniem USG. Lekarze monitorują czynność serca dziecka za pomocą KTG zarówno przed skrętem, jak i przez jakiś czas po nim. Istotą metody jest płynny, ostrożny, jednoczesny ruch głowy i pośladków płodu zgodnie z ruchem wskazówek zegara lub przeciwnie do ruchu wskazówek zegara (w zależności od ułożenia pleców). Nie zawsze można obrócić dziecko; nikt nie może zagwarantować, że metoda Archangielskiego przyniesie oczekiwany rezultat.

Inwersja położnicza jest przeciwwskazana u kobiet, które są zagrożone przedwczesnym porodem, jeśli miednica jest bardzo wąska, a wiek w chwili pierwszego porodu przekracza 30 lat. Lekarze nie będą na siłę odwracać dziecka, jeśli nie ma wystarczającej mobilności lub jeśli kobieta ma gestozę.

Metody Archangielskiego nie stosuje się w przypadku ciąż mnogich, w przypadku blizn na macicy, a także w przypadku niedoboru płynu owodniowego (małowodzie) lub jego nadmiaru (wielowodzie).

Jeśli prezentacja zamka dziecka wynika z anatomicznych wad rozwojowych macicy, nie wykonuje się również ręcznej rotacji. W ostatnio Coraz częściej położnicy całkowicie rezygnują z ręcznego odwracania. Uważa się, że zwiększa prawdopodobieństwo odklejenia się łożyska, splątania i uduszenia płodu oraz naruszenia integralności błon płodowych. Medycyna zna przypadki, w których rewolucja położnicza skutkowała przedwczesnym porodem, pęknięciem macicy i uszkodzeniem płodu.

Biorąc pod uwagę, że może nie być żadnego efektu, ale mogą wystąpić „skutki uboczne”, wielu położników kontynuuje taktykę obserwacyjną do 37-38 tygodnia ciąży, po czym są rutynowo hospitalizowani przyszła mama do szpitala położniczego i wybrać metodę porodu.

Cesarskie cięcie czy poród naturalny?

Ten główne pytanie, który dręczy kobietę w ciąży i prześladuje jej lekarza prowadzącego. Należy to rozwiązać przed 38. tygodniem ciąży. Błędna jest opinia, że ​​poród z prezentacją zamka będzie musiał odbywać się wyłącznie przez cesarskie cięcie. Dziecko, które siedzi w macicy z podniesioną głową, może urodzić się na różne sposoby:

• poród naturalny, który rozpoczął się samoistnie;
• poród naturalny, stymulowany w PDR, nieco wcześniej lub nieco później niż ta data;
• planowane cesarskie cięcie.

Aby wybrać odpowiednią taktykę porodu, lekarze stosują specjalną skalę bezpieczeństwa porodu. Jeśli całkowita kwota punktów przekracza 16, uważa się, że kobieta może rodzić samodzielnie przy prezentacji zamka. Punkty przyznawane są w następujący sposób:

• wiek ciążowy – 37-38 tygodni – 0 punktów;
• okres ciąży dłuższy niż 41 tygodni – 0 punktów;
• wiek ciążowy 40-41 tygodni – 1 punkt;
• wiek ciążowy 38-39 tygodni – 2 punkty;
• duże owoce (od 4 kilogramów) – 0 punktów;
• masa płodu 3500 -3900 gramów – 1 pkt;
• waga dziecka od 2500 do 3400 gramów – 2 punkty;
• prezentacja stóp – 0 punktów;
• prezentacja łączona (mieszana) – 1 punkt;
• pośladkowy – 2 punkty;
• silnie wysunięta głowa płodu – 0 punktów;
• głowa umiarkowanie wysunięta – 1 pkt;
• pochylona głowa – 2 punkty;
• niedojrzała szyjka macicy – ​​0 punktów;
• niedojrzała szyjka macicy – ​​1 pkt;
• dojrzała szyjka macicy – ​​2 punkty.

Ponadto za wielkość miednicy przyznaje się od 0 do 12 punktów - im szersza, tym więcej punktów otrzyma kobieta. I dopiero suma punktów pokaże, czy można zaryzykować i rodzić samodzielnie, czy też lepiej zaufać doświadczeniu i kwalifikacjom zespołu operacyjnego i rodzić przez cesarskie cięcie.

Należy zauważyć, że oświadczenia wielu kobiet w ciąży, że nie wyrażą zgody na operację, które często pojawiają się na forach kobiecych poświęconych problematyce ciąży i porodu, nie mają większego znaczenia. Cięcie cesarskie, jeśli wynik jest mniejszy niż 16, przeprowadza się zgodnie z wskazania lekarskie i tylko wtedy, gdy jest duże ryzyko zranić dziecko podczas porodu naturalnie.

Decyzja o planowanym cięciu cesarskim z powodu prezentacji zamka powinna być zawsze przemyślana.

Jeżeli kobieta uważa, że ​​została skierowana na operację po prostu dlatego, że lekarz nie chce „bawić się” w problematyczny, patologiczny poród, powinna skontaktować się z kierownikiem poradni przedporodowej i poprosić o powołanie komisji lekarsko-lekarskiej, która po raz kolejny przeprowadzi badanie obliczyć punktację ryzyka i przedstawić wnioski.

Dla kobiety, co do której podjęto decyzję o ewentualnym naturalny poród ważne jest, aby udać się do szpitala położniczego w odpowiednim czasie. Nie możesz się doczekać, aż skurcze zaczną się w domu. Nawet bardzo początkowy, pierwszy okres proces narodzin należy postępować pod ścisłym nadzorem wykwalifikowanego lekarza.

Na tym etapie ważne jest, aby zapobiec przedwczesnemu pęknięciu worek owodniowy, wylanie wody, zwłaszcza jej gwałtowne wylanie, ponieważ wraz z wodą mogą wypadać pętle pępowiny, a nawet części ciała dziecka.

Gdy tylko skurcze staną się regularne, a szyjka macicy rozszerzy się o 3-4 centymetry, kobiecie podaje się leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe, aby zapobiec zbyt szybkim skurczom. aktywność zawodowa. Na tym etapie podłączane jest urządzenie KTG, całemu procesowi porodu będzie towarzyszyć stałe monitorowanie stanu czynności serca płodu. Aby zapobiec niedotlenieniu, kobiecie podaje się kuranty, kokarboksylazę, sigetynę i haloskorbinę w roztworach do wstrzykiwań.

Gdy tylko odejdą wody, lekarz dokładnie oceni stan dziecka za pomocą KTG, a także przeprowadzi badanie dopochwowe w celu sprawdzenia, czy nie wypadły pętle pępowiny lub części ciała dziecka. Jeśli pętle wypadną, spróbują je założyć z powrotem, ale jeśli na tym etapie się to nie uda, kobieta zostanie przewieziona na salę operacyjną w celu wykonania cesarskiego cięcia.

Nawiasem mówiąc, około 30% porodów naturalnych z prezentacją zamka kończy się cesarskim cięciem. I zarówno sama kobieta, jak i jej bliscy powinni być na to psychicznie przygotowani.

Przewidzieć przebieg porodu, jeśli dziecko nadchodzi nogami lub tyłkiem do przodu, nikt nie może.

W drugiej fazie porodu, jeśli wszystko przebiegnie pomyślnie, kobiecie podaje się oksytocynę, która stymuluje skurcz i szybsze rozwarcie szyjki macicy. Po otwarciu go na tyle, aby umożliwić przejście pośladków dziecka, zespół medyczny wykonuje nacięcie krocza – chirurgiczne nacięcie krocza i tylnej ściany pochwy. Pomoże to chronić kobietę przed samoistnym pęknięciem i ułatwi dziecku przejście.

Uważa się za korzystny znak, jeśli narodziny głowy nastąpi nie później niż 5 minut po urodzeniu ciała dziecka. Podczas porodu może skorzystać położnik przy użyciu różnych metod

. W jednym przypadku pośladki podpiera się ręcznie, bez prób ich rozciągania lub przyspieszania tego procesu, w drugim dziecko jest ostrożnie usuwane za jedną lub obie nogi, przez fałd pachwinowy. Istnieje wiele opcji w trzecim etapie porodu, wszystko zależy od tego, jak przebiegnie poród i jak urodzi się dziecko. Opóźnienie lub nieuwaga

personelu rodzącej kobiety może spowodować ostre niedotlenienie, śmierć płodu i poważne obrażenia, które na zawsze sprawią, że dziecko będzie niepełnosprawne.

Dlatego kobieta, która ma rodzić w układzie pośladkowym, powinna podejść do wyboru placówki położniczej i lekarza z dużą odpowiedzialnością i jeszcze raz rozważyć wszelkie ryzyko.

Okres poporodowy Okres poporodowy po takich porodach niewiele różni się od tego samego okresu w przypadku porodów niepatologicznych. Kobieta nie powinna się obawiać, że spędzi dłużej w łóżku lub nie będzie w stanie opiekować się nowo narodzonym dzieckiem. Jeśli nie wystąpią żadne powikłania i nie pojawi się krwawienie, to z sali porodowej młodą mamę przenoszono na oddział, gdzie może odpocząć, a dziecko kierowano do dział dziecięcy

, gdzie otrzyma specjalne traktowanie.

Wszystkie dzieci, które urodziły się z nogami lub pupą wysuniętą do przodu, nawet jeśli podczas porodu nie wystąpiły widoczne powikłania, są pod ścisłą obserwacją neurologów, ponieważ niektóre konsekwencje patologicznego porodu mogą być dość długoterminowe. Możliwe jest, że takie dziecko zostanie przyniesione do karmienia później niż inne dzieci; często dzieci po urodzeniu z dolną częścią tułowia wysuniętą do przodu wymagają wsparcia resuscytacyjnego.

Notatka dla mam

Ciąża z prezentacją zamka ma swoje własne cechy i kobieta musi pamiętać, że:

Przed porodem lub tuż przed porodem ciężarnej opada brzuch – głowa płodu w czasie prezentacji głowowej dociskana jest do ujścia do miednicy. W przypadku prezentacji zamkowej wypadanie brzucha nie występuje aż do porodu.

– układ podłużny płód w macicy z nogami lub pośladkami skierowanymi w stronę wejścia do miednicy. Ciąża z położeniem zamkowym płodu często występuje w warunkach zagrożenia poronieniem, gestozą, niewydolnością płodowo-łożyskową, niedotlenieniem płodu i urazami porodowymi. Rozpoznanie prezentacji miednicowej płodu przeprowadza się na podstawie badania zewnętrznego, przezpochwowego, echografii, dopplerografii, KTG. Leczenie prezentacji miednicy obejmuje kompleksy gimnastyki korekcyjnej, zapobiegawczą rotację zewnętrzną płodu i wczesny wybór metody porodu.

Informacje ogólne

Prezentacja zamkowa płodu w położnictwie i ginekologii występuje w 3-5% wszystkich ciąż. Prowadzenie ciąży i porodu z prezentacją płodu w okolicy miednicowej wymaga wykwalifikowanej i wysoce profesjonalnej pomocy dla kobiety i dziecka. W przypadku zamkowej prezentacji płodu podczas porodu, pośladki lub nogi dziecka jako pierwsze przechodzą przez kanał rodny. Jednocześnie szyjka macicy znajduje się jeszcze w stanie niedostatecznie wygładzonym i otwartym, przez co wysunięcie główki, jako największej i najgęstszej części płodu, okazuje się utrudnione. Przy prezentacji zamka poród może przebiegać bez komplikacji, ale tak jest zwiększone niebezpieczeństwo asfiksja, poród martwego płodu, urazy porodowe dziecka i matki.

Klasyfikacja prezentacji zamkowej płodu

Warianty prezentacji zamka płodu obejmują prezentację nogi i zamka. Na akcję prezentacja stóp stanowi 11-13% przypadków wszystkich prezentacji miednicowych płodu. Prezentacja nóg może być kompletna (obie nogi), niekompletna (jedna noga) lub kolanowa (kolana płodu). Porody Breech są najczęstsze. W 63-75% przypadków rozpoznaje się prezentację niepełną (czysto pośladkową), w której jedynie pośladki przylegają do wejścia do miednicy, a nogi płodu są wyciągnięte wzdłuż ciała. W układzie zamkowym mieszanym (20-24%) do wejścia do miednicy zwrócone są nie tylko pośladki, ale także nogi płodu, zgięte w stawach kolanowych lub biodrowych.

Na różne opcje prezentacja zamka płodu, rozwój biomechanizmu porodu ma swoją własną charakterystykę. Z czysto pośladkową prezentacją, małym płodem i normalną wielkością miednicy matki, nieskomplikowaną niezależny poród. W przypadku stóp i postaci mieszanych poród drogą pochwową wiąże się ze znacznym ryzykiem dla noworodka – uduszeniem, wypadaniem pępowiny i poszczególne części płód

Przyczyny prezentacji miednicowej płodu

Czynniki decydujące o prezentacji miednicy płodu są liczne i nie w pełni zbadane. Obecność mięśniaków macicy, guzów jajnika, zwężeń anatomicznych lub nieregularny kształt miednica, nieprawidłowości w budowie macicy (przegroda wewnątrzmaciczna, hipoplazja, macica dwurożna lub siodłowa).

Prezentację zamka można zaobserwować przy zwiększonej ruchomości płodu spowodowanej wielowodziem, niedożywieniem lub wcześniactwem, niedotlenieniem, małogłowiem, bezmózgowiem, wodogłowiem i innymi czynnikami związanymi z patologią dziecka. Z drugiej strony ograniczona ruchomość płodu w jamie macicy przy małowodzie, krótkiej pępowinie lub jej splątaniu również przyczynia się do powstawania wad prezentacji.

Historia położnicza i ginekologiczna matki, zaostrzona przez wielokrotne łyżeczkowanie macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie szyjki macicy, ciąże mnogie, poronienia, powikłany poród, może prowadzić do prezentacji płodu w okolicy miednicy. Stany te często prowadzą do rozwoju patologicznego hipertoniczności dolnych odcinków macicy, w której głowa ma tendencję do zajmowania pozycji w górnych, mniej spazmatycznych częściach jamy macicy. Zmiany napięcia mięśniówki macicy mogą być również spowodowane blizną na macicy, dystonią neurokrążeniową, nerwicą, przepracowaniem kobiety w ciąży, stresem itp. Prezentacja płodu pośladkowego często łączy się z niska pozycja lub łożysko przodujące.

W licznych obserwacjach położnictwa i ginekologii zauważa się, że u tych kobiet, które same urodziły się w podobnej sytuacji, rozwija się prezentacja zamkowa płodu, dlatego rozważa się kwestię dziedzicznego uwarunkowania prezentacji zamkowej i goleniowej.

Cechy ciąży

W przypadku zamkowej prezentacji płodu przebieg ciąży znacznie częściej niż w przypadku prezentacji głowowej wiąże się z zagrożeniem lub samoistnym poronieniem, rozwojem gestozy i niewydolnością płodu. Warunki te z kolei negatywnie wpływają na dojrzewanie układu nerwowego, hormonalnego i innych układów płodu. W przypadku prezentacji zamka u płodu od 33-36 tygodnia ciąży procesy dojrzewania struktur rdzenia przedłużonego zwalniają, czemu towarzyszy obrzęk okołokomórkowy i okołonaczyniowy. W tym przypadku komórki neurosekrecyjne przysadki mózgowej płodu zaczynają pracować ze zwiększoną aktywnością, co prowadzi do przedwczesnego wyczerpania funkcji kory nadnerczy i zmniejszenia reakcji ochronnych i adaptacyjnych płodu.

Zmiany w gonadach płodu objawiają się zaburzeniami hemodynamicznymi (zastój żylny, punktowe krwotoki, obrzęk tkanek), które mogą później objawiać się patologią gonad - hipogonadyzmem, zespołem wyniszczenia jajników, oligo- lub azoospermią itp. Przy prezentacji zamkowej częstość występowania rozwoju wzrasta wady wrodzone serce, ośrodkowy układ nerwowy, przewód pokarmowy, układ mięśniowo-szkieletowy płodu. Zaburzenia maciczno-łożyskowego przepływu krwi objawiają się niedotlenieniem, zwiększoną częstością akcji serca, zmniejszonym ciśnieniem aktywność ruchowa płód Podczas porodu z prezentacją zamka u płodu często rozwija się nieskoordynowany lub słaby poród. Najpoważniejsze zmiany obserwuje się w przypadku mieszanej prezentacji zamka lub nogi.

Rozpoznanie prezentacji zamkowej płodu

Stabilną prezentację miednicową płodu należy omówić po 34-35 tygodniu ciąży. Przed tym okresem lokalizacja prezentowanej części może ulec zmianie. Prezentację miednicową płodu określa się na podstawie zewnętrznych badań położniczych i pochwowych.

Prezentacja miednicowa płodu charakteryzuje się wyższym położeniem dna macicy, które nie odpowiada wiekowi ciążowemu. Techniki badania zewnętrznego pozwalają zidentyfikować w okolicy macicy miękką, nieregularną, nieaktywną część płodu, która nie jest zdolna do prokreacji. Przeciwnie, w obszarze dna macicy można wyczuć dużą, okrągłą, twardą i ruchomą część - głowę płodu. Bicie serca można usłyszeć powyżej lub na poziomie pępka.

Zarządzanie ciążą i porodem

U pacjentów należących do grup zwiększone ryzyko w celu utworzenia prezentacji zamka; w czasie ciąży podejmuje się działania zapobiegające niewydolności łożyska, zaburzeniom kurczliwości macicy i powikłaniom u płodu. Kobietom w ciąży zaleca się przestrzeganie łagodnego schematu leczenia obejmującego pełną nocną przerwę i odpoczynek w ciągu dnia oraz zbilansowaną dietę, aby zapobiec przerostowi płodu.

Z kobietami w ciąży prowadzona jest praca psychoprofilaktyczna, której celem jest nauka technik rozluźniania mięśni i łagodzenia pobudliwości nerwowej. Od 35. tygodnia ciąży zalecana jest gimnastyka korekcyjna według Dikana, Grishchenko i Shuleshova, Kayo, która pomaga zmienić napięcie mięśniówki macicy i mięśni ściany brzucha, przenosząc płód z prezentacji zamkowej do prezentacji głowowej. W niektórych przypadkach leki przeciwskurczowe są przepisywane w kursach przerywanych.

Przeprowadzenie zewnętrznej rotacji zapobiegawczej płodu na głowie według Archangielskiego w niektórych przypadkach okazuje się nieskuteczne, a nawet niebezpieczne. Ryzyko związane z taką wizytą położniczą może obejmować wystąpienie przedwczesnego odklejenia się łożyska, pęknięcia błon płodowych, przedwczesnego porodu, pęknięcia macicy, urazu i ostrego niedotlenienia płodu. Te okoliczności w ostatnie lata ograniczyć stosowanie zewnętrznych pomocy położniczych w praktyce leczenia zamkowych prezentacji płodu.

Kobieta w ciąży z prezentacją płodu w okolicy miednicy w 38-39 tygodniu ciąży jest hospitalizowana w szpitalu położniczym w celu ustalenia taktyki porodu. W nieskomplikowanej sytuacji położniczej (zadowalający stan płodu i kobiety rodzącej, proporcjonalność miednicy i płodu, gotowość biologiczna organizmu matki, prezentacja czysto zamkowa itp.) możliwy jest poród naturalnym kanałem rodnym. Obejmuje to zapobieganie przedwczesnemu otwarciu worka owodniowego, stałe monitorowanie płodu i skurczów macicy za pomocą KTG oraz profilaktykę farmakologiczną anomalii porodowych.

Dzieci urodzone w pozycji zamkowej często tak mają urazy śródczaszkowe, encefalopatia, urazy kręgosłupa, dysplazja stawu biodrowego. W przypadku wykrycia zamartwicy płodu lub aspiracji płynu owodniowego wymagane są odpowiednie środki resuscytacyjne. Noworodki wcześnie okres noworodkowy podlegają dokładnemu badaniu przez neurologa. Do urazów porodowych typowych dla położenia miednicowego płodu u kobiet zalicza się pęknięcie krocza, szyjki macicy, pochwy i sromu oraz uszkodzenie kości miednicy.

Kierunek profilaktyczny polega na dokładnym zbadaniu i skorygowaniu zaburzeń u kobiet planujących ciążę; identyfikacja kobiet w ciąży zagrożonych rozwojem miednicy, prezentacja płodu oraz przeprowadzenie w odpowiednim czasie odpowiedniego przygotowania do porodu; wczesny wybór taktyki pracy i zarządzanie nią pod ciągłym monitorowaniem

Prezentacja zamka to pozycja płodu, gdy koniec miedniczy płodu znajduje się powyżej wejścia do miednicy małej.

Grupy Breecha

Zwyczajowo rozróżnia się:

Częstotliwość porodów pośladkowych wynosi 3,5-4% ogólnej liczby urodzeń.

Diagnostyka prezentacji zamkowej

Oznaki prezentacji zamka podczas badania kobiet w czasie porodu za pomocą technik zewnętrznych: charakter prezentowanej części, obecność głowy u dna macicy, osłuchiwanie bicia serca płodu powyżej pępka. Rozpoznanie wyjaśnia badanie pochwy: badanie palpacyjne kości ogonowej, guzowatości kulszowych, nóg z mieszaną miednicą i prezentacją nóg.

W diagnostyce prezentacji zamkowej wielka wartość ma badanie ultrasonograficzne jeśli to konieczne, użyj radiografii i fonokardiografii.

3 - prezentacja całej nogi;
4 - niekompletna prezentacja nóg

Przebieg ciąży i porodu z prezentacją zamka może być powikłany przedwczesnym pęknięciem płynu owodniowego, wypadaniem małych części i pępowiny, osłabieniem porodu, a także wewnątrzmacicznym niedotlenieniem płodu, skurczem spastycznym gardło wewnętrzne szyjka macicy, odrzucenie ramion i wyprost głowy płodu, co prowadzi do wzrostu obrażeń zarówno u dziecka, jak i u matki, przedłużającego się porodu, zapalenia błony śluzowej macicy podczas porodu, hipotonicznego krwawienia w łożysku i wczesnych okresach poporodowych, poporodowych powikłań septycznych.

Rozpoznanie prezentacji zamka powinno nastąpić w odpowiednim czasie, aby zalecić gimnastykę korekcyjną w 29-34 tygodniu ciąży.

Przeciwwskazania do ćwiczeń kultura fizyczna : choroby układu sercowo-naczyniowego w fazie dekompensacji (zaburzenia czynności organizmu, które powstają, gdy jego mechanizmy adaptacyjne nie są w stanie zrekompensować zaburzeń wywołanych chorobą), choroby wątroby i nerek, późne zatrucie kobiet w ciąży, zjawisko groziło poronieniem, krwawienie z pochwy, blizna na macicy, anomalie miednicy i miękki kanał rodny uniemożliwiający poród. Zaleca się wykonywanie gimnastyki korekcyjnej przez 4-5 dni. Jeśli gimnastyka korekcyjna nie przyniesie efektu, ciężarna musi zostać hospitalizowana w 38 tygodniu ciąży.

Zarządzanie porodem w prezentacji zamkowej

Bardzo ważne jest, aby lekarz określił taktykę prezentacji zamkowej płodu u kobiet w ciąży donoszonej. Może to wyglądać następująco:

• prowadzenie porodu drogą naturalną;
• planowane cięcie cesarskie;
• wywołanie porodu w terminie lub przed terminem porodu.

Przeprowadzenie porodu w czasie prezentacji zamka wymaga od lekarza specjalnych umiejętności. Musi poprawnie ocenić sytuację i przewidzieć optymalnego planu zarządzanie porodem w każdym konkretnym przypadku. Taktyka prowadzenia porodu zależy od wieku kobiety, historii położnictwa, gotowości organizmu kobiety ciężarnej do porodu, wielkości miednicy, stanu worka owodniowego, stanu funkcjonalnego, wielkości płodu, rodzaju porodu. prezentacja zamka oraz to, czy głowa płodu jest zgięta czy wyprostowana. Ze względu na ryzyko uszkodzenia płodu podczas porodu drogą pochwową większość położników uważa za uzasadnione rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego w przypadku lokalizacji zamkowej, co występuje w 20–60% przypadków.

Przebieg porodu w prezentacji zamkowej należy monitorować za pomocą elektronicznego sprzętu monitorującego oczywiste znaki cierpienie (jakakolwiek choroba) płodu wymaga cięcia cesarskiego.

Niewłaściwe położenie

Nieprawidłowe ułożenie płodu to sytuacja kliniczna, w której oś płodu przecina się z osią macicy.

Do nieprawidłowych pozycji płodu zalicza się:

• Poprzeczny. Pozycja poprzeczna to sytuacja kliniczna, w której oś płodu przecina się z osią macicy pod kątem prostym.
• Pozycje ukośne. Pozycja ukośna to sytuacja kliniczna, w której oś płodu przecina oś macicy kąt ostry. Pozycja ukośna jest stanem przejściowym: podczas porodu zmienia się w pozycję podłużną lub poprzeczną.

Czynniki powodujące poprzeczne położenie płodu: ciąża mnoga, wcześniactwo płodu, wielowodzie, wady rozwojowe macicy, wąska miednica, nieprawidłowości w położeniu łożyska, wady rozwojowe płodu, krótka pępowina.

Rozpoznanie poprzecznego lub skośnego położenia płodu możliwe jest na podstawie tylko jednego badania zewnętrznego:

• W pozycji poprzecznej Macica płodu ma poprzeczny owalny kształt, dno macicy zwykle stoi znacznie niżej niż w pozycji podłużnej, część prezentująca jest nieobecna.
• Z ukośną pozycją płodu macica ma ukośny owalny kształt. Głowa lub pośladki znajdują się w jednym z obszarów biodrowych, poniżej poziomu grzebienia biodrowego.

Jeśli płód zostanie ułożony nieprawidłowo, mogą wystąpić powikłania: przedwczesne odprowadzanie wody z powodu braku rozróżnienia między wodą przednią i tylną, a ciśnienie wewnątrzmaciczne koncentruje się na dolnym biegunie błon.

Wczesne pęknięcie wody pociąga za sobą inne poważne powikłania, które są zaniedbane; położenie poprzeczne płód Zaawansowana pozycja poprzeczna płodu to pozycja poprzeczna, gdy odeszły wody, gdy płód w macicy jest całkowicie nieruchomy. Zaniedbana pozycja poprzeczna jest niebezpieczna dla płodu i matki, ponieważ w tej sytuacji płód często umiera lub znajduje się w stanie niedotlenienia, a przy dalszym porodzie może dojść do pęknięcia macicy.

Kobieta w ciąży, której płód znajduje się w pozycji poprzecznej lub ukośnej na 3-5 tygodni przed porodem, powinna być hospitalizowana na oddziale patologii kobiet w ciąży.

Wraz z nadejściem porodu kobiety rodzące z poprzeczną pozycją płodu powinny zostać poddane cesarskiemu cięciu. Operację można również wykonać rutynowo w 39-40 tygodniu ciąży.

Operacja przewrócenia płodu na nogę jest dla płodu bardzo traumatyczna i w ułożeniu poprzecznym stosowana jest jedynie w przypadku braku warunków do cięcia cesarskiego (brak sali operacyjnej, narzędzi, odpowiedniego personelu), gdy śmierć wewnątrzmaciczna płód

Operacja korekcji poprzecznego położenia płodu technikami zewnętrznymi ( zakręt zewnętrzny na głowę) był wcześniej szeroko stosowany w 35-36 tygodniu ciąży, ale obecnie jest rzadko stosowany. Skuteczność takiej operacji jest niska. Owoc najczęściej ponownie zajmuje pozycję poprzeczną! stanowisko, ponieważ przyczyna tej patologii nie jest eliminowana przez obrót. W niektórych przypadkach operacja rotacji prowadzi do poważnych powikłań (odklejenie łożyska, pęknięcie macicy, zamartwica płodu), co jest również powodem odmowy.

© Prawa autorskie: strona
Kopiowanie materiałów bez zgody jest zabronione.

Zewnętrzne badanie położnicze (cztery manewry Leopolda) pozwala podejrzewać prezentację zamka.

Podczas zewnętrznego badania położniczego przy dobrze rozwiniętych mięśniach brzucha zwiększony ton macica, naruszenie metabolizm tłuszczów, bliźnięta, bezmózgowie, rozpoznanie prezentacji zamka jest trudne. Podczas badania pochwy przez przedni sklepienie wyczuwalna jest obszerna, miękka konsystencja prezentowanej części płodu, która jest gęstsza i okrągła w porównaniu z główką.

Podczas badania USG na podstawie kąta pomiędzy kręgosłupem a tyłem głowy wyróżnia się cztery warianty ułożenia głowy płodu: jeżeli kąt jest większy niż 110°, głowa jest zgięta; od 100 do 110° - słabe wyprostowanie (I stopień, „pozycja wojskowa”); od 90 do 100° - umiarkowane wyprostowanie (I stopień); poniżej 90° - nadmierne wyprostowanie (III stopień, „patrzy w gwiazdy”).

Rozdział 12. Ciąża i poród z prezentacją miednicową płodu

Częstość prezentacji zamka wynosi 3-5% wszystkich urodzeń. Dotyczą ciąży i porodu z prezentacją zamka patologiczny, ponieważ przy tego rodzaju prezentacji częściej niż w przypadku prezentacji głowowej obserwuje się powikłania zarówno u matki (pęknięcia szyjki macicy, pochwy, krocza, uszkodzenie stawów biodrowo-krzyżowych i łonowych, krwotoki poporodowe i poporodowe choroby zakaźne), jak i u płodu (Urazy OUN, asfiksja, krwotoki do mięśni szyi, złamania kończyn, zwichnięcia stawów, uszkodzenia splotu ramiennego, dysplazja lub wrodzone zwichnięcia stawów biodrowych).

W dłuższej perspektywie u dzieci urodzonych w pozycji zamkowej może wystąpić niedowład kończyn, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, encefalopatia i wodogłowie.

Śmiertelność okołoporodowa w przypadku położenia zamkowego jest 2-3 razy większa niż w przypadku położenia główkowego.

Niekorzystne wyniki okołoporodowe wynikają z faktu, że jako pierwsza rodzi się mniejsza część płodu, czyli koniec miednicy, a następnie większa głowa, co może powodować trudności podczas porodu.

Klasyfikacja. Wyróżnia się następujące warianty prezentacji zamka: czysty pośladkowy, pośladkowo-stopowy i stopowy (ryc. 12.1).

Ryż. 12.1. Warianty prezentacji zamka A - prezentacja czystego zamka; B - prezentacja zamka mieszana; B - prezentacja całej nogi; G - niekompletna prezentacja nogi

Czysty pośladek prezentacja jest również nazywana niekompletną, ale mieszaną stopa pośladkowa- pełny.

W prezentacji czysto zamkowej tylko pośladki są prezentowane w płaszczyźnie wejścia do miednicy małej: nogi są zgięte w biodrach i wyprostowane w stawach kolanowych, w wyniku czego są rozciągnięte wzdłuż ciała. Stopy znajdują się w okolicy twarzy.

W mieszanych przedstawieniach miedniczo-odnóżowych stopy nóg widoczne są przy wejściu do miednicy małej wraz z pośladkami. Nogi są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych oraz wyprostowane w stawach skokowych – płód wydaje się kucać.

Stopa prezentacje powstają dopiero podczas porodu po pęknięciu płynu owodniowego. W prezentacji pełnej nóg obie nogi prezentowane są przy wejściu do miednicy, wyprostowane w stawach biodrowych i kolanowych. Niekompletna prezentacja nogi oznacza prezentację jednej nogi wyprostowanej w stawach biodrowych i kolanowych. Druga noga, zgięta w stawie biodrowym i wyprostowana w kolanie, leży wzdłuż ciała płodu. Przy prezentacji kolan nogi zgięte w stawach kolanowych są prezentowane przed wejściem do miednicy małej.

Wśród wariantów prezentacji zamkowej najczęstsze (64%) są prezentacje zamkowe, a niezwykle rzadkie są prezentacje zamkowe (0,3%).

Przyczyny prezentacji zamka można podzielić na matczyne, płodowe i łożyskowe. Przyczyny te mogą uniemożliwiać wprowadzenie główki przy wejściu do miednicy, ograniczać lub zwiększać ruchliwość płodu w macicy.

DO czynniki matczyne, przyczyniające się do prezentacji zamka obejmują anomalie w rozwoju macicy (dwurożne, w kształcie siodła itp.); mięśniaki, szczególnie te zlokalizowane w dolnym odcinku macicy; deformacje i nowotwory kości miednicy; wąska miednica; zmniejszenie napięcia macicy u wieloródek lub jego zwiększenie w przypadku zagrożenia przerwaniem ciąży; funkcjonalna gorsza jakość mięśni macicy.

Czynniki owocowe obejmują porody mnogie, ograniczenie wzrostu płodu, wcześniactwo, wady wrodzone płodu (bezmózgowie, wodogłowie), nieprawidłowe ustawienie płodu, małowodzie, wielowodzie, niedojrzałość aparatu przedsionkowego płodu. W przypadku zamka struktury mózgu, w szczególności rdzeń przedłużony, są mniej dojrzałe niż mózg, nawet w przypadku ciąży donoszonej.

DO czynniki łożyskowe obejmują łożysko przodujące i jego położenie w dnie lub w kącikach macicy.

We wczesnych stadiach ciąży (24-26 tydzień), ze względu na niedojrzałość aparatu przedsionkowego płodu, często występują objawy zamkowe (33%). Następnie w miarę postępu ciąży, czasem nawet w ostatnie dni, prezentacja zamka staje się głowowa. Prezentacja płodu z reguły kształtuje się ostatecznie w 35-37 tygodniu ciąży.

DIAGNOZA prezentacji zamkowej

Rozpoznanie stawia się na podstawie danych z zewnętrznych badań położniczych, przezpochwowych i USG.

Zewnętrzne badanie położnicze (cztery manewry Leopolda) pozwala podejrzewać wadę miednicy.

Podczas pierwszego przyjęcia w dnie macicy określa się okrągłą, gęstą, głosującą głowę, często przesuniętą od linii środkowej brzucha w prawo lub w lewo. Dno macicy przy prezentacji zamkowej jest wyższe niż przy prezentacji główkowej na tym samym etapie ciąży. Wynika to z faktu, że koniec miednicy płodu, w przeciwieństwie do głowy, do końca ciąży i początku porodu zwykle znajduje się nad wejściem do miednicy małej.

Podczas drugiej wizyty zewnętrzne badanie położnicze pleców płodu pozwala określić jego położenie i wygląd.

Podczas trzeciego przyjęcia nad wejściem lub przy wejściu do miednicy wyczuwalna jest duża, nieregularnie ukształtowana część o miękkiej konsystencji, niezdolna do głosowania.

Czwarta technika pozwala wyjaśnić charakter prezentowanej części i jej związek z wejściem do miednicy. Koniec miednicy płodu zwykle znajduje się wysoko nad wejściem do miednicy małej.

Bicie serca płodu podczas prezentacji zamkowej najlepiej słychać nad pępkiem, czasem na jego poziomie, po prawej lub lewej stronie (w zależności od ułożenia).

Podczas zewnętrznego badania położniczego, przy dobrze rozwiniętych mięśniach brzucha, wzmożonym napięciu macicy, zaburzonym metabolizmie tłuszczów, bliźniętach i bezmózgowiu, rozpoznanie prezentacji zamka jest trudne.

Podczas badania pochwy przez przedni sklepienie wyczuwalna jest obszerna, miękka konsystencja prezentowanej części płodu, która jest gęstsza i okrągła w porównaniu z główką.

Prezentację zamka łatwo rozpoznać za pomocą badania USG, które pozwala określić nie tylko prezentację zamka, ale także jego odmianę, masę płodu, położenie głowy (zgięta, wyprostowana), ilość wody itp.

W przypadku ultradźwięków, na podstawie wielkości kąta między kręgosłupem a tyłem głowy, wyróżnia się cztery opcje położenia głowy płodu: jeśli kąt jest większy niż 110° -

głowa jest pochylona; od 100 do 110° - słabe wyprostowanie (I stopień, „pozycja wojskowa”); od 90 do 100° - umiarkowane wyprostowanie (I stopień); mniej niż 90° - nadmierne wyprostowanie (III stopień, „patrzy w gwiazdy”) (ryc. 12.2).

Ryż. 12.2. Warianty ułożenia głowy płodu podczas prezentacji pośladkowej A – głowa zgięta; B -I stopień wyprostu (pozycja wojskowa); B - II stopień rozciągnięcia; G - III stopień rozciągnięcia („patrzy w gwiazdy”)

Podczas zewnętrznego badania położniczego można podejrzewać wyprost głowy płodu na podstawie rozbieżności pomiędzy wielkością głowy płodu określoną w dnie macicy a jej spodziewaną masą oraz wyraźną bruzdą szyjno-potyliczną. Nadmierne rozciągnięcie jest niezwykle rzadkie.

MECHANIZM PORODU PODCZAS prezentacji płodu w miednicy

Rozwój płodu wzdłuż kanału rodnego rozpoczyna się pod koniec pierwszego etapu porodu, po pęknięciu płynu owodniowego. Na początku porodu pośladki z reguły znajdują się poprzecznie ( lineaintertrochanterica) powyżej jednego z ukośnych lub poprzecznych wymiarów płaszczyzn wejścia do miednicy.

W prezentacji zamkowej wyróżnia się sześć momentów mechanizmu porodu (ryc. 12.3).

Ryc. 12.3. Mechanizm porodu w prezentacji zamka.A - zwrot wewnętrzny pośladki (pierwsza chwila); B – zgięcie boczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa (drugi moment; C – rotacja wewnętrzna barków i rotacja zewnętrzna tułowia (moment trzeci); D – zgięcie i urodzenie głowy (moment szósty)

Pierwszym punktem jest rotacja wewnętrzna pośladków. Rozpoczyna się w momencie przejścia pośladków z szerokiej do wąskiej części jamy miednicy. Obrót wykonuje się w taki sposób, aby na wyjściu miednicy poprzeczny rozmiar pośladków był zgodny z bezpośrednim rozmiarem miednicy.

Najpierw opada pośladek płodu, skierowany do przodu. Pasuje pod łukiem łonowym, pomiędzy dolną krawędzią spojenia łonowego miednicy matki a kością biodrową płodu tworzy się punkt mocowania, skierowany do przodu.

Drugim punktem jest boczne zgięcie kręgosłupa lędźwiowego płodu. Dalszy ruch do przodu prowadzi do bocznego zgięcia kręgosłupa płodu. W tym przypadku pośladek skierowany do tyłu przetacza się po kroczu, a za nim, spod stawu łonowego, ostatecznie rodzi się pośladek skierowany do przodu. W tym czasie ramiona wchodzą swoim poprzecznym rozmiarem w ten sam ukośny rozmiar wejścia do miednicy, przez które przeszły pośladki, tak że tył płodu obraca się do przodu.

Trzeci punkt to rotacja wewnętrzna barków i rotacja zewnętrzna ciała(patrz rys. 12.3) . Obrót kończy się poprzez umieszczenie wieszaków w bezpośrednim rozmiarze wyjścia. Tył płodu obraca się w stronę uda matki zgodnie z pozycją (w pierwszej pozycji - w lewe udo, w drugiej pozycji - w prawo). Ramię płodu, skierowane do przodu (granica górnej i środkowej jednej trzeciej kości ramiennej), mieści się pod łukiem łonowym, tworząc punkt fiksacji. Ramię skierowane do tyłu znajduje się przed kością ogonową, nad kroczem. W rezultacie powstaje punkt fiksacji boczne zgięcie kręgosłupa szyjno-piersiowego(czwarta chwila) rodzi się obręcz barkowa i ramiona (patrz ryc. 12.3).

Piąty punkt-rotacja wewnętrzna głowy (zwykle z potylicą przednią). Po urodzeniu obręczy barkowej głowa wchodzi w skośny wymiar płaszczyzny wejścia do miednicy małej o skośnym wymiarze przeciwnym do tego, w którym przechodziły ramiona. Przechodząc od szerokiej do wąskiej części miednicy, głowa wykonuje obrót wewnętrzny, w wyniku czego szew strzałkowy (strzałkowy) pojawia się w bezpośrednim rozmiarze wyjścia, a dół podpotyliczny znajduje się pod stawem łonowym, gdzie tworzy się punkt fiksacji.

Po utworzeniu punktu fiksacji, zgięcie głowy(szósta chwila). Konsekwencją zgięcia są narodziny głowy (patrz ryc. 12.3). Podbródek, usta, nos, korona i tył głowy rodzą się kolejno nad kroczem. Częściej głowa wybucha w małym, skośnym rozmiarze. Ze względu na szybki poród konfiguracja głowy nie występuje i ma ona zaokrąglony kształt.

Cechy porodu z prezentacją nóg. Przy pełnej prezentacji nasady nogi jako pierwsze wychodzą z rozcięcia narządów płciowych; przy niepełnej prezentacji, z reguły noga skierowana jest w stronę spojenia (ryc. 12.4). Kiedy nogi lub jedna noga rodzą się do dołu podkolanowego, pośladki wchodzą do wejścia do miednicy w jednym z ukośnych rozmiarów, a w przyszłości mechanizm porodu nie różni się od prezentacji zamka.

Ryż. 12.4. Narodziny nogi z niepełną prezentacją zamka

Zwykle nogi wychodzą ze szczeliny narządów płciowych, gdy szyjka macicy jest w pełni rozwarta. Jednak do wypadania nóżki może dojść także wtedy, gdy szyjka macicy nie jest w pełni rozwarta, co jest niekorzystne dla płodu.

W przypadku prezentacji zamkowej guz urodzeniowy zlokalizowany jest na jednym z pośladków: w pierwszej pozycji - po lewej stronie, w drugiej - po prawej stronie. Obrzęk tkanek może rozprzestrzeniać się na zewnętrzne narządy płciowe – mosznę lub wargi sromowe. Przy prezentacji stóp guz urodzeniowy znajduje się na nogach, w wyniku czego stają się niebiesko-fioletowe.

Odchylenia od normalnego mechanizmu porodu. Poruszając się wzdłuż kanału rodnego, płód może wraz z formacją odwrócić się tyłem widok z tyłu(ryc. 12.5). Kiedy w chwili urodzenia głowa jest zgięta, obszar nasady nosa opiera się o spojenie, a tył głowy wysuwa się ponad krocze. Przesunięcie głowy w projekcji od tyłu ulega spowolnieniu.

Ryż. 12,5. Narodziny kolejnej głowy w widoku od tyłu

W widoku tylnym może wystąpić poważne powikłanie - nadmierne wyprostowanie (pochylenie) głowy (ryc. 12.6). W tym przypadku podbródek pozostaje powyżej spojenia. Bez zapewnienia świadczeń narodziny głowy są niemożliwe.

Odrzucanie uchwytów. W miarę rozwoju płodu ramiona mogą utracić swoje typowe położenie, oddalić się od piersi i pozostać w macicy (ryc. 12.7). Uchwyty mogą być umieszczone przed twarzą, po bokach głowy lub odchylone do tyłu za tył głowy (I, II i III stopień pochylenia). Do odrzutu ramion dochodzi najczęściej na skutek nieprawidłowego udzielenia pomocy i przedwczesnych prób usunięcia płodu.

Jeśli mechanizm porodu zostanie zakłócony, narodziny płodu są niemożliwe bez opieki położniczej. Płód często może umrzeć z powodu uduszenia.

Zainteresowanie położników problematyką ułożenia płodu w okolicy miednicy jest z każdym dniem coraz większe, co jest zrozumiałe. Jeszcze nie tak dawno poród zamkowy był klasyfikowany jako fizjologiczny, dziś jednak opinia lekarzy diametralnie się zmieniła i prezentację zamka uważa się za patologię. Po pierwsze, wynika to z wysokiego ryzyka powikłań okołoporodowych i śmierci dzieci z prezentacją miednicową, a po drugie, z wysokiego odsetka (do 6) przypadków ciężkich wrodzone anomalie rozwój. Ponadto pośladkowa prezentacja płodu nie wyklucza konsekwencji dla kobiety.

Prezentacja Breecha: jak rozumieć ten termin

Nie wszystkie przyszłe matki rozumieją, co oznacza prezentacja płodu w miednicy. Ogólnie rzecz biorąc, jest to proste. Dziecko w macicy powinno być ułożone podłużnie (czyli wzdłuż osi macicy), a jego największa część, czyli główka, powinna znajdować się przy wejściu.

Kiedy mówi się o prezentacji Breecha nienarodzone dziecko leży w macicy prawidłowo, to znaczy wzdłużnie, ale koniec miednicy (pośladki) lub nogi znajdują się przy wejściu. Prezentacja zamka nie jest tak rzadka, występuje u 3–5% urodzeń.

Klasyfikacja

Według klasyfikacji krajowej istnieją następujące typy prezentacje zamka:

• Pośladkowy lub zginacz
  • czysto pośladkowy - gdy pośladki przylegają do wejścia, a nogi są zgięte w stawach biodrowych, ale wyciągnięte wzdłuż ciała płodu i dociskają ramiona do klatki piersiowej, a głowa jest również dociskana do klatki piersiowej;
  • pośladkowy mieszany – gdy pośladki i stopa (jedna lub obie) przylegają do wejścia;
• Noga lub prostownik
  • niekompletna noga - gdy do wejścia przylega tylko jedna noga (i nic więcej);
  • pełna noga – odpowiednio obie nogi przylegają do siebie;
  • kolano - płód wydaje się klęczeć, zdarza się to dość rzadko, a podczas porodu zmienia się w pozycję nogi.

Najczęściej obserwuje się prezentację czystą zamka (do 68% wszystkich prezentacji zamka), prezentację mieszaną u 25% i prezentację stopy u 13%. Podczas porodu możliwe jest przejście z jednego rodzaju prezentacji zamka na inny. Kompletną nogę rozpoznaje się u 5–10%, a niekompletną nogę stwierdza się u 25–35% urodzeń.

Przyszłe matki nie powinny od razu się denerwować, ponieważ dziecko źle leży. Wiele płodów, które pod koniec ciąży znajdują się na końcu miednicy, przewraca się i jest prezentowanych na głowie.

Taką spontaniczną rotację obserwuje się częściej przy prezentacji pośladków, a u kobiet wieloródek zdarza się to 2 razy częściej niż u kobiet pierworodnych. I dobrze, że jeśli dziecko samo się przewróci, jego odwrotne „salto” jest mało prawdopodobne.

Etiologia

W przypadku zamkowej prezentacji płodu przyczyny nie są w pełni zrozumiałe. Ale wszystkie czynniki predysponujące dzielą się na trzy grupy, w zależności od tego, skąd lub z czego pochodzą.

Czynniki matczyne

Do tej grupy zaliczają się czynniki zależne od stanu organizmu matki:

• Wady rozwojowe macicy- z powodu nieprawidłowego rozwoju macicy płód przyjmuje patologiczną pozycję lub prezentację. Może to być macica siodłowa lub dwurożna, przegroda w jamie macicy, macica hipoplastyczna i inne
• Formacje nowotworowe w macicy— różne nowotwory (zwykle węzły mięśniakowe) często uniemożliwiają prawidłowy obrót płodu i przyjęcie niezbędnej prezentacji głowy. Nie można wykluczyć polipów macicy (włóknistych) i adenomiozy
• Zwiększone lub obniżone napięcie macicy
• Blizny na macicy
• Nadmierne rozciągnięcie macicy- V w tym przypadku może być dotknięte wielowodziem lub dużą liczbą porodów w przeszłości
• Zwężenie miednicy – ​​znacznie zwężona miednica (3-4 stopień) lub miednica zakrzywiona i o nieregularnym kształcie również utrudnia fizjologiczne położenie dziecka w macicy
• Guzy miednicy
• Złożony wywiad ginekologiczny i/lub położniczy- liczne aborcje i łyżeczkowanie, poród z powikłaniami, zapalenie macicy i szyjki macicy oraz inne patologie.

Czynniki owocowe

Czynniki etiologiczne związane z płodem obejmują:

• Niska masa płodu lub wcześniactwo- w 20% przypadków prowadzi do prezentacji zamkowej na skutek nadmiernej ruchomości płodu
• Ciąża mnoga – ciąża z więcej niż jednym płodem jest często (13%) powikłana nieprawidłową pozycją i prezentacją jednego lub obojga dzieci
• Wrodzone wady rozwojowe- do tej podgrupy zalicza się wady ośrodkowego układu nerwowego (opuchnięcie mózgu, bezmózgowie, nowotwory i przepukliny mózgu), wady układu moczowego (zespół Pottera), anomalie układu sercowo-naczyniowego i mięśniowo-szkieletowego (zwichnięcie stawu biodrowego, dystrofia miotoniczna) . Także odegraj jakąś rolę patologie chromosomowe oraz liczne wewnątrzmaciczne wady rozwojowe.

Czynniki łożyskowe

Lokalizacja płodu w macicy zależy również od rozwoju narządów układu łożyskowego:

• Łożysko przodujące- zapobiega położeniu większej części płodu (głowy) przy wejściu do miednicy
• Krótka pępowina- ogranicza ruchliwość płodu
• Nadmiar lub brak płynu owodniowego- sprzyja zwiększonej aktywności dziecka lub ogranicza jego mobilność
• Niewydolność płodowo-łożyskowa- prowadzi do zatrzymanie wewnątrzmaciczne rozwój płodu i jego hipotrofia, co zwiększa jego aktywność motoryczną
• Splątanie pępowiny- uniemożliwia prawidłowy rozwój płodu w macicy.

Studium przypadku

Późnym wieczorem oddział położniczy Przyszła kobieta ze skurczami. W badaniu pochwy stwierdzono ujście gardła macicy do 5 cm, w którym wyraźnie wyczuwalne były nóżki płodu. Po diagnozie: Ciąża 38 tygodni. Pierwszy okres 5 porodów o czasie. Prezentacja nóg. Podjęto decyzję o natychmiastowym zakończeniu porodu przez cesarskie cięcie. Trzeba powiedzieć, że kobieta nie była młoda, miała około 40 lat, rodziła już 5 razy (w domu na matkę czekało 4 dzieci) i nie była zarejestrowana. Nigdy nawet nie miałam USG. Po przecięciu macicy i usunięciu płodu okazało się, że nie ma mózgu (bezmózgowie). Dziecko natychmiast zmarło. Operację zakończono zszyciem macicy i bandażowaniem jajowody czyli sterylizacja.

Pragnę zauważyć, że taka nieostrożność mojej matki mogła się źle skończyć. Poród naturalny jest o wiele bezpieczniejszy (w wielu przypadkach) dla kobiety niż poród naturalny poród operacyjny. W tym przypadku okres pooperacyjny przebiegło bez powikłań, a „niepotrzebne” cesarskie cięcie uzasadniono sterylizacją. A co jeśli poród był pierwszy? A co jeśli coś się stanie po lub w trakcie operacji? Dlatego podaję ten przykład przyszłym matkom jako naukę. Nigdy nie należy lekceważyć własnego zdrowia (nie odwiedzać lekarza, nie badać się, nie zgłaszać się na USG).

Przebieg ciąży

Ostateczne rozpoznanie prezentacji miednicy stawia się w 36. tygodniu ciąży, kiedy płód jest stabilnie osadzony w macicy, chociaż nie wyklucza się samoistnej rotacji. W przypadku ciąży z położeniem miednicowym ryzyko powikłań jest znacznie większe niż w przypadku położenia głowowego. Główne komplikacje to:

• zagrożenie poronieniem lub przedwczesnym porodem;
• gestoza;
• niewydolność łożyska.

Wszystkie te powikłania prowadzą do niedoboru tlenu u płodu, a co za tym idzie do opóźnienia jego rozwoju (hipotrofia i niska masa ciała), nieprawidłowej ilości płynu owodniowego (małe lub wielowodzie) oraz splątania pępowiny. Ponadto prezentacji zamka często towarzyszy łożysko przodujące, niestabilna pozycja płodu i prenatalne pęknięcie wody.

Taka prezentacja wpływa również na rozwój płodu i funkcje układu płodowo-łożyskowego:

• Dojrzewanie rdzenia przedłużonego

Po 33–36 tygodniach dojrzewanie rdzenia przedłużonego zaczyna zwalniać, co objawia się obrzękiem okołokomórkowym i okołonaczyniowym mózgu, co prowadzi do „obrzęku” i upośledzenia krążenia krwi w mózgu, a w konsekwencji do zaburzenia jego funkcji.

• Nadnercza

Funkcja nadnerczy, a także układu podwzgórzowo-przysadkowego jest wyczerpana, co znacznie zmniejsza reakcje adaptacyjne i ochronne płodu podczas porodu i po nim.

• Gonady płciowe (jądra i jajniki)

Obserwuje się zaburzenia krążenia krwi i obrzęk tkanek, dojrzałe komórki gonad płciowych częściowo obumierają, co następnie wpływa funkcja rozrodcza(hipogonadyzm, oligo- i azoospermia) i prowadzi do niepłodności.

• Wrodzone wady rozwojowe

W przypadku prezentacji z końcem miednicy wady wrodzone występują 3 razy częściej w porównaniu z prezentacją głowy. Przede wszystkim wady ośrodkowego układu nerwowego i serca, a także anomalie przewód pokarmowy i układ mięśniowo-szkieletowy.

• Zaburzenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi

Prowadzi do niedotlenienia płodu, zwiększenia częstości akcji serca i zmniejszenia aktywności motorycznej.

Zarządzanie ciążą

Rozważając wysokie ryzyko powikłania u kobiet w ciąży z prezentacją zamka, w celach profilaktycznych przepisuje się środki mające na celu poprawę maciczno-łożyskowego przepływu krwi, zapobieganie ryzyku poronienia i niedotlenienia płodu. Prezentację końca miednicy w 21. tygodniu uważa się za fizjologiczną, a ułożenie płodu głową w dół następuje w 22.–24. tygodniu ciąży. Kobietom w ciąży zaleca się zbilansowaną dietę (w celu zapobiegania hipo- lub przerostowi płodu) oraz łagodną dietę ( dobry sen, odpoczynek).

Specjalna gimnastyka

Zaleca się rozpoczęcie ćwiczeń mających na celu prezentację miednicy płodu w 28. tygodniu ciąży. Ale wykonywanie specjalnej gimnastyki ma wiele przeciwwskazań:

• blizna na macicy;
• krwawienie;
• groźba przerwania;
• gestoza;
• ciężka patologia pozagenitalna.

Stosuje się metody według Dikana, według Griszczenki i Shuleshovej, a także według Fomichevy czy Bryukhiny. Najbardziej prosta gimnastyka– to ćwiczenia według Dikana. Kobieta w ciąży kładzie się najpierw na jedną lub drugą stronę, przewracając się co 10 minut. Podczas jednej sesji musisz wykonać 3-4 obroty i wykonywać samą gimnastykę trzy razy dziennie. Po ułożeniu płodu w pozycji główkowej brzuch zabezpiecza się bandażem.

Rotacja zewnętrzna płodu

Jeśli ćwiczenia gimnastyczne po 36 tygodniach nie przyniosą efektu, zaleca się rotację zewnętrzną płodu. Manipulacji nie wykonuje się w następujących sytuacjach:

• istniejąca blizna na macicy;
• planowane cięcie cesarskie (dostępne inne wskazania);
• wady macicy;
• odchylenia w CTG;
• przedwczesne uwolnienie wody;
• wady płodu;
• niewielka ilość wody;
• odmowa kobiety w ciąży;
• ciąża z więcej niż jednym płodem;
• łożysko przodujące;
• głód tlenu u płodu;
• niestabilna pozycja płodu.

Inwersję płodu podczas prezentacji zamka należy monitorować za pomocą USG i KTG, a sam zabieg przeprowadza się „pod osłoną” tokolityków (ginipral, partusisten), a po manipulacji wykonuje się; test bezstresowy i powtórz USG.

Powikłania zabiegu obejmują:

• niedotlenienie płodu;
• oderwanie łożyska;
• pęknięcie macicy;
• uszkodzenie splotu ramiennego płodu.

Hospitalizacja kobiety w ciąży

Kobieta trafia do szpitala z prezentacją płodu w okolicy miednicy w 38–39 tygodniu. W szpitalu przeprowadza się dodatkowe badanie kobiety w ciąży:

• wyjaśnienie historii położniczej;
• wyjaśnienie patologii pozagenitalnej;
• badanie ultrasonograficzne (określenie obrazu, wielkości płodu i stopnia wyprostu głowy);
• Rentgen miednicy;
• amnioskopia;
• ocenić gotowość organizmu kobiety ciężarnej do porodu i stan płodu.

Następnie decydują o sposobie dostawy. Cesarskie cięcie płodu z miednicy jest rutynowo przepisywane w następujących wskazaniach:

• masa płodu jest mniejsza niż 2 i większa niż 3,5 kg;
• zwężona miednica, niezależnie od stopnia zwężenia;
• skrzywienie miednicy;
• nadmierne wyprostowanie głowy;
• opóźniony rozwój płodu;
• historia śmierci płodu lub urazu porodowego;
• po zapadalności;
• łożysko przodujące;
• prezentacja pośladkowa pierwszego dziecka z porodem mnogim;
• blizna na macicy;
• prezentacja stóp;
• „stare” primigravida (ponad 30);
• ciąża po zapłodnieniu in vitro;
• patologia pozagenitalna wymagająca wykluczenia drugiego etapu porodu.

Diagnostyka

Rozpoznanie prezentacji zamka nie jest trudne. W tym celu wykorzystuje się kontrolę zewnętrzną i wewnętrzną dodatkowe metody badania.

Kontrola zewnętrzna

W tym celu wykorzystuje się techniki Leopolda (ustalanie pozycji i prezentacji dziecka) oraz pomiar brzucha:

• Wysokość dna

Dno macicy przy tego rodzaju prezentacji jest wysokie, to znaczy przekracza normę fizjologiczną. Wynika to z faktu, że koniec miednicy nie jest dociskany do wejścia do miednicy przed rozpoczęciem porodu.

• Techniki Leopolda

Podczas dotykania brzucha wyraźnie widać, że gęsta i zaokrąglona część (głowa) znajduje się w dnie macicy, a pośladki (duże, miękkie, o nieregularnym kształcie i nie zwijające się, czyli część nieruchoma) są znajduje się przy wejściu do miednicy.

• Bicie serca płodu

Przy prezentacji głowy bicie serca można wyraźnie usłyszeć po prawej lub lewej stronie, ale poniżej pępka. Kiedy widoczny jest koniec miednicy, bicie serca słychać w okolicach pępka lub powyżej.

Badanie pochwy

Ta metoda jest najbardziej pouczająca, gdy jest przeprowadzana podczas porodu:

• w przypadku prezentacji pośladków bada się część miękką i szczelinę między pośladkami, a także kość krzyżową i narządy płciowe;
• jeśli prezentacja jest czysto pośladkowa, łatwo można określić fałd pachwinowy;
• w przypadku mieszanych ubierać w spodenki stopa jest wyczuwalna obok pośladków;
• stopą określa się nogi płodu, a w przypadku wypadniętej nogi główną różnicą od opadłego uchwytu jest znak, że można „przywitać się” z uchwytem.

Dodatkowe metody

• USG płodu

Określa się wygląd płodu, jego masę ciała, obecność lub brak wad wrodzonych i splątania pępowiny oraz stopień wyprostu głowy.

• KTG i EKG płodu

Pozwala ocenić stan dziecka, niedotlenienie, splątanie lub ucisk pętli pępowiny.

Przebieg pracy

Poród z prezentacją płodu w okolicy miednicy zwykle wiąże się z powikłaniami. Śmiertelność okołoporodowa podobne porody wzrasta znacząco w porównaniu z porodem w ujęciu głowowym (cztery do pięciu razy).

Powikłania podczas porodu:

Przedwczesne pęknięcie wody

Ponieważ koniec miednicy w porównaniu z głową nie wypełnia całkowicie jamy miednicy, co prowadzi do niedostatecznego rozluźnienia szyjki macicy, co skutkuje przedostawaniem się wody, a często i wypadaniem pępowiny. Pępowina jest ściskana przez koniec miednicy i ścianę szyjki macicy lub pochwy, co zakłóca przepływ krwi przez łożysko i płód i prowadzi do niedotlenienia płodu. Jeśli ucisk będzie trwał przez dłuższy czas, mózg dziecka może zostać uszkodzony lub umrzeć.

Słabość sił ogólnych

Osłabienie skurczów następuje w wyniku przedwczesnego uwolnienia wody, a także niewystarczającego dociśnięcia końca miednicy do wejścia do miednicy, co nie stymuluje otwarcia szyjki macicy. Z kolei słabość skurczów prowadzi do przedłużającego się porodu i przyczyn niedobór tlenu u płodu.

Powikłania w okresie wydalenia:

Trudne narodziny głowy

Powikłanie to często prowadzi do uduszenia lub śmierci płodu. O trudnościach w urodzeniu głowy decydują trzy czynniki. Po pierwsze, koniec miednicy dziecka jest znacznie mniejszy niż głowa, więc poród pośladków następuje szybko i bez trudności, ale głowa „utknęła”. W przypadku porodu przedwczesnego może urodzić się koniec miednicy z niecałkowitym rozwarciem szyjki macicy, a późniejszy skurcz szyjki macicy pogarsza sytuację podczas porodu główki. Po drugie, trudności w porodzie głowy mogą być spowodowane jej nadmiernym wyprostem. I po trzecie, trudny poród głowy może wiązać się z odrzucaniem ramion płodu. Obserwuje się to częściej podczas porodów przedwczesnych, kiedy ciało rodzi się zbyt szybko, a ramiona „nie mają czasu”.

Uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego

Narodziny płodu w pozycji zamkowej są obarczone komplikacjami nie tylko dla niego, ale także dla matki. Wszelkie trudności związane z porodem ciałka i usunięciem główki często prowadzą do pęknięcia szyjki macicy, ścian pochwy czy krocza.

Zarządzanie porodem

Postępowanie podczas porodu w przypadku prezentacji zamka znacząca różnica w porównaniu z porodem w położeniu główkowym.

Zarządzanie okresem skurczów

• Odpoczynek w łóżku

Jeśli o godz normalne porody W pierwszym okresie rodzącej zdecydowanie zaleca się aktywne zachowanie (chodzenie), natomiast w przypadku prezentacji zamkowej kobieta powinna się położyć, a nogę łóżka lepiej podnieść. Taka taktyka zapobiega przedwczesnym lub wczesny wyjazd woda Zaleca się leżenie na boku, w stronę pleców dziecka, co pobudza skurcze macicy i zapobiega osłabieniu skurczów.

• Po odejściu wody

Gdy tylko wody odejdą, należy wykonać badanie pochwy, aby wykluczyć wypadanie nóg lub pętlę pępowiny. Jeśli prezentacja jest czysto zamkowa, możesz spróbować wsunąć upuszczone pętle. Metody tej nie stosuje się do prezentacji nóg. Jeżeli pętla się nie zakłada lub obecne są nogi, wykonuje się cesarskie cięcie w trybie nagłym.

• Monitorowanie

Pierwszy etap porodu należy przeprowadzić pod kontrolą KTG, w skrajnych przypadkach osłuchiwanie płodu co pół godziny (w przypadku porodu w położeniu główkowym co godzinę). Należy również monitorować aktywność skurczową macicy i prowadzić partogram (wykres otwarcia gardła macicy).

• Zapobieganie niedotlenieniu płodu

Terminowe zapewnienie leczniczego odpoczynku podczas snu (na początku pierwszego okresu) i wprowadzenie triady Nikołajewa co 3 godziny.

• Znieczulenie

• Leki przeciwskurczowe

Terminowe podawanie leków przeciwskurczowych (no-spa, papaweryna) rozpoczyna się od otwarcia szyjki macicy o 4 cm i powtarza się co 3 do 4 godzin, co zapobiega jej skurczowi.

Prowadzenie drugiej tercji

• Oksytocyna

Pod koniec okresu skurczów i na początku drugiego okresu podaje się dożylnie oksytocynę, co zapobiega osłabieniu skurczów i pchania oraz utrzymuje prawidłowe ułożenie dziecka. Wraz z początkiem parcia atropinę podaje się dożylnie na tle podawania oksytocyny, aby zapobiec skurczowi szyjki macicy.

• Monitorowanie

Kontynuowane jest monitorowanie tętna i skurczów serca płodu (CTG).

• Nacięcie krocza

Gdy tylko pośladki wyjdą ze szczeliny narządów płciowych (wykwit pośladków), przeprowadza się rozwarstwienie krocza - nacięcie krocza.

• Instrukcja obsługi

W zależności od sytuacji podczas erupcji pośladków lub porodu nóg zapewnia się jedną lub drugą pomoc ręczną (według Tsovyanova 1 lub 2, ekstrakcja płodu końcem miednicy, manewr Moriso-Levre-Lashepelle'a) .

Trzeci etap porodu przebiega jak podczas normalnego, fizjologicznego porodu.

Studium przypadku

Młoda kobieta pierworodna została przyjęta do szpitala położniczego z powodu skurczów. Nie byłam zarejestrowana w poradni położniczej (nasze kobiety nie lubią wizyt u lekarza). Matka była w około 32 tygodniu ciąży. Palpacja brzucha wykazała, że ​​jest w ciąży z bliźniakami (2 głowy i obie w dnie macicy) i 2 uderzeniami serca powyżej pępka. W badaniu pochwy stwierdzono otwór szyjny 8 cm, brak worka owodniowego, obecne odnóża, jedna natychmiast wypadła. Kobieta skarży się, że popycha. Na cesarskie cięcie jest już za późno. Natychmiast zaniosłam go na stół porodowy. Trzeba przyznać, że podczas pchania rodząca zachowywała się raczej niewłaściwie. Krzyczała, próbowała uciec od stołu i rękami sięgała do krocza, a ja próbowałam usunąć pierwsze dziecko. Narodziny nóg i tułowia przebiegły mniej więcej normalnie, ale głowa oczywiście „utknęła”. Po posadzeniu lewa ręka dziecko jako jeździec i wkładanie palca do ust, palców prawa ręka Złapałem widelcem szyję dziecka (manewr Morisota-Levre-Lashepelle'a), próbując usunąć główkę. Proces trwał około 3 – 5 minut, nie spodziewałam się już narodzin żywego dziecka. Ale urodził się żywy, choć w ciężkiej asfiksji. Drugie dziecko również „chodziło” na nogach. Ale wraz z narodzinami wszystko potoczyło się szybciej, bo „ścieżka została wybrukowana”, choć pojawiły się też trudności z usunięciem głowy. Okres sukcesji jest pozbawiony cech. Przy porodzie obecni byli neonatolog i anestezjolog, którzy natychmiast podjęli reanimację dzieci. Po wypisaniu ze szpitala położniczego kobietę przekazano na oddział dziecięcy w celu dalszej pielęgnacji dziecka. Podsumowując, chcę powiedzieć, że widziałem ją i dzieci około rok po urodzeniu i rozmawiałem z matką. Mówi się, że dzieci są normalne, dobrze się rozwijają i rosną.

Konsekwencje

Poród pośladkowy często powoduje powikłania w postaci urazów porodowych i ma konsekwencje dla dzieci:

• urazy wewnątrzczaszkowe;
• encefalopatia (w wyniku niedotlenienia i asfiksji);
• dysplazja i/lub zwichnięcie stawów biodrowych;
• dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego;
• urazy kręgosłupa.