Przyczyny rozpoczęcia porodu. Współczesne rozumienie przyczyn porodu

Poród ( część) - proces wydalenia płodu z macicy po osiągnięciu przez płód żywotności.

W Federacji Rosyjskiej od 2005 roku za poród uważa się urodzenie dziecka o masie ciała 1000 g i więcej w 28. tygodniu ciąży lub dłużej. Według zaleceń WHO za poród uważa się urodzenie się płodu rozpoczynającego się w 22. tygodniu ciąży (o masie ciała 500 g i więcej). W naszym kraju za aborcję uważa się przerwanie ciąży pomiędzy 22 a 28 tygodniem. Osobom urodzonym żywym w tym wieku ciążowym zapewnia się wszelkie niezbędne środki medyczne i resuscytacyjne. Jeżeli dziecko przeżyje okres okołoporodowy (168 godzin), wówczas wydawany jest medyczny akt urodzenia i rejestracja noworodka w urzędzie stanu cywilnego, a matka otrzymuje zaświadczenie o niezdolności do ciąży i porodu.

Oprócz porodu samoistnego istnieje poród indukowany i programowany. Poród indukowany obejmuje sztuczną indukcję porodu zgodnie ze wskazaniami matki lub płodu.

Poród programowany to sztuczne wywołanie porodu w dogodnym dla lekarza czasie.

POWODY PRACY

Przyczyny rozpoczęcia porodu nie zostały jeszcze ustalone. Poród jest złożonym procesem wieloogniwowym, który powstaje i kończy się w wyniku interakcji układu nerwowego, humoralnego i płodowo-łożyskowego, które wpływają na skurcz mięśni macicy. Skurcze mięśni macicy nie różnią się od skurczów mięśni gładkich innych narządów i są regulowane przez układ nerwowy i humoralny.

Pod koniec ciąży, w wyniku dojrzałości płodu i uwarunkowanych genetycznie procesów na tym tle, zarówno w organizmie matki, jak i w zespole płodowo-łożyskowym, powstają relacje mające na celu wzmocnienie mechanizmów aktywujących skurcz mięśni macicy.

Mechanizmy aktywujące obejmują przede wszystkim wzmocnienie bodźców nerwowych powstających w zwojach obwodowego układu nerwowego, których połączenie z ośrodkowym układem nerwowym odbywa się poprzez nerwy współczulne i przywspółczulne. Receptory adrenergiczne a i b zlokalizowane są w trzonie macicy, natomiast receptory m-cholinergiczne zlokalizowane są w okrągłych włóknach macicy i jej dolnym odcinku, gdzie jednocześnie zlokalizowane są receptory serotoninowe i histaminowe. Pobudliwość obwodowych części układu nerwowego, a następnie struktur podkorowych (jądra w kształcie ciała migdałowatego podwzgórza limbicznego, przysadki mózgowej, szyszynki) wzrasta na tle hamowania w korze mózgowej (w płatach skroniowych półkul mózgowych ). Takie relacje przyczyniają się do automatycznego odruchowego skurczu macicy.

Druga wersja mechanizmów aktywujących skurcze macicy, ściśle związana z pierwszą, ma charakter humoralny. Przed porodem wzrasta zawartość związków we krwi kobiety ciężarnej, co prowadzi do wzrostu aktywności miocytów: estriolu, melatoniny, prostaglandyn, oksytocyny, serotoniny, noradrenaliny, acetylocholiny.

Głównym hormonem odpowiedzialnym za przygotowanie macicy do porodu jest estriol. Szczególną rolę w zwiększaniu jego poziomu odgrywają kortyzol i melatonina, syntetyzowane w organizmie płodu. Kortyzol pełni funkcję prekursora i stymulatora syntezy estriolu w łożysku. Estrogeny pomagają przygotować macicę i całe ciało matki do porodu. W tym przypadku w mięśniówce macicy zachodzą następujące procesy:

Zwiększony przepływ krwi, synteza aktyny i miozyny, związków energetycznych (ATP, glikogenu);

Intensyfikacja procesów redoks;

Zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych dla jonów potasu, sodu, zwłaszcza wapnia, co prowadzi do zmniejszenia potencjału błonowego, a w konsekwencji przyspieszenia przewodzenia impulsów nerwowych;

Tłumienie aktywności oksytocynazy i zachowanie endogennej oksytocyny, która zmniejsza aktywność cholinoesterazy, co sprzyja gromadzeniu się wolnej acetylocholiny;

Zwiększona aktywność fosfolipaz i szybkość „kaskady arachidonowej” ze zwiększoną syntezą PGE w błonie owodniowej i PGF2a w doczesnej.

Estrogeny zwiększają potencjał energetyczny macicy, przygotowując ją do długotrwałych skurczów. Jednocześnie estrogeny, powodując zmiany strukturalne w szyjce macicy, sprzyjają jej dojrzewaniu.

Przed porodem w macicy dominuje estrogen, z przewagą aktywności receptorów a-adrenergicznych i zmniejszeniem liczby receptorów b-adrenergicznych.

Ważne miejsce w inicjacji porodu należy melatonina, którego stężenie wzrasta u płodu i maleje u matki. Spadek poziomu melatoniny we krwi matki sprzyja ekspresji kwasu foliowego i lutropiny, prowadząc do aktywacji syntezy estrogenów. Melatonina nie tylko zwiększa funkcję estrogenu, ale także aktywuje odpowiedź immunologiczną poprzez hamowanie syntezy leków immunosupresyjnych prolaktyny i choriogonadotropiny. To z kolei zwiększa odporność na przeszczep i stymuluje odrzucenie płodu jako alloprzeszczepu.

Ważne jest, aby rozpocząć poród i skurcz mięśni macicy PGE i PGF 2a - bezpośrednie aktywatory pracy. Pierwszy z nich w znacznym stopniu przyczynia się do dojrzewania szyjki macicy i obkurczania macicy w fazie utajonej, natomiast PGF2a w fazie utajonej i aktywnej pierwszego okresu porodu.

Wzrost syntezy prostaglandyn wynika z aktywacji przed urodzeniem „kaskady arachidonowej” w wyniku zmian dystroficznych w obrębie doczesnej, błon płodowych, łożyska, a także uwolnienia płodowego kortyzolu i wzrostu estriolu.

Prostaglandyny odpowiadają za:

Tworzenie receptorów a-adrenergicznych i receptorów dla oksytocyny, acetylocholiny, serotoniny na błonie mięśniowej;

Zwiększony poziom oksytocyny we krwi z powodu hamowania produkcji oksytocynazy;

Stymulacja produkcji katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny);

Zapewnienie automatycznego skurczu mięśni macicy;

Odkładanie się wapnia w siateczce sarkoplazmatycznej, co przyczynia się do długotrwałego skurczu macicy podczas porodu.

Jednym z ważnych regulatorów aktywności skurczowej macicy jest oksytocyna, wydzielany w podwzgórzu i uwalniany przed urodzeniem przez przysadkę mózgową zarówno matki, jak i płodu.

Zwiększa się wrażliwość macicy na oksytocynę ostatnie tygodnie ciąża i osiąga maksimum w aktywnej fazie pierwszego okresu, w drugiej i trzeciej fazie porodu. Zwiększając napięcie macicy, oksytocyna stymuluje częstotliwość i amplitudę skurczów poprzez:

Pobudzenie receptorów a-adrenergicznych;

Zmniejszenie potencjału spoczynkowego błony komórkowej, a co za tym idzie progu drażliwości, co zwiększa pobudliwość komórki mięśniowej;

Synergistyczne działanie na acetylocholinę, co zwiększa szybkość jej wiązania przez receptory myometrium i uwalniania ze stanu związanego;

Hamowanie aktywności cholinoesterazy, a w konsekwencji akumulacji acetylocholiny.

Wraz z głównymi związkami macicznymi w procesie przygotowania do porodu ważną rolę odgrywa serotonina, który również hamuje aktywność cholinoesterazy i wzmacnia działanie acetylocholiny, promując przenoszenie wzbudzenia z nerwu ruchowego do włókna mięśniowego.

Zmiana stosunku hormonów i substancji biologicznie czynnych wpływających na pobudliwość i aktywność kurczliwą macicy przed porodem zachodzi w kilku etapach: pierwszym etapem jest dojrzałość regulacji hormonalnej płodu (kortyzol, melatonina); drugi etap to ekspresja estrogenów i zmiany metaboliczne w macicy; trzeci etap -

synteza związków macicznych, przede wszystkim prostaglandyn, oksytocyny, serotoniny, zapewniających rozwój porodu. Procesy zachodzące przed porodem w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, układzie hormonalnym i kompleksie płodowo-łożyskowym łączy się w koncepcję „dominacji generycznej”.

Podczas porodu rozwija się naprzemienne wzbudzenie ośrodków unerwienia współczulnego i przywspółczulnego. W wyniku pobudzenia współczulnego układu nerwowego (noradrenaliny i adrenaliny) oraz uwolnienia mediatorów, wzdłużnie położone pęczki mięśniowe w trzonie macicy kurczą się, natomiast kołowo (poprzecznie) położone w dolnym odcinku ulegają aktywnemu rozluźnieniu. W odpowiedzi na maksymalne pobudzenie ośrodka współczulnego układu nerwowego i uwolnienie dużej ilości noradrenaliny następuje pobudzenie ośrodka przywspółczulnego układu nerwowego, pod wpływem którego mediatory (acetylocholina) kurczą się mięśnie okrężne, podczas gdy mięśnie podłużne relaksują się; po osiągnięciu maksymalnego skurczu mięśni okrężnych następuje maksymalne rozluźnienie mięśni podłużnych. Po każdym skurczu macicy następuje jej całkowite rozluźnienie (przerwa między skurczami), gdy przywracana jest synteza białek kurczliwych mięśniówki macicy.

SZELKI URODZENIA

Pod koniec ciąży zachodzą zmiany wskazujące na gotowość organizmu do porodu – „zwiastuny porodu”. Obejmują one:

„obniżenie” brzucha kobiety ciężarnej w wyniku rozciągnięcia dolnego odcinka i wsunięcia głowy w wejście do miednicy, przesunięcie dna macicy do przodu na skutek nieznacznego obniżenia napięcia brzucha (obserwowane 2-3 tygodnie przed narodziny);

Przesunięcie środka ciężkości ciała kobiety ciężarnej do przodu; ramiona i głowa odciągnięte do tyłu („dumny chód”);

Występ pępka;

Zmniejszenie masy ciała ciężarnej o 1-2 kg (2-3 dni przed porodem);

Zwiększona pobudliwość lub, odwrotnie, stan apatii, który tłumaczy się zmianami w ośrodkowym i autonomicznym układzie nerwowym przed porodem (obserwowanym kilka dni przed porodem);

Zmniejszona aktywność motoryczna płodu;

Pojawienie się w okolicy kości krzyżowej i podbrzusza nieregularnych, najpierw ciągnięcia, a następnie skurczów (wstępny ból);

Wydzielina gęstego, lepkiego śluzu z dróg rodnych - czop śluzowy (wydzielinie czopa śluzowego często towarzyszy lekkie krwawienie z powodu płytkich łez na krawędziach gardła);

„dojrzewanie” szyjki macicy. Stopień dojrzałości szyjki macicy określa się w punktach (tab. 9.1) za pomocą zmodyfikowanej skali Bishopa.

Tabela 9.1. Skala oceny „dojrzałości” szyjki macicy

W przeciwieństwie do skali Bishopa, tabela ta nie uwzględnia stosunku głowy do płaszczyzn miednicy.

Przy wyniku 0-2 punktów szyjkę macicy uważa się za „niedojrzałą”, 3-4 punkty - „niewystarczająco dojrzałą”, 5-8 punktów - „dojrzałą”.

„Dojrzewanie” szyjki macicy przed porodem wynika ze zmian morfologicznych w kolagenie i elastynie, wzrostu ich hydrofilowości i rozciągliwości. W rezultacie szyjka macicy mięknie i skraca się, najpierw otwiera się gardło wewnętrzne, a następnie zewnętrzne.

Główną oznaką gotowości organizmu do porodu jest „dojrzałość” szyjki macicy, określana na podstawie badania pochwy i zmodyfikowanej skali Bishopa.

OKRESY PRACY. ZMIANY W MACICY PODCZAS URODZENIA

Początek porodu charakteryzuje się regularnymi skurczami co 15-20 minut. Istnieją trzy okresy porodu: pierwszy okres - rozwarcie szyjki macicy; drugi okres to wydalenie płodu; trzeci okres jest okresem kolejnym.

Obecnie, wraz z powszechnym stosowaniem znieczulenia i bardziej aktywną taktyką zarządzania porodem, ich czas trwania skrócił się i wynosi 12-16 godzin dla pierwiastek, 8-10 godzin dla wieloródek.W podręcznikach z XIX-XX wieku czas trwania poród nazywa się normalnym 15-20 godzinami dla pierwiastek i 10-12 godzinami dla wieloródek.

Pierwszym etapem porodu jest rozwarcie szyjki macicy. Rozpoczyna się pojawieniem się regularnych skurczów, które przyczyniają się do skrócenia, wygładzenia i otwarcia szyjki macicy. Pierwszy etap porodu kończy się pełnym rozwarciem szyjki macicy.

Czas trwania pierwszego etapu porodu u pierworódek wynosi 10-12 godzin, u wieloródek - 7-9 godzin.

Otwarcie szyjki macicy ułatwiają: a) specyficzne skurcze mięśni charakterystyczne tylko dla macicy (skurcz, cofanie, rozproszenie); b) ucisk na szyjkę macicy od wewnątrz przez pęcherz płodowy, a po pęknięciu płynu owodniowego – przez prezentującą część płodu na skutek zwiększonego ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Charakterystyka skurczu macicy zależy od jej struktury i lokalizacji włókien mięśniowych.

Z położniczego punktu widzenia macica dzieli się na ciało i dolny segment, który zaczyna tworzyć się w połowie ciąży od szyjki macicy i przesmyku. W trzonie macicy dominują włókna mięśniowe położone wzdłużnie lub ukośnie. W dolnym segmencie znajdują się one w układzie krążenia (ryc. 9.1).

Mięśnie trzonu macicy, kurczące się, przyczyniają się do otwarcia szyjki macicy i wydalenia płodu i śladu. Mechanizm czynności skurczowej macicy jest bardzo złożony i nie do końca jasny. Powszechnie przyjmuje się teorię skurczu zaproponowaną przez Caldeyro-Barcię i Poseiro w 1960 r. Naukowcy wprowadzili elastyczne mikrobalony do ściany macicy kobiety rodzącej na różnych poziomach, reagującej na skurcz mięśni, oraz do jamy macicy - cewnik reagujący na ciśnienie wewnątrzmaciczne i rejestrujący charakterystykę skurczu mięśni w różnych jego działach. Wykres skurczu macicy Caldeyro-Barcia pokazano na rycinie. (patrz ryc. 9.2).

W wyniku badań sformułowano prawo potrójnego gradientu w dół, którego istotą jest to, że fala skurczu macicy ma określony kierunek od góry do dołu (1. gradient); zmniejszenie czasu trwania (2. gradient) i intensywności (3. gradient) skurczu mięśni macicy od góry do dołu. W efekcie górne partie macicy w stosunku do dolnych kurczą się dłużej i intensywniej, tworząc dominującą pozycję dna macicy.

Wzbudzenie i skurcz macicy rozpoczyna się w jednym z kątów macicy (patrz ryc. 9.2), w obszarze rozrusznika („rozrusznika”). Rozrusznik serca pojawia się tylko podczas porodu i jest grupą komórek mięśni gładkich zdolnych do wytwarzania i sumowania dużych ładunków błon komórkowych, inicjując falę skurczu mięśnia, która przesuwa się do przeciwnego kąta macicy, a następnie z coraz mniejszym czasem trwania przemieszcza się do tułowia i dolnego odcinka macicy. i siła. Rozrusznik często jest uformowany pod kątem przeciwnym do położenia łożyska. Prędkość propagacji fali skurczu od góry do dołu wynosi 2-3 cm/s. W rezultacie po 15-20 sekundach skurcz obejmuje całą macicę. Podczas normalnego skoordynowanego porodu szczytowe skurcze wszystkich warstw i poziomów macicy następuje w tym samym czasie (ryc. 9.2). Całkowity efekt skurczu mięśni realizuje aktywność macicy i znacznie zwiększa ciśnienie wewnątrzowodniowe.

Amplituda skurczu, zmniejszająca się w miarę rozprzestrzeniania się od dna macicy do dolnego odcinka, wytwarza ciśnienie w trzonie macicy o wartości 50–120 mm Hg. Art., a w dolnym segmencie tylko 25-60 mm Hg. Sztuka, tj. górne części macicy kurczą się 2-3 razy intensywniej niż dolne części. Dzięki temu możliwe jest cofanie się w macicy – ​​przemieszczenie włókien mięśniowych ku górze. Podczas skurczu wzdłużnie położone włókna mięśniowe, rozciągnięte na długość, kurczą się, splatają ze sobą, skracają i przesuwają się względem siebie. Podczas przerwy włókna nie wracają do pierwotnego położenia. W rezultacie znaczna część mięśni przesuwa się z dolnych części macicy do górnych. W rezultacie ściana trzonu macicy stopniowo pogrubia się, kurcząc się coraz intensywniej. Ściśle powiązany z retrakcją przegrupowania mięśni jest równoległy proces rozproszenia szyjki macicy - rozciąganie mięśni okrężnych szyjki macicy. W momencie skurczu i cofania, wzdłużnie położone włókna mięśniowe trzonu macicy rozciągają i ciągną kołowo położone włókna mięśniowe szyjki macicy, sprzyjając jej otwarciu.

Kiedy macica się kurczy, ważna jest relacja (wzajemność) jej różnych części (ciało, dolny segment). Skurczowi mięśni położonych wzdłużnie powinno towarzyszyć rozciąganie mięśni położonych poprzecznie dolnego odcinka szyi i szyi, co przyczynia się do jej otwarcia.

Drugi mechanizm rozszerzania szyjki macicy związany jest z tworzeniem się pęcherza płodowego, ponieważ podczas skurczów, w wyniku równomiernego nacisku ze ścian macicy, płyn owodniowy przepływa w kierunku ujścia wewnętrznego w kierunku najniższego ciśnienie (ryc. 9.3, a), gdzie nie ma oporu ze ścian macicy. Pod ciśnieniem płynu owodniowego dolny biegun zapłodnionego jaja odrywa się od ścian macicy i wnika do wewnętrznego ujścia kanału szyjki macicy (ryc. 9.3, b, c). Nazywa się tę część płynu owodniowego skorupy dolnego bieguna jaja worek owodniowy, rozszerza szyjkę macicy od wewnątrz.

W miarę postępu porodu następuje ścieńczenie i ostateczne uformowanie dolnego odcinka od cieśni i szyjki macicy. Granicę między dolnym segmentem a trzonem macicy nazywa się pierścieniem skurczowym. Wysokość pierścienia skurczowego nad spojeniem łonowym odpowiada poszerzeniu szyjki macicy: im bardziej szyjka się rozszerza, tym wyżej pierścień skurczowy znajduje się nad spojeniem łonowym.

Rozwarcie szyjki macicy występuje inaczej u kobiet pierworodnych i wieloródek. U primigravidas najpierw otwiera się ujście wewnętrzne, szyjka macicy staje się cienka (wygładzana), a następnie otwiera się ujście zewnętrzne (ryc. 9.4.1). U kobiet wieloródek gardło zewnętrzne otwiera się prawie jednocześnie z gardłem wewnętrznym i w tym czasie szyjka macicy ulega skróceniu (ryc. 9.4.2). Rozwarcie szyjki macicy uważa się za zakończone, gdy gardło otwiera się na 10-12 cm, jednocześnie z rozszerzeniem szyjki macicy w pierwszym okresie z reguły rozpoczyna się rozwój prezentowanej części płodu wzdłuż kanału rodnego. Głowa płodu zaczyna opadać do jamy miednicy wraz z początkiem skurczów, najczęściej będąc dużym odcinkiem przy wejściu do miednicy lub w jamie miednicy do czasu całkowitego rozwarcia szyjki macicy.

W przypadku prezentacji głowowej, gdy głowa płodu przesuwa się do przodu, oddzielenie płynu owodniowego przedniego i tylnego, ponieważ głowa dociska ścianę dolnego odcinka macicy do podstawy kostnej kanału rodnego. Nazywa się miejsce, w którym głowa jest przykryta ścianami dolnego segmentu wewnętrzny pas kontaktowy(przylegający), który dzieli płyn owodniowy na przedni, znajdujący się poniżej strefy kontaktu i tylny, powyżej strefy kontaktu (ryc. 9.5).

Do czasu całkowitego rozwarcia szyjki macicy pęcherz płodowy traci swoją funkcję fizjologiczną i musi się otworzyć. W zależności od czasu pęknięcia płynu owodniowego wyróżnia się:

Wysięk w odpowiednim czasie, który występuje przy całkowitym (10 cm) lub prawie całkowitym (8 cm) otwarciu szyjki macicy;

Przedwczesne lub prenatalne pęknięcie - pęknięcie wody przed rozpoczęciem porodu;

Wczesne pęknięcie - pęknięcie wody po rozpoczęciu porodu, ale przed całkowitym rozwarciem szyjki macicy;

Opóźnione pęknięcie płynu owodniowego, gdy z powodu nadmiernej gęstości błon pęcherz pęka po pełnym rozszerzeniu szyjki macicy (jeśli przy opóźnionym pęknięciu błon nie wykonuje się amniotomii - otwarcie błon błon , wówczas płód może urodzić się w błonie owodniowej - „koszuli”);

Wysokie pęknięcie błon płodowych to rozerwanie błon powyżej ujścia zewnętrznego szyjki macicy (przyciśnięcie głowy do wejścia do miednicy powoduje zatkanie pęknięcia i podczas badania pochwy stwierdza się napinający worek owodniowy).

Przy całym worku owodniowym nacisk na głowę jest równomierny. Po wypłynięciu płynu owodniowego ciśnienie wewnątrzmaciczne staje się wyższe niż ciśnienie zewnętrzne (atmosferyczne), co prowadzi do zakłócenia odpływu żylnego z tkanek miękkich głowy poniżej pasa kontaktowego. W rezultacie na głowie w obszarze punktu wiodącego powstaje guz urodzeniowy (ryc. 9.6).

Pierwszy etap porodu kończy się pełnym rozwarciem szyjki macicy i rozpoczyna się okres wydalenia.

Okres drugi – okres wygnania trwa od momentu całkowitego rozwarcia szyjki macicy do wydalenia płodu. Jego czas trwania u pierworódek wynosi od 1 do 2 godzin, u wieloródek - od 20-30 minut do 1 godziny.

W drugim okresie rozwijają się próbowanie czyli skurcze mięśni macicy, ściany jamy brzusznej (brzucha), przepony i dna miednicy.

Pchanie jest mimowolnym odruchem i występuje w wyniku ucisku prezentowanej części płodu na sploty nerwowe miednicy, zakończenia nerwowe szyjki macicy i mięśnie krocza. W wyniku tego powstaje odruch Forgusta, tj. niekontrolowana chęć pchnięcia. Rodząca kobieta, wstrzymując wydech, napina przeponę i mięśnie ściany brzucha. W wyniku parcia znacznie wzrasta ciśnienie wewnątrzmaciczne i w jamie brzusznej. Macica jest przymocowana do ścian miednicy za pomocą aparatu więzadłowego (więzadła szerokie, okrągłe, krzyżowo-maciczne), dlatego ciśnienie wewnątrzmaciczne i wewnątrzbrzuszne ma całkowicie na celu wydalenie płodu, który wykonując szereg skomplikowanych ruchów, porusza się w kierunek najmniejszego oporu wzdłuż kanału rodnego zgodnie z osią drutu miednicy. Schodząc do dna miednicy, obecna część rozciąga szczelinę narządów płciowych i rodzi się, po czym następuje narodziny całego ciała.

Wraz z narodzinami płodu wypływa tylny płyn owodniowy. Narodziny dziecka kończą drugi etap porodu.

Trzeci okres jest okresem kolejnym rozpoczyna się po urodzeniu dziecka i kończy wraz z urodzeniem łożyska. W tym okresie łożysko i błony oddzielają się od leżącej pod spodem ściany macicy i rodzi się łożysko (łożysko z błonami i pępowiną). Okres sukcesji trwa od 5 do 30 minut.

Oddzielenie łożyska ułatwia:

Znaczące zmniejszenie jamy macicy po wydaleniu płodu;

Skurcze macicy zwane porodem;

Lokalizacja łożyska w warstwie funkcjonalnej błony śluzowej macicy, którą można łatwo oddzielić od warstwy podstawnej;

Łożysko nie ma zdolności do kurczenia się.

Jama macicy zmniejsza się w wyniku skurczu ściany mięśniowej, łożysko unosi się ponad platformę łożyska w postaci wałka zwróconego w stronę jamy macicy, co prowadzi do pęknięcia naczyń maciczno-łożyskowych i zakłócenia połączenia łożyska ze ścianą macicy . Krew wypływająca pomiędzy łożyskiem a ścianą macicy gromadzi się i tworzy krwiak założyskowy. Krwiak przyczynia się do dalszego oddzielania się łożyska, które coraz bardziej wystaje w kierunku jamy macicy. Skurcz macicy i wzrost krwiaka założyskowego wraz z ciężarem łożyska ciągnącym je w dół prowadzi do ostatecznego oddzielenia łożyska od ściany macicy. Łożysko wraz z błonami opada i popychając rodzi się z kanału rodnego, zwróconą na zewnątrz powierzchnią owocującą, pokrytą wodnistą błoną. Ten wariant oderwania jest najczęstszy i według Schultzego nazywany jest wariantem uwolnienia łożyska (ryc. 9.7, a).

Według Duncana oddzielanie łożyska od macicy zaczyna się nie od środka, ale od krawędzi (ryc. 9.7, b). Krew z pękniętych naczyń swobodnie spływa w dół, po drodze złuszczając błony (nie ma krwiaka pozałożyskowego). Dopóki łożysko nie zostanie całkowicie oddzielone od macicy, przy każdym nowym skurczu poporodowym oddziela się coraz więcej jego odcinków. Oddzielenie łożyska ułatwia własna masa łożyska, którego krawędź wisi w jamie macicy. Łożysko, które według Duncana zostało złuszczone, opada i po wypchnięciu rodzi się z kanału rodnego w kształcie cygara, powierzchnią matki skierowaną na zewnątrz.

Okresowi sukcesji towarzyszy krwawienie z macicy, z okolicy łożyska. Za fizjologiczną utratę krwi uważa się nie więcej niż 0,5% masy ciała (300-500 ml).

Zatrzymanie krwawienia w okresie poporodowym wynika ze skurczu mięśni macicy i cech strukturalnych naczyń macicznych (struktura spiralna); zwiększona miejscowa hemostaza.

Po urodzeniu łożyska mięśnie macicy, intensywnie kurcząc się, prowadzą do deformacji, skręcenia, zgięcia i przemieszczenia naczyń macicy, co jest ważnym czynnikiem tamowania krwawienia. Hemostazie sprzyja zwężenie końcowych odcinków tętnic, których spiralna budowa zapewnia ich skurcz i przemieszczenie do głębszych warstw mięśniowych, gdzie podlegają dodatkowemu działaniu ściskającemu kurczących się mięśni macicy.

Aktywacja miejscowej hemostazy w naczyniach macicy jest w dużej mierze zdeterminowana dużą aktywnością tromboplastyczną tkanki kosmówki. Zakrzepica wraz z mechanicznym uciskiem naczyń krwionośnych zatrzymuje krwawienie.

Po urodzeniu łożyska kobietę nazywa się połogiem.

MECHANIZM URODZENIA

Mechanizm porodu to zespół ruchów wykonywanych przez płód podczas jego przechodzenia przez kanał rodny. W wyniku tych ruchów głowa ma tendencję do przechodzenia przez duże wymiary miednicy przy jej najmniejszych wymiarach.

Mechanizm porodu rozpoczyna się, gdy poruszająca się głowa napotyka przeszkodę, która uniemożliwia jej dalszy ruch.

Ruch płodu pod wpływem sił wydalających następuje wzdłuż kanału rodnego (ryc. 9.8) w kierunku osi drutu miednicy, która jest linią łączącą środki wszystkich bezpośrednich wymiarów miednicy. Oś drutu przypomina kształtem haczyk na ryby, ze względu na krzywiznę kości krzyżowej i obecność mocnej warstwy mięśni dna miednicy.

Tkanki miękkie kanału rodnego – dolny odcinek macicy, pochwa, powięź i mięśnie wyściełające wewnętrzną powierzchnię miednicy małej, krocze – rozciągają się podczas przejścia płodu, dając opór noworodkowi.

Podstawa kostna kanału rodnego ma nierówne wymiary w różnych płaszczyznach. Zaawansowanie płodu przypisuje się zwykle następującym płaszczyznom miednicy:

Wejście do miednicy;

Szeroka część jamy miednicy;

Wąska część jamy miednicy;

Wylot miednicy.

Dla mechanizmu porodu ważne są wymiary nie tylko miednicy, ale także głowy, a także jej zdolność do zmiany kształtu. do konfiguracji. Konfigurację głowy zapewniają szwy i ciemiączka oraz pewna plastyczność kości czaszki. Pod wpływem oporu tkanek miękkich i podstawy kostnej kanału rodnego kości czaszki przesuwają się względem siebie i zachodzą na siebie, dostosowując się do kształtu i wielkości kanału rodnego.

Obecna część płodu, która jako pierwsza przebiega wzdłuż osi drutu kanału rodnego i jako pierwsza wychodzi ze szczeliny narządów płciowych, nazywana jest punktem drutowym. W obszarze punktu drutu tworzy się guz urodzeniowy. Na podstawie konfiguracji głowy i umiejscowienia guza urodzeniowego po porodzie można określić wariant jego prezentacji.

Przed porodem u matek pierwszy raz, w wyniku skurczów przygotowawczych, ucisku przepony i ściany jamy brzusznej na płód, jego głowę w stanie lekko zgiętym zakłada się przy wejściu do miednicy szwem strzałkowym w jednym z wymiar skośny (12 cm) lub poprzeczny (13 cm).

Podczas wprowadzania głowy w płaszczyznę wejścia do miednicy można zlokalizować szew strzałkowy w stosunku do spojenia łonowego i cypla synklitycznie I asynklitycznie.

Przy wstawieniu synklitycznym głowa jest prostopadła do płaszczyzny wejścia do miednicy, szew strzałkowy znajduje się w tej samej odległości od spojenia łonowego i cypla (ryc. 9.9).

W przypadku asynklityzmu oś pionowa głowy płodu nie jest ściśle prostopadła do płaszczyzny wejścia do miednicy, a szew strzałkowy znajduje się bliżej cypla - asynchronizm przedni (ryc. 9.10, a) lub macicy - asynklityzm tylny (ryc. 9.10, b).

W przypadku asynklityzmu przedniego najpierw wprowadza się kość ciemieniową skierowaną do przodu, a w przypadku asynklityzmu tylnego jako pierwszą wprowadza się kość ciemieniową skierowaną do tyłu. Podczas normalnego porodu obserwuje się synklityczne wprowadzenie głowy lub niewielki przedni asynklityzm.

Mechanizm pracy przedni widok prezentacja potyliczna. Mechanizm porodu rozpoczyna się w momencie, gdy głowa napotyka przeszkodę w jej dalszym rozwoju: w okresie otwarcia, gdy głowa wchodzi w płaszczyznę wejścia do miednicy małej lub w okresie wydalania, gdy głowa przechodzi z szerokiego do miednicy wąska część jamy miednicy.

Istnieją cztery główne aspekty mechanizmu porodu.

Pierwsza chwila - zgięcie głowy. W miarę otwierania się szyjki macicy i wzrostu ciśnienia wewnątrzmacicznego przenoszonego wzdłuż kręgosłupa (ryc. 9.11, a), głowa wygina się w okolicy szyjnej. Zginanie głowy następuje z uwzględnieniem zasady nierównej dźwigni. Przejaw tego prawa jest możliwy, ponieważ połączenie kręgosłupa z podstawą czaszki nie znajduje się w środku czaszki, ale bliżej tyłu głowy niż podbródka. Pod tym względem większość sił wydalających koncentruje się na krótkim ramieniu dźwigni - z tyłu głowy. Na końcu długiej dźwigni znajduje się twarz płodu z jej najbardziej wypukłą i obszerną częścią - czołem. Przednia część głowy napotyka opór ze strony linii bezimiennej miednicy. W rezultacie ciśnienie wewnątrzmaciczne naciska od góry na tylną część głowy płodu, która opada niżej, a podbródek jest dociskany do klatka piersiowa. Mały ciemiączek zbliża się do drucianej osi miednicy, ustawiając się poniżej dużego. Zwykle głowa wygina się tak bardzo, jak to konieczne, aby przejść wzdłuż płaszczyzn miednicy do wąskiej części. Podczas zginania zmniejsza się rozmiar głowy, który musi przejść przez płaszczyznę miednicy. W tym przypadku głowa przechodzi w okręgu położonym wzdłuż małego ukośnego wymiaru (9,5 cm) lub blisko niego. W zależności od stopnia zgięcia głowy, punkt drutu znajduje się albo w okolicy małego ciemiączka, albo obok niego na jednej z kości ciemieniowych, biorąc pod uwagę rodzaj asynklityzmu.

Drugi punkt - zwrot wewnętrzny głowy(ryc. 9.11, b, c). Głowa przemieszczając się od części szerokiej do wąskiej, jednocześnie zginając się, wykonuje obrót wewnętrzny, ustawiając się szwem strzałkowym w prostym wymiarze miednicy. Tył głowy zbliża się do spojenia łonowego, przednia część znajduje się w jamie krzyżowej. W jamie wyjściowej szew strzałkowy ma bezpośredni rozmiar, a dół podpotyliczny znajduje się pod spojeniem łonowym.

4 Wyprostowanie głowy (trzeci moment).5. Rotacja wewnętrzna tułowia i rotacja zewnętrzna głowy (czwarty moment) A - narodziny górnej jednej trzeciej kości ramiennej skierowanej do przodu; B - narodziny barku skierowanego do tyłu

Aby obrócić głowę, ważny jest różny opór przedniej i tylnej ściany kości miednicy. Krótka ściana przednia (kość łonowa) zapewnia mniejszy opór niż ściana tylna (kość krzyżowa). W rezultacie podczas ruchu do przodu głowa szczelnie otoczona ściankami miednicy ślizga się po ich powierzchniach, dopasowując się swoimi najmniejszymi wymiarami do dużych wymiarów miednicy, która przy wejściu do miednicy jest poprzeczna, w szerokiej części miednicy – ​​skośne, wąskie, a przy wyjściu z miednicy – ​​proste. Mięśnie krocza, kurczące się, również przyczyniają się do obrotu głowy.

Trzeci punkt to wyprost głowy zaczyna się po tym, jak głowa, zlokalizowana jako duży segment w jamie wyjściowej, opiera się dołem podpotylicznym o dolną krawędź spojenia łonowego, tworząc punkt fiksacji (hypomachlion). Głowa, obracając się wokół punktu mocowania, rozluźnia się i rodzi. W wyniku pchania z szczeliny narządów płciowych wyłania się obszar ciemieniowy, czoło, twarz i podbródek (ryc. 9.11, d).

Głowa przechodzi przez pierścień sromu w okręgu utworzonym wokół małego skośnego rozmiaru.

Czwarty punkt - rotacja wewnętrzna ciała i rotacja zewnętrzna głowy(ryc. 9.11, f). Ramiona płodu wprowadza się w poprzecznym wymiarze wejścia do miednicy. W miarę ruchu płodu barki zmieniają się z poprzecznych na skośne w wąskiej części jamy miednicy, a następnie w płaszczyźnie wyjściowej do prostego. Ramię skierowane do przodu zwraca się w stronę spojenia łonowego, plecy - w stronę kości krzyżowej. Obrót ramion do rozmiaru prostego przenoszony jest na głowę noworodka, natomiast tył głowy płodu obraca się w lewo (w pierwszej pozycji) lub w prawo (w drugiej pozycji) udo matki. Dziecko rodzi się w następującej kolejności: górna jedna trzecia barku, twarzą do przodu &Symbol (OTF) Regular_F0AE; boczne zgięcie kręgosłupa &Symbol (OTF) Regular_F0AE; ramię skierowane do tyłu &Symbol (OTF) Regular_F0AE; ciało płodu.

Wszystkie wymienione momenty mechanizmu porodu ciała i głowy zachodzą synchronicznie i są związane z ruchem płodu do przodu (ryc. 9.12).

Podczas badania pochwy można wykryć każdy moment mechanizmu porodu, lokalizując szew strzałkowy, małe i duże ciemiączka oraz punkty identyfikacyjne jam miednicy.

Przed rotacją wewnętrzną głowy, gdy znajduje się ona w płaszczyźnie wejścia lub w szerokiej części jamy miednicy, szew strzałkowy znajduje się w jednym z wymiarów ukośnych (ryc. 9.11, b). Mały ciemiączek znajduje się po lewej stronie (w pierwszej pozycji) lub po prawej stronie (w drugiej pozycji) z przodu, poniżej dużego ciemiączka, które znajduje się odpowiednio po prawej lub lewej stronie, z tyłu i powyżej. Stosunek małego i dużego ciemiączka zależy od stopnia zgięcia głowy. Aż do wąskiej części małe ciemiączko jest nieco niższe niż duże. W wąskiej części jamy miednicy szew strzałkowy zbliża się do rozmiaru bezpośredniego, a w płaszczyźnie wyjściowej zbliża się do rozmiaru bezpośredniego (ryc. 9.10, c).

Kształt głowy po urodzeniu jest wydłużony w kierunku tyłu głowy - dolichocefaliczny ze względu na konfigurację i powstawanie guza urodzeniowego (ryc. 9.13, a, b).

Mechanizm porodu w prezentacji tylnej potylicznej. Pod koniec pierwszego etapu porodu w około 35% przypadków płód znajduje się w ułożeniu miednicowym tylnym, a tylko w 1% rodzi się w ułożeniu tylnym. W pozostałych przypadkach płód obraca się o 135° i rodzi się w widoku z przodu: przy początkowym widoku z tyłu w pierwszej pozycji głowa obraca się w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara; szew strzałkowy przechodzi kolejno od lewego skośnego do poprzecznego, następnie do prawego skośnego i wreszcie do prostego wymiaru. Jeśli istnieje druga pozycja, gdy głowa płodu obraca się zgodnie z ruchem wskazówek zegara, szew strzałkowy przesuwa się od prawego skośnego do poprzecznego, a następnie do lewego ukośnego i prostego.

Jeśli głowa nie obróci tyłu głowy do przodu, wówczas płód rodzi się w formie tylnej. Mechanizm porodu składa się z następujących punktów.

Pierwszym momentem jest zgięcie głowy w płaszczyźnie wejścia lub w najszerszym miejscu miednicy małej. W tym przypadku głowę wprowadza się do wejścia do miednicy, najczęściej w odpowiednim rozmiarze skośnym. Punktem przewodzącym jest małe ciemiączko (ryc. 9.14, a).

Drugim punktem jest rotacja wewnętrzna głowy podczas przejścia z szerokiej do wąskiej części jamy miednicy. Szew strzałkowy zmienia się z ukośnego na prosty, z tyłem głowy skierowanym do tyłu. Obszar pomiędzy małym i dużym ciemiączkiem staje się punktem drutu (ryc. 9.14, b).

Trzeci punkt to maksymalne dodatkowe zgięcie głowy po obróceniu głowy, gdy przednia krawędź dużego ciemiączka zbliża się do dolnej krawędzi spojenia łonowego, tworząc pierwszy punkt fiksacji. Wokół tego punktu fiksacji następuje dodatkowe zgięcie głowy i narodziny potylicy. Następnie dół podpotyliczny styka się z kością ogonową, tworząc drugi punkt fiksacji, wokół którego wyprost głowy (czwarty moment) i jej narodziny (patrz ryc. 9.14, c).

Piąty moment - rotacja wewnętrzna ciała i rotacja zewnętrzna głowy występują podobnie do widoku potylicznego w widoku z przodu.

Narodziny głowy mają miejsce w okręgu (33 cm) umiejscowionym wokół średniej wielkości skośnej. Kształt głowy po urodzeniu zbliża się do dolichocefalicznego. Guz urodzeniowy znajduje się na kości ciemieniowej, bliżej dużego ciemiączka.

W przypadku tylnego typu prezentacji potylicznej pierwszy okres przebiega bez żadnych specjalnych cech. Drugi etap porodu jest dłuższy ze względu na konieczność dodatkowego maksymalnego zgięcia głowy.

Jeśli poród jest dobry, a głowa porusza się powoli, to znaczy normalne rozmiary miednicy i płodu, można założyć, że obraz ma postać potyliczną od tyłu.

Przy tylnym widoku prezentacji potylicznej możliwe są błędy przy określaniu położenia głowy. Kiedy głowa jest ułożona do tyłu, powstaje błędne przekonanie, że jest ona niższa w stosunku do płaszczyzn miednicy. Na przykład, gdy głowa znajduje się w małym lub dużym segmencie przy wejściu do miednicy małej, może się wydawać, że znajduje się w jamie miednicy. Dokładne badanie pochwy z identyfikacją punktów głowy i miednicy oraz porównanie uzyskanych danych z badaniem zewnętrznym pozwala na prawidłowe określenie jej lokalizacji.

Długi drugi etap porodu i zwiększone ciśnienie w kanale rodnym, jakiego doświadcza głowa podczas maksymalnego zgięcia, mogą prowadzić do niedotlenienia płodu, udaru naczyniowo-mózgowego i uszkodzeń mózgu.

KLINICZNY PRZEBIEG PORODU

Podczas porodu całe ciało rodzącej kobiety wykonuje poważną pracę fizyczną, która szczególnie wpływa na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy i metabolizm.

Podczas porodu obserwuje się tachykardię, szczególnie w drugim okresie (100-110 na minutę) i wzrost ciśnienia krwi o 5-15 mmHg. Sztuka.

Jednocześnie zmienia się częstość oddechów: podczas skurczów ruch płuc zmniejsza się i zostaje przywrócony w przerwach między skurczami. Podczas pchania oddech jest opóźniony, a następnie zwiększa się o 8-10 ruchów oddechowych na minutę.

W wyniku aktywacji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego powstaje odpowiedni metabolizm, który zaspokaja potrzeby rodzącej kobiety. W pierwszym i drugim etapie porodu określa się wyrównaną kwasicę metaboliczną z powodu tworzenia się niedotlenionych produktów przemiany materii. Nagromadzenie kwasu mlekowego w tkankach na skutek intensywnej pracy mięśni powoduje dreszcze u kobiet rodzących po porodzie.

Przebieg porodu w okresie rozwarcia (pierwszy etap porodu). Okres rozwarcia rozpoczyna się wraz z pojawieniem się regularnych skurczów po 15-20 minutach i kończy się po całkowitym rozwarciu szyjki macicy.

W pierwszym etapie porodu występuje faza utajona, aktywna i spowolnienia.

Faza utajona rozpoczyna się wraz z początkiem porodu, a kończy rozwarciem szyjki macicy o 3-4 cm, a tempo rozwarcia szyjki macicy w fazie utajonej wynosi 0,35 cm/godz.

Skurcze w fazie utajonej, przy nienaruszonym worku owodniowym, u większości kobiet rodzących są umiarkowanie bolesne i nie wymagają znieczulenia. U kobiet o słabym typie wyższej aktywności nerwowej skurcze, nawet w fazie utajonej, mogą być bardzo bolesne.

Czas trwania fazy utajonej zależy od początkowego stanu szyjki macicy. Często przed rozwojem porodu, z powodu wstępnych skurczów macicy, szyjka macicy ulega skróceniu, a czasem wygładzeniu.

W sumie czas trwania fazy utajonej u kobiet pierworodnych wynosi 4-8 godzin, u kobiet wieloródek - 4-6 godzin.Rozwarcie szyjki macicy w fazie utajonej następuje stopniowo, co znajduje odzwierciedlenie w partogramie (ryc. 9.15) .

Faza aktywna poród rozpoczyna się od rozwarcia szyjki macicy o 3-4 cm i trwa aż do rozszerzenia szyjki macicy o 8 cm.

W aktywnej fazie porodu szyjka macicy szybko się rozszerza. Jego prędkość wynosi 1,5-2 cm/h u pierworódek i 2-2,5 cm/h u wieloródek.

W miarę postępu porodu wzrasta intensywność i czas trwania skurczów, a przerwy między nimi maleją.

Pod koniec aktywnej fazy porodu skurcze z reguły naprzemiennie co 2-4 minuty, worek owodniowy napina się nie tylko podczas skurczów, ale także między nimi, a na wysokości jednego z nich otwiera się sam . Jednocześnie wylewa się 100-300 ml lekkiej wody.

Tylny płyn owodniowy przemieszcza się ku górze, do przestrzeni pomiędzy dnem macicy a pośladkami płodu, dlatego nie zawsze można określić jego kolor.

Szybkość otwarcia w fazie aktywnej wyświetlana jest na partogramie (patrz rys. 9.15).

Po uwolnieniu płynu owodniowego i rozwarciu szyjki macicy o 8 cm rozpoczyna się faza spowolnienia, związana zarówno z przesuwaniem się szyjki macicy za głowę, jak i tym, że macica dostosowuje się do nowej objętości, mocno obejmując płód. W tej fazie można przywrócić potencjał energetyczny macicy, niezbędny do intensywnego skurczu podczas wydalenia płodu. Fazę spowolnienia w praktyce klinicznej bardzo często interpretuje się jako wtórne osłabienie porodu. Szybkość rozwarcia szyjki macicy w fazie hamowania wynosi 1,0–1,5 cm/godz.

W w rzadkich przypadkach błony nie pękają i rodzi się głowa pokryta częścią błon płodowego jaja.

Po całkowitym rozszerzeniu szyjki macicy i terminowym uwolnieniu płynu owodniowego rozpoczyna się okres wydalenia.

Przebieg porodu w okresie wydalenia (drugi etap porodu). Po całkowitym otwarciu szyjki macicy i uwolnieniu płynu owodniowego poród nasila się. W szczycie każdego skurczu pchanie łączy skurcze macicy. Siła pchania ma na celu wydalenie płodu z macicy. Pod ich wpływem głowa, a za nią tułów schodzi wzdłuż kanału rodnego jako punkt wiodący wzdłuż drucianej osi miednicy. Gdy głowa przesuwa się do przodu, wywiera nacisk na sploty nerwu krzyżowego, powodując nieodpartą chęć wypchnięcia i wypchnięcia głowy z kanału rodnego.

Zwykle prędkość ruchu głowy wzdłuż kanału rodnego u pierwiastków wynosi 1 cm/h, u wieloródek 2 cm/h.

Kiedy głowa jest wysunięta i umieszczona na dnie miednicy, krocze jest rozciągane, najpierw podczas pchania, a następnie podczas pauzy. Ucisk głowy na odbytnicę wiąże się z rozszerzaniem i otwieraniem odbytu. Gdy głowa się porusza, otwiera się szczelina narządów płciowych, a podczas jednej z prób pokazywana jest w niej dolna część głowy, która jest ukryta w przerwach między skurczami (ryc. 9.16). Ten moment narodzin nazywa się cięcie w głowę. Podczas zanurzania kończy się obrót wewnętrzny głowy. W miarę dalszego rozwoju głowa wystaje coraz bardziej i wreszcie w trakcie pauzy nie cofa się za szczelinę genitalną. Ten wykwit głowy(ryc. 9.16, a, b).

Po erupcji najpierw rodzi się tył głowy, a następnie guzki ciemieniowe. Jednocześnie krocze jest maksymalnie rozciągnięte, możliwe są pęknięcia tkanek. Po urodzeniu guzków ciemieniowych czoło wyłania się ze szczeliny narządów płciowych w wyniku wyprostu głowy, a następnie całej twarzy (ryc. 9.16, c).

Po urodzeniu twarz płodu jest zwrócona do tyłu. Po kolejnej próbie płód obraca się linią barków w prostym wymiarze płaszczyzny wyjściowej: jedno ramię (przednie) zwrócone jest w stronę spojenia łonowego, drugie zwrócone do tyłu, w stronę kości krzyżowej. Podczas obracania ramion twarz obraca się w prawe udo w pierwszej pozycji (ryc. 9.16, d), a w drugiej pozycji - w lewo. Przy kolejnej próbie najpierw rodzi się ramię skierowane do przodu, a następnie ramię skierowane do tyłu (ryc. 9.16. e, f). Po obręczy barkowej rodzi się ciało i nogi płodu, a jednocześnie wylewają się tylne wody.

Płód po urodzeniu nazywany jest noworodkiem. Bierze pierwszy oddech i wydaje z siebie krzyk.

Przebieg porodu w okresie poporodowym (trzeci etap porodu). Okres dziedziczenia rozpoczyna się z chwilą wydalenia płodu. Po dużym stresie emocjonalnym i fizycznym podczas pchania kobieta rodząca uspokaja się. Częstość oddechów i tętno zostają przywrócone. Ze względu na gromadzenie się w tkankach niedotlenionych produktów przemiany materii podczas pchania, w okresie poporodowym pojawia się krótki dreszcz.

Po wydaleniu płodu macica znajduje się na poziomie pępka. Pojawiają się słabe skurcze poporodowe.

Po oddzieleniu i przesunięciu łożyska do dolnych odcinków korpus macicy odchyla się w prawo (ryc. 9.17). Kiedy łożysko wraz z krwiakiem założyskowym opadnie do dolnej części macicy, zmienia się jego kontur. W jego dolnej części, nieco powyżej kości łonowej, tworzy się płytkie zwężenie, nadające macicy kształt klepsydra. Dolna część macicy jest definiowana jako miękka formacja.

Podczas opuszczania łożysko zaczyna naciskać na sploty nerwu krzyżowego, powodując kolejne próby, po których rodzi się. Równocześnie z porodem uwalniane jest 200-500 ml krwi.

Przy oddzielaniu łożyska według Duncana (od brzegów) utrata krwi jest większa niż przy rozpoczęciu oddzielania od obszarów centralnych (wg Schultze). Według Duncana podczas oddzielania łożyska krwawienie może pojawić się jakiś czas po urodzeniu płodu, wraz z początkiem oddzielania się łożyska.

Po oddzieleniu łożyska macica znajduje się w pozycji środkowej w stanie maksymalnego skurczu. Jego wysokość wynosi 10-12 cm nad macicą.

ZARZĄDZANIE DZIEĆMI

W szpitalu położniczym lub Oddział macierzyński w szpitalu miejskim lub centralnym poród przeprowadza położna pod okiem lekarza położnika.

W Rosji poród w domu nie jest zalegalizowany, ale czasami jest przeprowadzany. W niektórych krajach europejskich uważa się, że poród można przeprowadzić w domu. To wymaga nieobecności patologia pozagenitalna i powikłań ciąży oraz możliwość szybkiego transportu rodzącej do szpitala w przypadku wystąpienia powikłań, obecność położnej lub lekarza.

W szpitalu, w którym znajduje się oddział położniczy, bardzo ważny jest reżim sanitarno-przeciwepidemiczny, którego przestrzeganie rozpoczyna się na oddziale ratunkowym, gdzie pacjent przechodzi leczenie sanitarne. Jednocześnie określają, w którym oddziale odbędzie się poród. Aby to zrobić, muszą zmierzyć temperaturę ciała, zbadać skórę, zidentyfikować patologie pozagenitalne i przestudiować dokumenty, przede wszystkim kartę wymiany.

Kobieta rodząca z zakaźną chorobą zakaźną (gruźlica, AIDS, kiła, grypa itp.) Jest izolowana na oddziale obserwacyjnym lub przenoszona do specjalistycznej placówki medycznej.

Kobiety rodzące bez chorób zakaźnych po sanityzacja przeniesiony na oddział położniczy. Na oddziale położniczym w pudełku rodzącą umieszcza się w pudełku, w którym odbywa się poród. Jeśli zachodzi taka potrzeba, mąż może być obecny podczas porodu. Jeżeli na oddziale znajdują się wyłącznie sale prenatalne i porodowe, w pierwszym okresie porodu rodząca przebywa na sali prenatalnej. W drugim okresie zostaje przeniesiona na oddział położniczy, gdzie znajdują się specjalne łóżka do porodu. W Rosji w większości placówek medycznych kobiety rodzą leżąc na stole. Możliwy jest tzw. poród pionowy, gdy w drugim okresie pacjentka ułożona jest pionowo na specjalnym stole.

Postępowanie podczas porodu podczas rozwarcia szyjki macicy. W pierwszej fazie porodu, jeśli nie zostanie wykonane lub zaplanowane znieczulenie zewnątrzoponowe lub inna metoda uśmierzania bólu, rodząca może chodzić lub leżeć, najlepiej na boku, w zależności od ułożenia płodu (w pierwszej pozycji – na strona lewa, druga strona prawa) w celu zapobiegania zespołowi uciskowemu żyły głównej dolnej, który występuje podczas leżenia na plecach.

Kwestię żywienia kobiety rodzącej ustala się indywidualnie. Jeśli nie planuje się łagodzenia bólu, dozwolona jest herbata i czekolada.

Podczas porodu regularnie poddaje się zabiegowi zewnętrzne narządy płciowe lub rodząca kobieta bierze prysznic. Kontroluje pracę pęcherza i jelit. Kobieta rodząca powinna oddawać mocz co 2-3 godziny, ponieważ wzdęcie pęcherza może przyczyniać się do osłabienia porodu. Jeżeli pęcherz jest pełny i nie ma możliwości samodzielnego oddania moczu, wykonuje się cewnikowanie pęcherza.

Podczas porodu monitorowany jest ogólny stan rodzącej kobiety, stan macicy i kanału rodnego, poród oraz stan płodu.

Stan ogólny oceniany na podstawie ogólnego stanu zdrowia, tętna, ciśnienia krwi i koloru skóry skóra, widoczne błony śluzowe.

Podczas porodu jest to zdeterminowane stan macicy i kanał rodny.

Podczas zewnętrznego badania położniczego i badania palpacyjnego macicy zwraca się uwagę na jej konsystencję, miejscową bolesność, stan więzadeł okrągłych macicy, odcinka dolnego oraz położenie pierścienia skurczowego nad spojeniem łonowym. W miarę rozszerzania się szyjki macicy pierścień skurczowy stopniowo unosi się powyżej spojenia łonowego w wyniku rozciągnięcia dolnego odcinka. Rozwarcie szyjki macicy odpowiada położeniu pierścienia skurczowego nad macicą: gdy szyjka macicy rozszerza się o 2 cm, pierścień skurczowy unosi się o 2 cm itd. Kiedy szyjka macicy jest całkowicie rozwarta, pierścień skurczowy znajduje się 8-10 cm powyżej spojenia łonowego.

Badanie pochwy jest ważne dla oceny porodu. Powstaje, gdy:

Pierwsze badanie kobiety rodzącej;

pęknięcie płynu owodniowego;

Odchylenie aktywności zawodowej od normy;

Przed rozpoczęciem aktywacji porodu i co 2 godziny;

Wskazania do porodu w trybie nagłym ze strony matki lub płodu.

Badanie pochwy ocenia:

Stan tkanek pochwy;

Stopień rozwarcia szyjki macicy;

Obecność lub brak worka owodniowego;

Charakter i zaawansowanie części prezentującej na podstawie określenia jej stosunku do płaszczyzn miednicy.

Podczas badania tkanek pochwy i zewnętrznych narządów płciowych należy zwrócić uwagę na węzły żylakowate, blizny po starych uszkodzeniach lub kroczach i nacięciach krocza, wysokość krocza, stan mięśni dna miednicy (elastyczne, wiotkie), pojemność pochwę i znajdującą się w niej przegrodę.

Szyjkę macicy można zachować, skrócić i wygładzić. Rozwarcie szyjki macicy ocenia się w centymetrach. Krawędzie szyjki macicy mogą być grube, cienkie, miękkie, rozciągliwe lub sztywne.

Po ocenie stanu szyjki macicy stwierdza się obecność lub brak worka owodniowego. Jeśli jest nienaruszony, należy określić jego napięcie w trakcie skurczu i pauzy. Nadmierne napięcie pęcherza, nawet pomiędzy skurczami, wskazuje na wielowodzie. Małowodzie objawia się spłaszczeniem worka owodniowego. Kiedy ostro wyraźne małowodzie wydaje się, że jest rozciągnięty nad głową. Płaski worek owodniowy może opóźnić poród. W przypadku uwolnienia płynu owodniowego należy zwrócić uwagę na jego kolor i ilość. Zwykle płyn owodniowy jest jasny lub lekko mętny ze względu na obecność seropodobnego lubrykantu, włosów welusowych i naskórka płodu. Domieszka smółki w płynie owodniowym wskazuje na niedotlenienie płodu, krew wskazuje na odklejenie łożyska, pęknięcie naczyń pępowinowych, brzegów szyjki macicy itp.

Kierując się charakterystyką worka owodniowego, prezentującą część płodu określa się, identyfikując na nim punkty identyfikacyjne.

Przy prezentacji głowy, szwy i ciemiączka są wyczuwalne. Na podstawie umiejscowienia szwu strzałkowego określa się ciemiączko większe i mniejsze, położenie, rodzaj ułożenia, przyczep (synklityczny, asynklityczny) i moment mechanizmu porodu (zgięcie, wyprost).

Podczas badania pochwy określa się położenie głowy w miednicy. Określenie położenia głowy jest jednym z głównych zadań podczas porodu.

Położenie głowy ocenia się na podstawie stosunku jej wielkości do płaszczyzn miednicy małej.

Podczas porodu wyróżnia się następującą pozycję głowy:

Ruchome nad wejściem do miednicy małej;

Dociskany do wejścia do miednicy;

Mały segment przy wejściu do miednicy małej;

Duży segment przy wejściu do małej miednicy;

W szerokiej części miednicy;

W wąskiej części miednicy małej;

Na wylocie małej miednicy.

Położenie głowy i punkty orientacyjne określone w tym przypadku podano w tabeli. 9.1 i na ryc. 9.18.

Tabela 9.1. Pozycja głowy i badanie położnicze

Szkoła amerykańska definiuje stosunek prezentowanej części płodu do płaszczyzn miednicy małej podczas jej ruchu wzdłuż kanału rodnego, posługując się pojęciem „poziomu miednicy”. Wyróżnia się następujące poziomy:

Płaszczyzna przechodząca przez kolce kulszowe to poziom 0;

Płaszczyzny przechodzące 1, 2 i 3 cm nad poziomem 0 oznaczono odpowiednio jako poziomy -1, -2, -3;

Płaszczyzny znajdujące się 1, 2 i 3 cm poniżej poziomu 0 oznaczono odpowiednio poziomami +1, +2, +3. Na poziomie +3 część prezentująca znajduje się na kroczu.

Kurczliwość macicy odzwierciedlają napięcie macicy, intensywność skurczów, czas ich trwania i częstotliwość.

Aby bardziej obiektywnie określić aktywność skurczową macicy, lepiej przeprowadzić graficzny zapis skurczów - tokografię. Istnieje możliwość jednoczesnej rejestracji skurczów i tętna płodu – kardiotokografia (ryc. 9.19), która pozwala ocenić reakcję płodu na skurcz.

Do oceny skrótów używana jest następująca nomenklatura międzynarodowa.

Ton macica (w milimetrach słupa rtęci) – najniższe ciśnienie wewnątrz macicy odnotowane pomiędzy dwoma skurczami. W pierwszym okresie porodu nie przekracza 10-12 mm Hg. Sztuka.

Intensywność- maksymalne ciśnienie wewnątrzmaciczne podczas skurczów. W pierwszym okresie porodu wzrasta z 25 do 50 mmHg. Sztuka.

Częstotliwość skurcze - liczba skurczów w ciągu 10 minut w aktywnej fazie porodu wynosi około 4.

Działalność macica - intensywność pomnożona przez częstotliwość skurczów w aktywnej fazie porodu wynosi 200-240 IU (jednostki Montevideo).

Aby obiektywnie ocenić aktywność porodową podczas porodu, zaleca się utrzymanie partogramu. Biorąc pod uwagę jego standardowe wartości (patrz ryc. 9.15), ustala się odchylenia od normalnej aktywności zawodowej.

Stan płodu można określić na podstawie osłuchiwania i kardiotokografii. Osłuchiwanie za pomocą stetoskopu położniczego w okresie rozwarcia przy nienaruszonym worku owodniowym przeprowadza się co 15-20 minut, a po uwolnieniu płynu owodniowego - co 5-10 minut. Należy również liczyć bicie serca płodu. Podczas osłuchiwania należy zwracać uwagę na częstotliwość, rytm i dźwięczność tonów serca. Zwykle podczas słuchania tętno wynosi 140 ± 10 na minutę.

Metoda monitorowania czynności serca płodu podczas porodu stała się powszechna (patrz rozdział 6 „Metody badań w położnictwie i perinatologii”).

Po badaniu i badaniach stawiana jest diagnoza, która odzwierciedla w kolejności:

Wiek ciążowy;

Prezentacja płodu;

Stanowisko, rodzaj stanowiska;

Okres porodu;

Powikłania porodu i ciąży;

Powikłania u płodu;

Choroby pozagenitalne.

Zarządzanie porodem w okresie zesłania. Drugi etap porodu jest najbardziej krytyczny dla matki i płodu. U matki powikłania mogą być spowodowane napięciem w układzie sercowo-naczyniowym i oddechowym oraz możliwością ich dekompensacji, szczególnie podczas parcia.

U płodu mogą wystąpić powikłania w wyniku:

Ucisk głowy przez kości miednicy;

Promocje ciśnienie śródczaszkowe;

Zaburzenia krążenia maciczno-łożyskowego podczas skurczu macicy podczas pchania.

W drugiej fazie porodu należy monitorować:

Stan matki i płodu;

Siła, częstotliwość, czas trwania pchania;

Przejście płodu przez kanał rodny;

Stan macicy.

U kobiety w czasie porodu zliczyć puls i częstość oddechów, zmierzyć ciśnienie krwi. W razie potrzeby monitoruj czynność układu sercowo-naczyniowego.

U płód słuchać lub stale rejestrować tętno, oznaczyć stan kwasowo-zasadowy (ABS) i prężność tlenu (pO2) we krwi prezentowanej części (metoda Salinga - patrz rozdział 6 „Metody badań w położnictwie i perinatologii”).

Podczas monitorowania serca podczas wyrzutu z prezentacją głowy podstawowa częstość akcji serca wynosi 110–170 na minutę. Tętno pozostaje prawidłowe.

Kiedy głowa przechodzi przez wąską część jamy miednicy, a po skurczach ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrasta, możliwe są opóźnienia. Podczas pchania, wczesnego zwalniania lub

W kształcie litery U do 80 na minutę lub w kształcie litery V - do 75-85 na minutę (ryc. 9.20). Możliwe są krótkotrwałe przyspieszenia do 180 na minutę.

Ocena czynności skurczowej macicy i skuteczności parcia. Obiektywną ocenę skurczów mięśni macicy można uzyskać za pomocą tokografii. Ton macicy w drugiej fazie porodu wzrasta i wynosi 16-25 mm Hg. Sztuka. Skurcze macicy nasilają się w wyniku skurczu mięśni prążkowanych i wynoszą 90-110 mm Hg. Sztuka.

Czas pchania wynosi około 90-100 sekund, przerwa między nimi wynosi 2-3 minuty.

Dostarczać kontrola awansu głowy wzdłuż kanału rodnego, w zależności od intensywności pchania i zgodności wielkości głowy z wielkością miednicy.

Zaawansowanie i położenie głowy ocenia się na podstawie określenia jej punktów orientacyjnych podczas zewnętrznego badania położniczego i przezpochwowego (patrz tabela 9.1). Stosuje się również metodę Piskacka: palcami prawej ręki uciska się tkankę w okolicy bocznego brzegu warg sromowych większych, aż do „zetknięcia się” z głową płodu. Objaw Piskacka jest dodatni, jeśli dolny biegun głowy sięga do wąskiej części jamy miednicy. W przypadku dużego guza urodzeniowego można uzyskać fałszywie dodatni wynik.

Jeśli w drugiej fazie porodu głowa przez długi czas znajduje się w tej samej płaszczyźnie, możliwe jest ucisk tkanek miękkich kanału rodnego, pęcherza moczowego i odbytnicy, w wyniku czego później dochodzi do ucisku pochwowo-pęcherzowego, pochwowo-odbytniczego nie można wykluczyć przetok. Stan głowy w jednej płaszczyźnie przez 2 godziny lub dłużej jest wskazaniem do porodu.

Obowiązkowe w drugim okresie monitorowanie stanu macicy zwłaszcza jej dolny odcinek, więzadła okrągłe macicy, zewnętrzne narządy płciowe, wydzielina z pochwy.

Podczas badania i dotykania macicy określa się jej napięcie podczas pchania, przerzedzania lub bolesności dolnego odcinka macicy. Nadmierne rozciągnięcie segmentu ocenia się na podstawie położenia pierścienia skurczowego. Wysokość pierścienia skurczowego nad macicą odpowiada stopniowi rozwarcia szyjki macicy. Nadmierne rozciągnięcie dolnego odcinka macicy i ciągłe napięcie więzadeł okrągłych macicy są oznaką klinicznie wąskiej miednicy lub groźby pęknięcia macicy.

Na możliwą przeszkodę w przejściu głowy wskazuje także obrzęk zewnętrznych narządów płciowych, wskazujący na ucisk tkanek miękkich kanału rodnego.

Poważnym objawem porodu jest krwawienie, które może świadczyć o uszkodzeniu szyjki macicy podczas jej otwierania, pęknięciu pochwy, sromu, a także przedwczesnym oderwaniu się normalnie i nisko położonego łożyska, pęknięciu naczyń pępowiny, zwłaszcza gdy jest przymocowany do membrany.

W drugim okresie, kiedy płód przechodzi przez pierścień sromu, pomoc ręczna aby zapobiec pęknięciu krocza i urazom głowy płodu. Korzyścią jest regulacja pchania i ochrona krocza. Próby porodu u kobiety pojawiają się z reguły, gdy głowa zajmuje jamę krzyżową. W tym czasie pacjent powinien być pod nadzorem. Podczas skurczów zalecane są głębokie oddechy, aby głowa poruszała się samodzielnie. Propozycja przesunięcia przed tym czasem może prowadzić do wzrostu guza urodzeniowego i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego u płodu. Próby zostają rozwiązane po przebiciu głowy. U pierwiastek cięcie trwa do 20 minut, u wieloródek do 10 minut.

Opiekę położniczą należy rozpocząć w okresie wyrzynania się głowy.

W większości szpitali położniczych kobieta rodzi w pozycji leżącej na plecach, na specjalnym stole. Kobieta rodząca trzyma się krawędzi łóżka lub specjalnych urządzeń. Nogi zgięte w kolanach i stawach biodrowych opierają się o urządzenia. Podczas skurczu macicy rodzącej kobiecie zwykle udaje się pchnąć trzy razy. Powinna wziąć głęboki oddech i napiąć mięśnie brzucha.

Świadczenie położnicze składa się z czterech punktów.

Pierwsza chwila- zapobieganie przedwczesnemu wyprostowi głowy (ryc. 9.21, a).

Głowa powinna przechodzić przez pierścień sromu w pozycji zgiętej po okręgu wokół małego skośnego rozmiaru (32 cm). Przy przedwczesnym przedłużeniu rozciąga się w większym kole.

Aby zapobiec przedwczesnemu wyprostowi głowy, położna kładzie lewą rękę na spojeniu łonowym i wyrzynającej się głowie, ostrożnie opóźniając jej wyprost i szybki ruch wzdłuż kanału rodnego.

Drugi punkt(ryc. 9.21, b) - zmniejszenie napięcia w tkance krocza. Równocześnie opóźniając przedwczesne wyprostowanie głowy, należy zmniejszyć siłę ciśnienia krwi na tkanki miękkie dna miednicy i uelastycznić je w wyniku „zapożyczenia” z okolicy warg sromowych. Dłoń prawej ręki układa się na kroczu w taki sposób, aby cztery palce ściśle przylegały do ​​okolicy lewej, a palec najbardziej odwiedziony do okolicy prawej wargi sromowej. Fałd między kciukiem a palcem wskazującym znajduje się powyżej dołu łódeczkowatego krocza. Delikatnie dociśnij końce wszystkich palców miękkie tkaniny wzdłuż warg sromowych większych, sprowadź je do krocza, zmniejszając jednocześnie jego napięcie. W tym samym czasie dłoń prawej ręki delikatnie naciska wybuchającą głowę tkanki krocza, podtrzymując je. Dzięki tym manipulacjom zmniejsza się napięcie w tkankach krocza; Utrzymują prawidłowe krążenie krwi, co zwiększa odporność na pęknięcia.

Trzeci punkt- usunięcie głowy. W tym momencie ważne jest uregulowanie pchania. Niebezpieczeństwo pęknięcia krocza i nadmiernego ucisku głowy znacznie wzrasta, gdy zostaje ona wprowadzona do pierścienia sromu przez guzki ciemieniowe. W tym czasie rodząca kobieta odczuwa nieodpartą chęć pchania. Jednak szybki postęp głowy może prowadzić do pęknięcia tkanki krocza i uszkodzenia głowy. Nie mniej niebezpieczne jest, gdy postęp głowy zostaje opóźniony lub wstrzymany na skutek zaprzestania pchania, w wyniku czego głowa przez długi czas poddawana jest uciskowi przez rozciągnięte tkanki krocza.

Po ułożeniu głowy przez guzki ciemieniowe w szczelinie narządów płciowych i przesunięciu dołu podpotylicznego pod spojenie łonowe wskazane jest usunięcie głowy bez naciskania. W tym celu rodzącą proszono o głębokie i częste oddychanie z otwartymi ustami podczas pchania. W tym stanie nie da się pchać. Jednocześnie obie ręce opóźniają wysunięcie głowy do końca próby. Po zakończeniu pchania tkanki usuwa się z twarzy płodu ruchami ślizgowymi prawą ręką. W tym momencie lewą ręką powoli podnieś głowę do przodu, prostując ją. W razie potrzeby rodzącą proszono o dobrowolne pchnięcie z siłą wystarczającą do całkowitego wysunięcia głowy ze szczeliny genitalnej.

Czwarty punkt(ryc. 9.21, c, d) - uwolnienie obręczy barkowej i narodziny ciała płodu. Po urodzeniu głowy następuje ostatni moment mechanizmu porodu - rotacja wewnętrzna ramion i rotacja zewnętrzna głowy. Aby to zrobić, rodząca kobieta jest proszona o pchanie. Podczas pchania głowa obraca się w stronę prawego uda w pierwszej pozycji lub lewego uda w drugiej pozycji. W takim przypadku możliwy jest niezależny poród ramion. Jeśli tak się nie stanie, chwyć głowę dłońmi za okolice skroniowo-policzkowe i naciągnij ją do tyłu, aż trzecia część barku skierowanego do przodu zmieści się pod spojeniem łonowym. Po włożeniu barku pod macicę lewą ręką chwytają głowę, unosząc ją do góry, a prawą ręką przesuwają tkankę krocza od barku skierowaną do tyłu, wyciągając ją na zewnątrz (ryc. 9.21). Po urodzeniu obręczy barkowej palce wskazujące obu rąk wkłada się od tyłu pod pachy, a tułów unosi się do przodu, zgodnie z osią drutu miednicy. Sprzyja to szybkiemu urodzeniu płodu. Obręcz barkową należy rozluźniać bardzo ostrożnie, bez nadmiernego rozciągania odcinka szyjnego płodu, gdyż może to spowodować uszkodzenie tego odcinka. Nie powinieneś także jako pierwszy usuwać przedniego uchwytu spod spojenia łonowego, ponieważ możliwe jest złamanie uchwytu lub obojczyka.

Jeśli istnieje ryzyko pęknięcia krocza, wycina się je wzdłuż linii środkowej krocza - perineotomia (ryc. 9.22) lub częściej środkowe nacięcie krocza (patrz ryc. 9.22), ponieważ nacięta rana o gładkich krawędziach goi się lepiej niż rana szarpana o zmiażdżonych brzegach. Perineotomię można wykonać także w interesie płodu – aby zapobiec urazom wewnątrzczaszkowym w przypadku opornego krocza.

Tabela 9.2. Ocena stanu noworodka w skali Apgar

Jeżeli po urodzeniu głowy widoczna jest pętla pępowiny wokół szyi płodu, należy ją usunąć przez głowę. Jeśli nie jest to możliwe, zwłaszcza jeśli pępowina jest naciągnięta i utrudnia ruchy płodu, przecina się ją między dwoma zaciskami i szybko usuwa się tułów. Stan dziecka ocenia się w skali Apgar po 1 i 5 minutach od urodzenia. Wynik 8-10 punktów świadczy o zadowalającym stanie płodu. Po urodzeniu dziecka pęcherz matki opróżnia się za pomocą cewnika.

PODSTAWOWE LECZENIE NOWORODKA

Podczas pierwszej toalety noworodka w szpitalu położniczym zapobiega się infekcjom wewnątrzmacicznym.

Przed przystąpieniem do leczenia noworodka położna myje i dezynfekuje ręce, zakłada sterylną maseczkę i rękawiczki. Do wstępnego leczenia noworodka stosuje się sterylny zestaw indywidualny, w skład którego wchodzi sterylny zestaw indywidualny do leczenia pępowiny klamrami.

Dziecko umieszcza się na sterylnej, ogrzewanej i przykrytej sterylną tacką z pieluchami, pomiędzy zgiętymi i rozłożonymi nogami matki, na tej samej wysokości co ona. Dziecko przeciera się sterylnymi chusteczkami.

Po porodzie, aby zapobiec rzeżączce, przetrzyj powieki od zewnętrznego kącika do wewnętrznego za pomocą suchego wacika. Następnie unosimy powiekę górną i dolną, lekko podciągając górną do góry, a dolną -

w dół, upuść 1 kroplę 30% roztworu sulfacylu sodu (albucid) na błonę śluzową dolnego fałdu przejściowego. Roztwory do pielęgnacji oczu zmieniane są codziennie. Profilaktykę tę przeprowadza się zarówno podczas pierwszej toalety noworodka, jak i ponownie po 2 godzinach.

Pępowinę traktuje się 0,5% roztworem glukonianu chlorheksydyny w 70% alkoholu etylowym. Po ustaniu pulsacji, oddalając się o 10 cm od pierścienia pępowinowego, przykłada się do niego zacisk. Drugi zacisk nakłada się w odległości 2 cm od pierwszego. Obszar pomiędzy zaciskami jest poddawany ponownej obróbce, po czym krzyżowana jest pępowina. Dziecko układane jest w sterylnych pieluchach na przewijaku, podgrzewanym od góry specjalną lampą, gdzie jest badane przez neonatologa.

Przed zabiegiem pępowiny położna dokładnie poddaje ponownej obróbce, myje, wyciera ręce alkoholem, zakłada sterylne rękawiczki i sterylną maseczkę. Pozostałą część pępowiny po stronie dziecka przeciera się sterylnym wacikiem nasączonym 0,5% roztworem glukonianu chlorheksydyny w 70% alkoholu etylowym, następnie pępowinę wyciska się pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym. Sterylny metalowy zamek Rogovina wprowadza się do specjalnych sterylnych kleszczyków i zakłada na pępowinę w odległości 0,5 cm od skóry pierścienia pępowinowego. Kleszcze ze wspornikiem są zamknięte do momentu ich zaciśnięcia. Pozostałą część pępowiny odcina się 0,5–0,7 cm powyżej krawędzi zamka. Ranę pępowinową leczy się roztworem 5% nadmanganianu potasu lub 0,5% roztworem glukonianu chlorheksydyny w 70% alkoholu etylowym. Po nałożeniu klamry na pępowinę można nałożyć środki błonotwórcze.

Pępowinę odcina się sterylnymi nożyczkami w odległości 2-2,5 cm od podwiązania. Kikut pępowiny zawiązuje się sterylnym gazikiem.

Skórę noworodka traktuje się sterylnym wacikiem lub jednorazową serwetką papierową zwilżoną sterylnym olejem roślinnym lub wazeliną z jednorazowej butelki. Usuń seropodobny smar i pozostałą krew.

Po wstępnym zabiegu mierzony jest wzrost dziecka, wymiary głowy i ramion oraz masa ciała. Na dłonie zakłada się bransoletki, na których zapisywane jest nazwisko matki, imię i nazwisko rodowe, numer historii urodzenia, płeć dziecka i data urodzenia. Następnie dziecko owija się w sterylne pieluszki i kocyk.

Na sali porodowej w ciągu pierwszych pół godziny po porodzie, w przypadku braku przeciwwskazań związanych z powikłaniami porodowymi (uduszenie, duże owoce itp.), wskazane jest układanie noworodka na piersi matki. Wczesne przywiązanie do piersi i karmienie piersią sprzyjają szybszemu rozwojowi normalna mikroflora jelita, zwiększając nieswoistą obronę organizmu noworodka, zapoczątkowując laktację i obkurczając macicę matki. Następnie dziecko zostaje przeniesione pod opiekę neonatologa.

OKRES KONTROLNY

Obecnie przyjęto wyczekujące leczenie trzeciego okresu, ponieważ przedwczesne interwencje i badanie dotykowe macicy mogą zakłócić procesy oddzielania łożyska i powstawanie krwiaka pozałożyskowego.

Kontrola odbywa się:

- ogólne warunki: kolor skóry, orientacja i reakcja na otoczenie;

- parametry hemodynamiczne: puls, ciśnienie krwi w normie fizjologicznej;

- ilość uwolnionej krwi- za fizjologiczną uważa się utratę krwi w ilości 300-500 ml (0,5% masy ciała);

- oznaki oddzielenia się łożyska.

W praktyce najczęściej stosowane są następujące objawy oddzielenia się łożyska od ściany macicy.

objaw Schroedera. Jeśli łożysko oddzieliło się i opadło do dolnego segmentu lub do pochwy, dno macicy unosi się i znajduje się powyżej i na prawo od pępka; Macica przybiera kształt klepsydry.

Znak Czukałowa-Kustnera. Po naciśnięciu krawędzi dłoni na okolicę nadłonową, gdy łożysko jest oddzielone, macica unosi się, pępowina nie cofa się do pochwy, ale wręcz przeciwnie, wychodzi jeszcze bardziej (ryc. 9.23).

Znak Alfelda. Podwiązanie zakładane na pępowinę w miejscu rozcięcia narządów płciowych rodzącej kobiety po oddzieleniu łożyska opada 8–10 cm poniżej pierścienia sromu.

W przypadku braku krwawienia oznaczanie oznak oddzielenia łożyska rozpoczyna się 15-20 minut po urodzeniu dziecka.

Po ustaleniu oznak oddzielenia łożyska ułatwiają narodziny oddzielonego łożyska zewnętrzne metody izolacji.

Metody zewnętrznego wydzielania łożyska obejmują następujące.

Metoda Abuladze. Po opróżnieniu pęcherza należy chwycić przednią ścianę brzucha obiema rękami w fałd (ryc. 9.24). Następnie rodząca kobieta jest proszona o pchanie. Oddzielone łożysko rodzi się w wyniku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Metoda Crede-Lazarevicha(ryc. 9.25):

Opróżnij pęcherz za pomocą cewnika;

Ustaw dno macicy w pozycji środkowej;

Delikatne głaskanie (nie masowanie!) macicy wykonuje się w celu jej obkurczenia;

Chwytają dno macicy dłonią, w której położnik jest lepszy, tak że powierzchnie dłoniowe czterech palców znajdują się na Tylna ściana macica, dłoń znajduje się na samym dnie macicy, a kciuk na jej przedniej ścianie;

Jednocześnie całą dłonią uciskaj macicę w dwóch przecinających się kierunkach (palce – od przodu do tyłu, dłoń – od góry do dołu) w kierunku łonowym, aż do powstania łożyska.

Metodę Credeta-Lazarevicha stosuje się bez znieczulenia. Znieczulenie jest konieczne tylko wtedy, gdy zakłada się, że oddzielone łożysko pozostaje w macicy na skutek spastycznego skurczu gardła macicy.

W przypadku braku cech oddzielenia łożyska stosuje się ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska (patrz rozdział 26. „Patologia łożyska. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym”). Podobna operacja jest wykonywana również podczas kontynuacji okres poporodowy dłużej niż 30 minut, nawet przy braku krwawienia.

Jeśli po urodzeniu łożyska błony pozostaną w macicy, wówczas w celu ich usunięcia urodzone łożysko bierze się w ręce i powoli obracając błony skręca się w sznur (ryc. 9.26). W rezultacie błony są ostrożnie oddzielane od ścian macicy i uwalniane po łożysku. Błony można również usunąć następującą techniką: po urodzeniu łożyska rodzącą proszono o uniesienie miednicy do góry, opierając się na stopach. Łożysko pod wpływem grawitacji pociągnie za sobą błony, które odkleją się od macicy i wyjdą (ryc. 9.26).

Po usunięciu łożyska należy dokładnie zbadać łożysko i błony, konieczne jest ustalenie miejsca przyczepu pępowiny (ryc. 9.27). Zwróć uwagę na defekt dodatkowych płatków, o czym świadczą dodatkowe naczynia między błonami. Jeśli występuje ubytek łożyska lub błon, wykonuje się ręczne badanie macicy.

Po oddzieleniu łożyska i leczeniu zewnętrznych narządów płciowych w znieczuleniu rozpoczyna się badanie szyjki macicy, pochwy i sromu w celu wykrycia pęknięć, które następnie zszywa się.

W okresie poporodowym kobiety nie można przewozić.

Po urodzeniu łożyska kobietę nazywa się połogiem. Przez 2 godziny przebywa na sali porodowej, gdzie monitorowane jest ciśnienie, tętno, stan macicy i ilość wypuszczanej krwi.

Utratę krwi mierzy się metodą grawimetryczną: krew pobiera się do pojemnika z podziałką, a pieluszki waży się.

Po 2 godzinach kobieta poporodowa zostaje przeniesiona na oddział poporodowy.

ŁAGODZENIE W BÓLU DLA DZIECI

Porodowi zwykle towarzyszy ból.

Wyraźna reakcja bólowa podczas porodu powoduje pobudzenie i stan niepokoju u rodzącej kobiety. Uwalnianie endogennych katecholamin powoduje w tym przypadku zmianę funkcji ważnych układów, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego i oddechowego: pojawia się tachykardia, zwiększa się rzut serca, wzrasta ciśnienie tętnicze i żylne, wzrasta całkowity opór obwodowy. Jednocześnie z zmiany w układzie sercowo-naczyniowym upośledzają oddychanie, czego skutkiem jest przyspieszony oddech, zmniejszenie objętości oddechowej i zwiększenie objętości minutowej oddechu, co prowadzi do hiperwentylacji. Zmiany te mogą prowadzić do hipokapni i zaburzeń krążenia maciczno-łożyskowego z możliwym rozwojem niedotlenienia płodu.

Nieodpowiednie odczuwanie bólu podczas porodu może być przyczyną zarówno osłabienia porodu, jak i jego braku koordynacji. Niewłaściwemu zachowaniu i aktywności mięśni pacjenta towarzyszy zwiększone zużycie tlenu i rozwój kwasicy u płodu.

Ból podczas porodu jest spowodowany:

W okresie I:

Rozszerzenie szyjki macicy;

Niedokrwienie mięśniówki macicy podczas skurczu macicy;

Napięcie więzadeł macicy;

Rozciąganie tkanek dolnego odcinka macicy.

W okresie II:

Ucisk prezentowanej części płodu na tkanki miękkie i pierścień kostny miednicy małej;

Nadmierne rozciągnięcie mięśni krocza.

Podczas porodu zmiany biochemiczne i mechaniczne w macicy i jej aparacie więzadłowym wraz z gromadzeniem się w tkankach potasu, serotoniny, bradykininy, prostaglandyn i leukotrienów przekształcają się w aktywność elektryczną w zakończeniach nerwów czuciowych. Następnie impulsy przekazywane są wzdłuż korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych T 11 - S 4 do rdzenia kręgowego, do części łodygi mózgu, formacji siatkowej i wzgórza, kory mózgowej do obszaru wzgórzowo-korowego projekcja, podczas której powstaje ostateczne subiektywne odczucie emocjonalne, odbierane jako ból. Biorąc pod uwagę negatywny wpływ bólu na przebieg porodu, wskazane jest łagodzenie bólu.

Znieczulenie do porodu wiąże się z następującymi wymaganiami: bezpieczeństwo metody znieczulenia dla matki i płodu; brak hamującego działania środków przeciwbólowych na poród; zachowanie świadomości kobiety rodzącej i jej zdolności do aktywnego uczestnictwa w akcie porodu. Ważna jest prostota i dostępność metod łagodzenia bólu porodowego dla każdego rodzaju placówek położniczych.

Aby złagodzić ból podczas porodu we współczesnym położnictwie, stosuje się:

Przygotowanie psychoprofilaktyczne w czasie ciąży;

Akupunktura;

Leki homeopatyczne;

Hydroterapia;

Leki ogólnoustrojowe i przeciwbólowe;

Znieczulenie wziewne;

Znieczulenie regionalne.

Przygotowanie psychoprofilaktyczne w czasie ciąży przeprowadza się w klinice przedporodowej. Podczas zajęć kobieta w ciąży otrzymuje wiedzę na temat porodu i niezbędnych zachowań w jego trakcie. Kobiety rodzące, które przeszły szkolenie psychoprofilaktyczne, wymagają mniejszej dawki leków podczas porodu.

Stosowanie metod łagodzenia bólu akupunktura, hipnoza, leki homeopatyczne wymagają specjalisty przeszkolonego w tej dziedzinie, dlatego nie są powszechnie stosowane.

Do użycia hydroterapia Pokój położniczy musi mieć specjalne łazienki. Jeśli są obecne, rodząca kobieta w pierwszym okresie porodu może znajdować się w wodzie aż po klatkę piersiową. Poród w wodzie jest łatwiejszy i mniej bolesny. Ciepło wody zmniejsza wydzielanie adrenaliny i rozluźnia mięśnie. Woda może również sprzyjać pojawianiu się załamków L w mózgu, tworząc stan relaksacji w układzie nerwowym, co sprzyja szybkiemu rozszerzeniu szyjki macicy.

Z metod leczniczych stosuje się środki uspokajające, przeciwskurczowe i narkotyczne leki przeciwbólowe.

Przepisując leki należy pamiętać o możliwym działaniu hamującym niektórych z nich na ośrodek oddechowy płodu. Jeśli te właściwości są obecne, ich podawanie przerywa się na 2-3 godziny przed spodziewanym porodem.

W normalnym przebiegu porodu worek owodniowy jest nienaruszony, w ukrytej fazie porodu skurcze z reguły nie są bolesne. Łatwo pobudliwym pacjentom przepisuje się środki uspokajające, aby złagodzić strach.

W aktywnej fazie porodu, gdy skurcze stają się bolesne, stosuje się leki i wziewne środki znieczulające.

W pierwszym etapie łagodzenie bólu rozpoczyna się od stosowania leków przeciwskurczowych (Buscopan, no-shpa, papaweryna).

Jeśli nie ma efektu, stosuje się leki przeciwbólowe (moradol, fentanyl, promedol). Możliwe są następujące kombinacje ze środkami uspokajającymi i przeciwskurczowymi:

20 mg promedolu + 10 mg seduxenu + 40 mg no-shpa;

2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa.

Stosowanie tych leków zapewnia ulgę w bólu przez 1,0-1,5 godziny.

Na inhalacja Najpopularniejszą metodą łagodzenia bólu jest podtlenek azotu w połączeniu z tlenem. Podczas skurczów stosuje się mieszaninę zawierającą 50% podtlenku azotu i 50% tlenu. W oczekiwaniu na nadchodzący skurcz rodząca zaczyna oddychać określoną mieszaniną za pomocą maski, mocno dociskając ją do twarzy. Podtlenek azotu, nie kumulując się, jest szybko eliminowany z organizmu.

Najbardziej skuteczna metoda jest ulga w bólu porodowym znieczulenie przewodowe (zewnątrzoponowe), co pozwala na zróżnicowanie stopnia uśmierzania bólu i może być stosowane przez cały okres porodu przy minimalnym wpływie na stan płodu i kobiety rodzącej.

Zaleca się wykonanie blokady regionalnej w aktywnej fazie porodu, podczas ustalonego porodu z silnymi skurczami

50-70 mm Hg. st., trwający 1 minutę, po 3 minutach. Jednak w przypadku silnego zespołu bólowego znieczulenie miejscowe można rozpocząć w fazie biernej, gdy szyjka macicy zostanie otwarta na 2-3 cm.

Aby złagodzić ból porodowy, stosuje się podawanie frakcyjne lub ciągły wlew leków do przestrzeni nadtwardówkowej.

Biorąc pod uwagę unerwienie macicy i tkanek krocza, łagodzenie bólu podczas porodu wymaga utworzenia regionalnego bloku rozciągającego się od S5 do T10.

Nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej wykonuje się w pozycji bocznej lub siedzącej, w zależności od sytuacji i preferencji anestezjologa.

Preferowane jest nakłucie i wprowadzenie cewnika w następujących odstępach: L2 – L3, L3 – L4.

Do znieczulenia przewodowego stosować lidokainę 1-2% 8-10 ml, bupiwakainę 0,125-0,1% 10-15 ml, ropiwakainę 0,2% 10-15 ml.

Jednym z następstw znieczulenia przewodowego jest blokada motoryczna, kiedy pacjent nie może aktywnie zajmować pozycji pionowej i poruszać się. Skala Bromage'a służy do oceny blokady motorycznej. Aby złagodzić ból podczas porodu, pożądana jest blokada Bromage 0-1, gdy pacjentka może unieść zarówno prostą, jak i zgiętą nogę. Bromage 2-3, gdy występuje całkowity blok lub ruchy są zachowane jedynie w stawie skokowym, nie jest odpowiedni podczas porodu, ponieważ przyczynia się do osłabienia porodu.

Skuteczność uśmierzania bólu ocenia się za pomocą wizualnej skali analogowej do oceny bólu – Visual Analogue Scale (VAS). VAS to linijka o długości 100 mm, na której 0 oznacza brak bólu, a 100 mm odpowiada maksymalnemu możliwemu bólowi. Pacjentka proszona jest o ocenę swoich uczuć w tych granicach. Znieczulenie odpowiadające 0-30 mm uważa się za wystarczające.

Przy właściwym technicznym wdrożeniu znieczulenia regionalnego jego wpływ na poród w pierwszym okresie porodu jest minimalny.

W drugiej fazie porodu osłabienie napięcia mięśni szkieletowych może powodować wydłużenie porodu na skutek osłabienia wysiłków, niezdolności rodzącej do stania przy łóżku oraz zmniejszonego napięcia mięśni dna miednicy. Ponadto rotacja wewnętrzna głowy płodu staje się utrudniona, co może prowadzić do porodu w tylnej postaci prezentacji potylicznej. Wydłużenie drugiego okresu porodu następuje w trakcie znieczulenia miejscowego i do pewnych granic nie prowadzi do pogorszenia stanu płodu i noworodka. W związku z tym dopuszczalny czas trwania drugiego etapu porodu przy stosowaniu znieczulenia regionalnego można zwiększyć do 3 godzin u pierwiastek i do 2 godzin u wieloródek. Znieczulenie miejscowe nie ma negatywnego wpływu na płód.

Poród- jest to złożony, wieloetapowy proces proces fizjologiczny, który powstaje i kończy się w wyniku interakcji wielu układów organizmu.

Regulacja funkcji motorycznej macicy w ciele kobiety w ciąży odbywa się za pomocą szlaków nerwowych i humoralnych. system odgrywa decydującą rolę w tworzeniu optymalnych warunków dla rozwoju i prawidłowego przebiegu ciąży i porodu. Pochodzenie i rozwój pracy opiera się na odruchu bezwarunkowym. Odruchy zaczynają się od receptorów macicy, które są podrażniane przez zapłodnione jajo i płód. Macica jest polem receptywnym, z którym ciało matki jest zwrócone w stronę płodu. Jednocześnie chemo-, baro-, termo- i mechanoreceptory macicy, otrzymujące podrażnienie zapłodnionego jaja, odgrywają dużą rolę w dostosowaniu funkcji organizmu matki. Kiedy informacje pochodzące od płodu ulegają zmianie, kobieta w ciąży doświadcza odruchowych zmian tonu i tonu. Początek porodu należy postrzegać jako wynik stopniowego łączenia się powiązań między warunkami morfologicznymi, hormonalnymi, biochemicznymi i biofizycznymi.

Podczas porodu ogromne znaczenie ma podrażnienie receptorów nie tylko macicy, ale także kanału rodnego. W miarę włączania w ten proces nowych receptorów zmienia się siła i częstotliwość skurczów macicy, a później łączą się skurcze mięśni prążkowanych (pchanie).

Charakter i stopień nasilenia różnych reakcji odruchowych zależy nie tylko od wpływu czynników humoralnych i hormonalnych na układ nerwowy, ale także od napięcia współczulnych i przywspółczulnych części autonomicznego układu nerwowego. Macica jest unerwiona przez nerwy współczulny (adrenergiczny) i przywspółczulny (cholinergiczny). Układ współczulno-nadnerczowy odgrywa ważną rolę w regulacji homeostazy w różnych stanach funkcjonalnych organizmu. W czasie ciąży dominuje aktywność współczulnego układu nerwowego z wydzielaniem adrenaliny w środowisku humoralnym, natomiast podczas porodu aktywność przywspółczulnego układu nerwowego, tj. Aktywność układu cholinergicznego wzrasta wraz z uwalnianiem acetylocholiny w humoralnym środowisku kobiety rodzącej, na działanie której myometrium reaguje rytmicznym skurczem. Epinefryna, noradrenalina i jej prekursor dopamina powodują depolaryzację komórek mięśniówki macicy, przyspieszają wyładowanie potencjałów czynnościowych i skurcze macicy i odwrotnie, mogą rozluźniać macicę, tłumiąc typową aktywność i hiperpolaryzację błony komórkowej. Fizjologiczne działanie katecholamin odbywa się poprzez ich działanie poprzez dwa rodzaje receptorów adrenergicznych - a i g. Kiedy pobudzone są receptory a-adrenergiczne, obserwuje się skurcz mięśni macicy, a kiedy pobudzone są receptory p2-adrenergiczne, aktywność skurczowa macicy jest zahamowana.

Podczas porodu obserwuje się różne wahania tonu tego czy innego typu. Podczas skurczów macica jest narażona na działanie układu cholinergicznego.

Podczas naturalnego porodu, pod wpływem pewnej ilości mediatora acetylocholiny, dochodzi do skurczów mięśnie macicy zniszczeniu acetylocholiny przez cholinoesterazę towarzyszy stopniowe zmniejszanie się fali skurczów. Kolejne skurcze macicy mają miejsce, gdy pojawia się nowa porcja acetylocholiny. Jeśli mechanizm terminowego rytmicznego niszczenia acetylocholiny zostanie zakłócony, to z powodu opóźnienia tej ostatniej w zderzeniu z komórkami zwojowymi efekt pobudzenia aparatu nerwowo-mięśniowego bardzo szybko zmienia się w efekt depresyjny - skurcze macicy zmniejszają się lub całkowicie zanikają.

Wrażliwość receptorów macicy zależy od poziom hormonów, głównie ze stosunku hormonów steroidowych płciowych - estrogenu i progesteronu. Im niższy wskaźnik progesteron – estrogen, tym większa gotowość organizmu do porodu.

W regulacji funkcji motorycznych macicy, obok działania hormonalnego, pewną rolę odgrywają serotonina, acetylocholina, kininy, enzymy i substancje pośrednie, za pośrednictwem których hormony oddziałują na procesy bioelektryczne i plastyczne w mięśniówce macicy. Wraz ze wzrostem liczby tych czynników wzrasta aktywność skurczowa macicy. Gromadzą się substancje energetyczne (glikogen, fosfokreatynina, aktomiozyna) i elektrolity (wapń, magnez, potas, sód). W macicy znajduje się grupa komórek, w których pobudzenie następuje najpierw, a następnie rozprzestrzenia się dalej. Nazywa się to rozrusznikiem serca (rozrusznikiem serca), który znajduje się na dnie macicy aż do prawego kąta jajowodu.

Ważnym regulatorem czynności skurczowej macicy jest hormon tylnego płata przysadki mózgowej i podwzgórza – oksytocyna. Wielu autorów uważa ją za jednostkę wyzwalającą rozwój porodu.Mechanizm działania oksytocyny na mięśniówkę macicy wiąże się ze zmniejszeniem potencjału błonowego. Wiadomo, że pewną rolę w tym procesie odgrywa transport jonów sodu i wapnia. Oksytocyna wpływa na szybkość wiązania acetylocholiny przez receptory mięśniówki macicy oraz bierze udział w mechanizmie uwalniania acetylocholiny ze stanu związanego. Wpływ oksytocyny objawia się hamowaniem aktywności cholinoesterazy, zmianą właściwości elektrolitowych komórek i pobudzeniem receptorów α-adrenergicznych macicy. Dlatego wraz ze wzrostem ilości tego hormonu aktywność skurczowa macicy wzrasta przed porodem. Działanie oksytocyny jest najbardziej widoczne w okresie porodu i ma na celu jego zakończenie i zapobieganie krwotokowi poporodowemu.

Obecnie uważa się, że główną rolę w rozwoju porodu odgrywają prostaglandyny (E2, F2a), których synteza w błonie doczesnej i owodniowej znacznie wzrasta przed porodem.

Biosynteza prostaglandyn jest aktywowana przez hormony steroidowe. Ważną rolę odgrywa w tym kompleks płodowo-łożyskowy. Wzrost poziomu estrogenów wytwarzanych przez układ matka-łożysko-płód prowadzi do wzrostu zawartości prostaglandyn w macicy. Nie można wykluczyć roli kortyzonu nadnerczowego w tym procesie. , powodują depolaryzację błony komórkowej mięśniówki macicy i sprzyjają uwalnianiu związanego Ca2 +, co powoduje skurcze mięśni macicy.

Histamina, biogenna amina, która działa rozszerzająco na mięśnie gładkie macicy, ma pewne znaczenie w rozwoju porodu. Promuje produkcję substancji oksytotycznych przez przysadkę mózgową.

Witaminy są również ważne w występowaniu i rozwoju porodu. Niektóre z nich to biogenne stymulatory funkcji skurczowej macicy.

Zaburzenia czynnościowe układu nerwowego, począwszy od kory mózgowej po aparat receptorowy macicy włącznie, mogą prowadzić do rozwoju nieprawidłowości w aktywności skurczowej macicy. Kobieta w pierwszym trymestrze (do 12 tygodnia) ciąży odczuwa gwałtowny wzrost pobudliwości, następnie znacznie maleje i utrzymuje się na tym samym poziomie aż do 38 tygodnia ciąży. Dwa tygodnie przed porodem pobudliwość mózgu gwałtownie spada i pozostaje taka aż do rozpoczęcia porodu. Gwałtownemu spadkowi pobudliwości mózgu pod koniec ciąży towarzyszy wzrost pobudliwości rdzenia kręgowego i odpowiednio wzrost liczby odruchów rdzeniowych związanych z rozwojem porodu.

Poród następuje w obecności utworzonej dominującej rodzajowej, łączącej zarówno wyższe ośrodki nerwowe, jak i narządy wykonawcze w dynamiczny układ. W tworzeniu dominującej rodzajowej ogromne znaczenie ma wpływ hormonów płciowych na różne formacje ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Centralny układ nerwowy sprawuje najwyższą kontrolę nad procesem porodu. Znaczący wzrost aktywności elektrycznej mózgu odnotowano 1-1,5 tygodnia przed rozpoczęciem porodu.

Przyczyny rozpoczęcia porodu nie zostały jeszcze ustalone.

Teorie przyczyn rozwoju pracy. Aby wyjaśnić przyczyny rozpoczęcia porodu, wysunięto wiele teorii, z których wiele ma znaczenie historyczne.

Według Hipokratesa do porodu dochodzi, ponieważ płód z powodu głodu występującego pod koniec ciąży sam opuszcza jamę macicy, opierając nogami o jej dno (głową do przodu). Według teorii” ciało obce„, poród następuje, ponieważ intymne połączenie między macicą a płodem zostaje zakłócone z powodu zwyrodnienia tłuszczowego tkanek łożyska i endometrium.

Następnie wysunięto różne teorie dotyczące początku porodu (mechaniczne, immunologiczne, łożyskowe, chemiczne, hormonalne, hormonalne).

Zwolennicy teorii mechanicznej uważali, że przyczyną porodu jest pobudzenie receptorów nerwowych znajdujących się w dolnym odcinku macicy w wyniku nacisku główki płodu.

Z rozwojem doktryny odporności wiąże się pojawienie się teorii immunologicznej, według której w odpowiedzi na uwalnianie się syncytiotoksyn w organizmie

„Obecnie oprócz porodu samoistnego wyróżnia się: a) poród wywołany - sztuczna indukcja porodu według wskazań matki lub płodu; B) zaprogramowany poród to proces porodu dziecka w ciągu dnia, w dogodnym dla lekarza czasie. W tym celu indukcję porodu przeprowadza się w przewidywanym terminie porodu, kiedy płód jest już w pełni dojrzały.

Łożysko wytwarza przeciwciała zwane syncytiolizynami. Pod koniec ciąży ilość syncytiotoksyn wzrasta tak bardzo, że nie można ich zneutralizować. Z tego powodu macica staje się łatwo pobudliwa i pojawiają się w niej impulsy niezbędne do skurczu. Jednakże poszukiwania konkretnych syncytiotoksyn nie zakończyły się sukcesem. Możliwy jest inny mechanizm wpływu reakcji immunologicznych na rozwój porodu. Według niektórych naukowców narodziny płodu można porównać do reakcji odrzucenia przeszczepu.

Według teorii łożyskowej poród rozpoczyna się od wystąpienia w łożysku różnorodnych zmian, które polegają na zwyrodnieniu kosmków i ustaniu hamującego działania trofoblastu na czynność skurczową macicy, a także pojawieniu się w łożysku łożysko substancji powodujących skurcze i początek porodu. Teoria ta nie została potwierdzona.

Według teorii chemicznej początek porodu wiąże się ze zmianą składu substancji nieorganicznych w macicy i środowiska jonowego w organizmie kobiety ciężarnej, z nagromadzeniem kwasu węglowego i innych substancji powodujących skurcze mięśni.

Wraz z rozwojem endokrynologii przyczyny porodu zaczęto wyjaśniać zmianami poziomu hormonów przed porodem, które przyczyniają się do wzrostu kurczliwości macicy (teoria endokrynologiczna).

Zaprezentowane zestawienie teorii dotyczących rozpoczęcia porodu wskazuje na złożoność zmian zachodzących u kobiety ciężarnej przed porodem i w jego trakcie.

Nowoczesne poglądy na temat przyczyn porodu. Poród następuje w obecności utworzonej „dominanty generycznej”, która jest pojedynczym dynamicznym układem, łączącym zarówno wyższe ośrodki regulacji (centralny i autonomiczny układ nerwowy, regulacja hormonalna), jak i narządy wykonawcze (macicę i kompleks płodowo-łożyskowy) (ryc. 5.1) .

O prawidłowym akcie porodu decyduje zaangażowanie kory mózgowej, w szczególności płatów skroniowych półkul mózgowych, w proces dominujący, a także znaczny wzrost połączeń międzypółkulowych ułatwiających koordynację funkcji somatycznych.

Ważna część ośrodków koordynacyjnych aktywności zawodowej znajduje się w podkorowych strukturach mózgu: w podwzgórzu - w jądrach ciała migdałowatego kompleksu limbicznego, przysadce mózgowej.

Przed rozpoczęciem porodu procesy hamujące w korze mózgowej stopniowo nasilają się i wzrasta pobudliwość struktur podkorowych regulujących aktywność porodową. Jednocześnie wzrasta pobudliwość obwodowych części układu nerwowego, w szczególności interoreceptorów, które przenoszą wzbudzenie z narządów płciowych. Impulsy doprowadzające z macicy, która się tworzy odruchy bezwarunkowe związany z aktem porodu, jest wzmocniony przez dojrzałość kompleksu płodowo-łożyskowego. Przed porodem przekracza próg wrażliwości percepcyjnych struktur podkorowych, ułatwiając rozpoczęcie porodu.

Nasilenie reakcji odruchowych towarzyszących porodowi zależy od napięcia różnych części autonomicznego układu nerwowego unerwiającego macicę. Wszystkie części macicy (ciało, dolny segment) mają podwójne

Ryż. 5.1. Regulacja aktywności skurczowej macicy (schemat). Strzałki ciągłe - aktywacja (stymulacja), strzałki przerywane - hamowanie (supresja): a - receptory a-adrenergiczne; p - receptory p-adrenergiczne; \X - Receptory M-cholinergiczne.

unerwienie autonomiczne. Unerwienie adrenergiczne dominuje w podłużnie położonych wiązkach mięśni w trzonie macicy. Unerwienie cholinergiczne obserwuje się głównie we włóknach mięśniowych ułożonych kołowo i spiralnie, zlokalizowanych głównie w dolnym odcinku macicy. Znajdują się tam również receptory M-cholinergiczne. Adrenoreceptory w macicy są reprezentowane przez dwa typy: adrenoreceptory ap i a2. Znajdują się na błonie komórek mięśni gładkich. ospAdrenoreceptory powodują wzrost pobudliwości, napięcia i aktywności skurczowej mięśniówki macicy; p 2 ~^P eHO P eL enTO P bI mają odwrotny wpływ na myometrium. Wpływ na receptory P2-adrenergiczne powoduje zmniejszenie napięcia, pobudliwości i aktywności skurczowej macicy. Przed porodem zwiększa się liczba i aktywność receptorów oq-adrenergicznych i receptorów M-cholinergicznych.

Autonomiczna regulacja skurczów macicy odbywa się za pośrednictwem mediatorów, z których głównymi są acetylocholina, adrenalina i noradrenalina.

Acetylocholina działa stymulująco na mięśnie macicy.

Przed porodem i w jego trakcie w osoczu kobiet ciężarnych obserwuje się wysoki poziom aktywnej formy acetylocholiny, przy jednocześnie niskiej aktywności acetylocholinoesterazy.

Katecholaminy (adrenalina, norepinefryna) pośredniczą w działaniu adrenergicznym

wpływ chemiczny na myometrium, oddziałując z komórkami mięśni gładkich. Aktywujące działanie katecholamin polega głównie na ich wpływie na receptory aradrenergiczne komórek mięśni gładkich mięśniówki macicy. Hamujące działanie katecholamin na myometrium jest związane z ich interakcją z receptorami β-adrenergicznymi komórek mięśni gładkich.

Cechy nerwowej regulacji porodu są związane ze zmianami stan hormonalny przed porodem. Tylko w obecności pewnych stosunków hormonalnych możliwa jest odruchowa pobudliwość macicy i zmiany neurofizjologiczne, w których może ona regularnie kurczyć się podczas porodu. Z całego kompleksu składników regulacyjnych, które powielają się w okresie przygotowania do porodu, szczególne znaczenie ma wzrost syntezy estrogenów (głównie ich aktywnej frakcji - estradiolu) na tle spadku poziomu głównego hormon ciążowy – progesteron, który blokuje skurcze mięśni macicy. Przed porodem zawartość progesteronu i jego metabolitów we krwi i moczu zmniejsza się, a stosunek estriolu do pregnanodiolu w moczu wynosi 1:1 (w czasie ciąży 1:100).

Pod wpływem estrogenów zachodzą następujące zmiany:

Zwiększa się przepływ krwi do mięśniówki macicy, intensywność procesów redoks i synteza kurczliwych mioprotein
metryka (aktomiozyna), związki energetyczne (ATP, glikogen) i
prostaglandyny maciczne;

Przepuszczalność błon komórkowych dla jonów (K+, Ca,
Na), co prowadzi do zmniejszenia spoczynkowego potencjału błonowego, wzrostu wrażliwości komórek mięśniówki macicy na podrażnienia;

Wapń odkłada się w siateczce sarkoplazmatycznej;

Zwiększa się aktywność fosfolipaz i szybkość „kasacji arachidonowej”.
kada” z tworzeniem prostaglandyn.

Zmiany takie przyczyniają się do nasilenia kurczliwości macicy i przyspieszenia „dojrzewania” jej szyjki macicy.

W rozwoju porodu, oprócz estrogenów, kluczową rolę odgrywają prostaglandyny, które według współczesnych idei są głównymi stymulantami rozpoczęcia porodu. Miejscami syntezy prostaglandyn w macicy ciężarnej są błony płodowe (owonia i kosmówka) oraz doczesna. W tym przypadku prostaglandyna E (PGE) powstaje w owodni i kosmówce, a zarówno PGE, jak i nrF 2a (matczyne) są syntetyzowane w doczesnej i myometrium. Produkcja prostaglandyn pod koniec ciąży wynika z procesów starzenia i degeneracji elementów strukturalnych łożyska, doczesnego, owodni, ponieważ procesy te są związane z aktywacją fosfolipaz i tworzeniem kwasu arachidonowego, a następnie prostaglandyn . Prostaglandyny stymulują następujące procesy:

Tworzenie receptorów CC-adrenergicznych i receptorów innych na błonie
związki maciczne (acetylocholina, oksytocyna, serotonina);

Zapewnienie automatycznego skurczu macicy (skurczów);

Hamowanie produkcji oksytocynazy.

Wraz ze wzrostem syntezy estrogenów i prostaglandyn, dla rozpoczęcia porodu ważne jest zwiększenie aktywności innych mediatorów neurohumoralnych i hormonów (oksytocyny, serotoniny, kininy, histaminy).

Oksytocyna jest ważnym regulatorem kurczliwości macicy. Wielu autorów uważa to za czynnik wyzwalający rozwój porodu. Oksytocyna jest synergetykiem acetylocholiny i prostaglandyn. Jego stężenie w osoczu krwi wzrasta wraz z wydłużaniem się czasu trwania ciąży. Wpływ oksytocyny na czynność skurczową macicy zależy od poziomu hormonów, przede wszystkim od optymalnego poziomu estrogenów, a także od stanu funkcjonalnego macicy, jej gotowości do spontanicznej aktywności.

Działanie oksytocyny wiąże się z następującymi procesami:

Wzmocnienie potencjału błonowego i zwiększenie pobudliwości komórki mięśniowej;

Zwiększenie szybkości wiązania acetylocholiny przez receptory myometrium i uwolnienie jej ze stanu związanego;

Pobudzenie receptorów ai-adrenergicznych;

Hamowanie aktywności cholinesterazy.

W wyniku działania oksytocyny zwiększa się napięcie macicy, stymuluje się częstotliwość i amplitudę skurczów.

Serotonina ma wyraźny wpływ na stan i funkcję komórek mięśniówki macicy, hamuje aktywność cholinoesterazy i wzmacnia działanie acetylocholiny, wspomaga przenoszenie pobudzenia z nerwu ruchowego do włókna mięśniowego.

Wpływ serotoniny na macicę można przeprowadzić dwojako: bezpośrednio na myometrium poprzez receptory a oraz poprzez ośrodkowy układ nerwowy poprzez wzmożenie produkcji oksytocyny przez neuroprzysadkę mózgową.

Kininy poprawiają kurczliwość macicy, zwiększając prędkość przepływu w niej krwi.

Histamina, która promuje wytwarzanie substancji oksytotycznych przez przysadkę mózgową, ma pewne znaczenie w rozwoju porodu.

Zakłada się, że zmiany w stosunkach hormonalnych u matki przed porodem są ściśle powiązane ze stopniem dojrzałości regulacji hormonalnej u płodu, który jest uwarunkowany genetycznie zakończeniem procesów jego wzrostu i rozwoju. Przede wszystkim istotna jest dojrzałość układu szyszynka-podwzgórze-przysadka płodu.

Wpływ hormonów płodowych na przygotowanie i początek porodu składa się z następujących punktów:

Gdy wzrasta poziom kortykotropiny płodowej we krwi matki
wzrasta zawartość estradiolu, a zmniejsza się ilość progesteronu, choriogonadotropiny i choriomammotropiny (laktogenu łożyskowego);

Podobne działanie ma oksytocyna wydzielana przez płód przed urodzeniem.
ale oksytocyna matki;

Przed urodzeniem wzrasta poziom melatoniny we krwi płodu i
matki - maleje. Te zmiany w stężeniu melatoniny przyczyniają się do restrukturyzacji hemostazy steroidowej i jej powstawania

badanie tła estrogenowego w organizmie kobiety w ciąży. Melatonina zmienia stosunek prolaktyny/foleya/lutropiny w kierunku zwiększenia tych dwóch ostatnich. W rezultacie następuje wzrost syntezy estriolu. Wraz z tym spadek poziomu melatoniny we krwi matki prowadzi do uwolnienia leukotrienów (wolno reagujących substancji anafilaktycznych), co z kolei prowadzi do aktywacji aktywności kelonu i zahamowania dalszego przyrostu masy płodu , jej narządów i tkanek oraz sprzyja uruchomieniu mechanizmów przygotowania organizmu kobiety ciężarnej do porodu Jednoczesne zahamowanie syntezy leków immunosupresyjnych, prolaktyny i choriogonadotropiny, prowadzi do zwiększenia odporności na przeszczep i stymuluje odrzucenie płodu jako alloprzeszczepu;

Niedokrwienie błon płodowego jaja przed urodzeniem, spowodowane przez
wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego, aktywuje „arachidonię”.
kaskada” z uwalnianiem prostaglandyn macicznych.

Wraz ze zmianami w regulacji nerwowej i humoralnej przed porodem zachodzą istotne zmiany w układzie rozrodczym, w tym w macicy.

Skurcz mięśni macicy, a także innych narządów (serca, naczyń krwionośnych) opiera się na procesie zamiany energii chemicznej na energię mechaniczną.

Następujące procesy zachodzące w macicy mają szczególne znaczenie dla rozpoczęcia porodu:

Wzrost intensywności procesów metabolicznych w mięśniówce macicy,
tempo zużycia tlenu (3,5 razy), zmniejszenie zawartości tlenu
białko ustrojowe, aktomiozyna (25%), glikogen, glutation, związki fosforu (ATP, fosforan kreatyny, fosfokreatynina), które odgrywają dużą rolę w procesach energetycznych tkanki mięśniowej;

Zmiany w stosunku tkanki mięśniowej do łącznej
strona z wyraźną przewagą pierwszego z nich, zwłaszcza w ciele macicy.

W wyniku zmian zachodzących w komórkach mięśniowych zmniejsza się potencjał błonowy, zwiększa się ich pobudliwość, wzrasta aktywność spontaniczna i wzrasta wrażliwość na substancje kurczliwe.

Wraz z nadejściem porodu w macicy tworzy się grupa komórek, w której początkowo następuje pobudzenie, które następnie rozprzestrzenia się na całą macicę. Obszar ten nazywany jest rozrusznikiem serca. Znajduje się w dnie macicy, bliżej prawego rogu.

Zmiany w stosunku hormonów i substancji biologicznie czynnych, które wpływają na pobudliwość i aktywność kurczliwą macicy przed porodem, zachodzą w kilku etapach: pierwszy etap charakteryzuje się stanem dojrzałości regulacji hormonalnej płodu; drugi etap - aktywacja estrogenów i zmiany w macicy; trzeci etap - synteza związków macicznych, przede wszystkim prostaglandyn, oksytocyny - głównych czynników zapewniających rozwój porodu.

Ważny jest nie tylko uwalnianie związków macicznych przed porodem, ale także pulsacyjny charakter ich syntezy w czasie porodu, który zapewnia regularność porodu.

W wyniku zmian zachodzących w regulacji nerwowej i humoralnej,

lacja, jak również w samej macicy, powstaje naprzemienne wzbudzenie ośrodków unerwienia współczulnego i przywspółczulnego:

1) pod wpływem mediatorów współczulnego układu nerwowego (noradrenaliny i adrenaliny) następuje skurcz podłużnie położonych wiązek mięśniowych w trzonie mięśniówki macicy, przy jednoczesnym aktywnym rozluźnieniu wiązek położonych kołowo (poprzecznie) w dolnym odcinku;

2) w odpowiedzi na maksymalne pobudzenie współczulnego ośrodka nerwowego
w wyniku czego następuje wydzielanie dużych ilości noradrenaliny
przebudzenie centrum przywspółczulnego układu nerwowego;

3) pod wpływem mediatora przywspółczulnego układu nerwowego (acetylocholiny) mięśnie okrężne kurczą się, a mięśnie podłużne rozluźniają się;

4) po osiągnięciu maksymalnego skurczu mięśni okrężnych następuje maksymalne rozluźnienie mięśni podłużnych;

5) po skurczu macicy rozpoczyna się okres całkowitego rozluźnienia
(przerwa między skurczami), kiedy następuje regeneracyjna synteza białek kurczliwych mięśniówki macicy.

5.2. SZELKI URODZENIA

Początek porodu poprzedza seria objawy kliniczne, zjednoczeni w koncepcji „zwiastunów (poprzedników) porodu”. Ich wygląd wskazuje na gotowość kobiety ciężarnej do porodu.

Następujące znaki wskazują na gotowość do porodu:

Przesunięcie środka ciężkości ciała kobiety ciężarnej do przodu, a co za tym idzie
ramiona i głowa odciągnięte do tyłu („dumny chód”);

„opadnięcie brzucha” u kobiety w ciąży na skutek rozciągnięcia dolnego odcinka brzucha
i wprowadzenie głowy do wejścia do miednicy, odchylenie dna macicy
do przodu w wyniku nieznacznego obniżenia napięcia brzucha
i związana z tym ulga w oddychaniu (obserwowana 2-3 tygodnie wcześniej
poród);

Występ pępka;

Odczucia kobiety nietypowe jak na ostatnie miesiące ciąży to zwiększona pobudliwość lub odwrotnie, stan apatii,
„płucze” do głowy, co tłumaczy się zmianami w centrum i
autonomiczny układ nerwowy przed porodem (obserwowany kilka dni przed porodem);

Zmniejszenie masy ciała ciężarnej o 1-2 kg (2-3 dni przed porodem);

Zmniejszona aktywność motoryczna płodu;

Pojawienie się w kości krzyżowej i podbrzuszu jest nieregularne
odczucia, najpierw ciągnięcie, potem skurcze z natury;

Wydzielina gęstego, lepkiego śluzu z dróg rodnych (tzw
czop śluzowy). Często towarzyszy wydzielina śluzowa
Występuje niewielkie krwawienie z powodu płytkiości
łzy krawędzi gardła;

Szyjka macicy staje się „dojrzała” przed porodem. Za „dojrzałość” szyjki macicy odpowiadają głównie zmiany morfologiczne w kolagenie i elastynie, rozmiękczenie tkanki łącznej, wzrost jej hydrofilowości oraz „rozwłóknienie” wiązek mięśniowych. Dzięki tym zmianom szyjka macicy staje się miękka i rozciągliwa, tj. mięknie na całej długości, łącznie z obszarem gardła wewnętrznego (zwykle mięknie jako ostatni), jego część pochwowa ulega skróceniu (do 1,5-2 cm lub mniej). Kanał szyjki macicy prostuje się, płynnie przechodząc w obszar ujścia wewnętrznego, przez sklepienie czasami można wyczuć szwy, ciemiączka lub inne oznaki identyfikujące prezentującą część płodu. Szyjka macicy po dojrzewaniu znajduje się ściśle wzdłuż osi podłużnej miednicy, ujście zewnętrzne znajduje się na poziomie kości kulszowych.

„Dojrzałość” szyjki macicy określa się w punktach. Zaproponowano różne schematy określania „dojrzałości” szyjki macicy. Za granicą najczęściej stosowaną skalą jest E.N. Bishop (1964), a także skala zmodyfikowana przez J.E. Burnetta (1966).

W naszym kraju najpopularniejszą skalą jest M.S.Burnhill, zmodyfikowana przez E.A. Chernukha. Według tej metody podczas badania pochwy określa się konsystencję szyjki macicy, jej długość, drożność kanału szyjki macicy oraz położenie szyjki macicy względem osi miednicy. Każdy znak oceniany jest punktowo – od 0 do 2. Całkowita liczba punktów odzwierciedla stopień „dojrzałości” szyjki macicy. Przy wyniku 0-2 punktów szyjkę macicy należy uznać za „niedojrzałą”, 3-4 punkty – „niewystarczająco dojrzałą”, 5-8 punktów – „dojrzałą” (tab. 5.1).

Tabela 5.1. Skala oceny „dojrzałości” szyjki macicy

5.3. OKRESY PRACY. ZMIANY W MACICA PODCZAS PORODU

W Kliniczny przebieg porodu dzieli się na trzy okresy: pierwszy okres – rozwarcie szyjki macicy; drugi okres to wydalenie płodu; trzeci okres jest okresem kolejnym.

Czas trwania porodu fizjologicznego u pierworódek wynosi 12-16 godzin, u wieloródek 8-10 h. W poprzednich podręcznikach podawano następujące wartości przebiegu normalnego porodu: 15-20 i 10-12 godzin, odpowiednio.

Pierwszy okres to okres rozwarcia szyjki macicy. Zaczyna się od regularnego pojawienia się skurcze macicy(skurcze) i kończy się całkowitym otwarciem ujścia zewnętrznego szyjki macicy. U pierwiastek czas trwania pierwszego etapu porodu wynosi 10-11 godzin, u wieloródek - 7-9 h. Początkowo skurcze są krótkie, słabe i rzadkie (co 15-20 minut). Następnie wzrasta ich czas trwania, siła i częstotliwość. Przerwę pomiędzy dwoma sąsiadującymi skurczami nazywa się pauzą.

W rozwarciu szyjki macicy ważne są dwa mechanizmy: 1) skurcz mięśni macicy, 2) działanie na szyjkę macicy od wnętrza worka owodniowego lub części prezentującej w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Głównym mechanizmem rozszerzania szyjki macicy jest skurcz mięśni macicy. Charakter jego skurczu zależy od specyfiki umiejscowienia włókien mięśniowych w ciele macicy (głównie podłużnej) i dolnym odcinku (głównie okrągłym). Ze względu na tę strukturę trzon macicy i dolny odcinek pełnią różne funkcje: szyjka macicy rozszerza się, a ciało kurczy się, otwierając szyjkę macicy i wydalając płód i łożysko.

Podczas każdego skurczu w mięśniach macicy zachodzą jednocześnie trzy procesy: 1 - skurcz włókien mięśniowych macicy (skurcz), 2 - wzajemne przemieszczenie włókien względem siebie (cofanie), 3 - rozciąganie mięśnia włókna (rozproszenie). W ciele macicy, z przewagą włókien mięśniowych, dochodzi głównie do skurczu i cofnięcia. Podczas skurczu elementy mięśniowe, które są znacznie rozciągnięte, skracają się, przesuwają i splatają ze sobą podczas skurczu. Podczas przerwy włókna nie wracają do pierwotnego położenia, w wyniku czego znaczna część mięśni przesuwa się z dolnych partii macicy do górnych. W rezultacie ściany trzonu macicy stopniowo pogrubiają się. Ściśle powiązany z retrakcją przegrupowania mięśni jest równoległy proces rozproszenia szyjki macicy - rozciąganie mięśni okrężnych szyjki macicy. W momencie skurczu i cofania, wzdłużnie położone włókna mięśniowe trzonu macicy rozciągają się i ciągną kołowo położone włókna mięśniowe szyjki macicy, sprzyjając jej rozwarciu.

Mechanizm aktywności skurczowej macicy podczas porodu został szczegółowo zbadany w 1960 roku przez Caldeyro-Barcia i Poseiro (Montevideo, Urugwaj). Naukowcy wprowadzili elastyczne mikrobalony do ściany macicy kobiety na różnych poziomach podczas porodu, które reagują na skurcze mięśni, oraz cewnik do jamy macicy, który reaguje na ciśnienie wewnątrzmaciczne. W rezultacie zarejestrowano histerogram - krzywą skurczów macicy (ryc. 5.2).

Rejestrując amplitudę skurczów macicy w poszczególnych jej częściach, a także całkowitą falę ciśnienia wewnątrzmacicznego w owodni, autorzy przedstawili przepisy akceptowane przez położników we wszystkich krajach. Pierwsze stanowisko opiera się na prawie potrójnego gradientu w dół, drugie na możliwym ilościowym wyrażeniu siły skurczów macicy (jednostki Montevideo, w których wyraża się aktywność macicy). Jednostka

Ryż. 5.2. Potrójny gradient w dół (schemat).

Montevideo to iloczyn średniej amplitudy skurczów i liczby skurczów w ciągu 10 minut. Zwykle wartość ta wynosi 150-300 IU. Zasada potrójnego gradientu w dół jest następująca:

Fala skurczu macicy ma określony kierunek - z góry
w dół. Skurcz macicy rozpoczyna się w obszarze jednej z rurek
kątów, co nazywa się rozrusznikiem serca („rozrusznikiem serca”). Następnie
fala skurczów rozprzestrzenia się z jednego kąta macicy na drugi
gomu, przechodzi do organizmu ze zmniejszającym się czasem trwania i siłą
aż do dolnego segmentu. Szybkość rozprzestrzeniania się skurczu
macica wynosi 2-3 cm/s. Po 15-20 skurcz zostaje zakryty
całą macicę. Pomimo tego, że zaczynają się różne części macicy
kontrakt w różnym czasie, maksymalny skurcz wszystkich
mięśnie zachodzą jednocześnie, co stwarza optymalne warunki
realizacja czynności skurczowej macicy;

Czas trwania fali skurczu maleje w miarę jej przemieszczania się
od dna macicy do dolnego odcinka, zapewniając bardziej wyraźne
znaczący wpływ działania górnych części macicy;

Zmniejsza się również intensywność (amplituda) skurczów macicy
w miarę rozprzestrzeniania się z górnych części macicy do dolnych. W ciele
siła skurczu macicy wytwarza ciśnienie 50-120 mmHg. Sztuka i w
dolny segment - tylko 25-60 mm Hg. Sztuka, tj. górne sekcje
macica kurczy się 2-3 razy bardziej niż dolne, powodując zmiany
ruch w górę włókien mięśniowych trzonu macicy.

Ryż. 5.3. Zwiększone ciśnienie wewnątrzmaciczne i powstawanie worka owodniowego.

Ryż. 5.4. Kanał rodny w okresie zesłania według De Lee.

1 - żyła brzeżna; 2 - pierścień skurczowy; 3 - pęcherz; 4 - łożysko; 5 - odbyt; 6 - gardło zewnętrzne.

Kiedy macica kurczy się podczas porodu zgodnie z zasadą potrójnego gradientu w dół, powstaje napięcie mięśni okrężnych i wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego niezbędnego do otwarcia szyjki macicy.

Podczas skurczu, z powodu równomiernego nacisku ze ścian macicy, płyn owodniowy, zgodnie z prawami hydrauliki, pędzi w kierunku dolnego odcinka macicy (ryc. 5.3). Pośrodku dolnej części naczynia płodowego znajduje się wewnętrzne ujście kanału szyjki macicy, w którym nie ma oporu ze strony ścian macicy. Płyn owodniowy przemieszcza się do ujścia wewnętrznego pod wpływem zwiększonego ciśnienia wewnątrzmacicznego. Pod ciśnieniem płynu owodniowego dolny biegun zapłodnionego jaja odrywa się od ścianek macicy i wnika do wewnętrznego ujścia kanału szyjki macicy. Ta część błon dolnego bieguna jaja, która wnika wraz z płynem owodniowym do kanału szyjki macicy, nazywa się workiem owodniowym. Podczas skurczów worek owodniowy rozciąga się i wtapia się coraz głębiej w kanał szyjki macicy, rozszerzając go od wewnątrz.

Zatem w mechanizmie rozwarcia szyjki macicy istotne jest działanie dwóch przeciwstawnie skierowanych sił: 1) przyciąganie mięśni poprzecznych dolnego odcinka ku górze w wyniku skurczu i cofania się mięśni podłużnych trzonu macicy oraz 2) nacisk w dół na skutek do pęcherza płodowego lub jego części.

W miarę rozszerzania się szyjki macicy następuje przerzedzenie i ostateczne utworzenie dolnego odcinka cieśni i szyjki macicy. Granica między przerzedzonym dolnym odcinkiem a trzonem macicy ma postać rowka i nazywa się pierścieniem skurczowym (ryc. 5.4). Pierścień skurczowy jest formacją funkcjonalną wskazującą na dobro

wzrost kurczliwości macicy. Wysokość pierścienia skurczowego nad spojeniem łonowym koreluje ze stopniem rozwarcia szyjki macicy: im bardziej szyjka się rozszerza, tym wyżej pierścień skurczowy znajduje się nad spojeniem łonowym.

Rozwarcie szyjki macicy występuje inaczej u kobiet pierworodnych i wieloródek. U kobiet rodzących dziecko najpierw otwiera się gardło wewnętrzne, szyjka macicy staje się cienka (wygładzana), a następnie otwiera się gardło zewnętrzne (ryc. 5.5). U kobiet wieloródek gardło zewnętrzne otwiera się prawie jednocześnie z gardłem wewnętrznym i w tym czasie szyjka macicy ulega skróceniu (ryc. 5.6). Rozwarcie szyjki macicy uważa się za zakończone, gdy gardło otwiera się na 10-12 cm, jednocześnie z rozszerzeniem szyjki macicy w pierwszym okresie z reguły rozpoczyna się rozwój prezentowanej części płodu przez kanał rodny . Wraz z początkiem skurczów głowa płodu zaczyna opadać do jamy miednicy, a do czasu całkowitego rozwarcia szyjki macicy jest to najczęściej duży odcinek przy wejściu do miednicy lub w jamie miednicy.

W przypadku prezentacji głowowej, gdy głowa płodu przesuwa się do przodu, oddzielenie płynu owodniowego przedniego i tylnego, ponieważ głowa dociska ścianę dolnego odcinka macicy do podstawy kostnej kanału rodnego. Nazywa się miejsce, w którym głowa jest przykryta ścianami dolnego segmentu wewnętrzny pas kontaktowy(przylegający), który dzieli płyn owodniowy na przedni, znajdujący się poniżej strefy kontaktu i tylny, powyżej strefy kontaktu (ryc. 5.7).

Worek owodniowy traci swoją funkcję fizjologiczną do czasu całkowitego rozwarcia szyjki macicy. Istnieje płaska bańka, w której nie ma wody. Taki pęcherz nie tworzy wybrzuszenia, a błony zakrywają głowę płodu. Płaski worek owodniowy może opóźnić poród.

Po całkowitym lub prawie całkowitym rozszerzeniu szyjki macicy błona worka owodniowego pod wpływem zwiększonego ciśnienia wewnątrzmacicznego pęka i przednie wylewają się wody (terminowe wydzielanie płynu owodniowego).

Jeżeli błony nie pękną przy pełnym rozwarciu gardła, należy je otworzyć.

Jeśli pęknięcie błon nastąpi przed rozpoczęciem porodu, wówczas mówią przedwczesny, Lub prenatalny, wysięk płyn owodniowy; jeżeli wody wypłyną po rozpoczęciu porodu, ale przed całkowitym lub prawie całkowitym otwarciem szyjki macicy, - o wczesne wylanie wody. Jeśli błony są zbyt gęste, pęcherz płodowy pęka po całkowitym rozwarciu szyjki macicy - opóźnione pęknięcie błon. Czasami błony membran nie pękają i płód rodzi się pokryty błonami -poród w „koszuli”. Czasami pęcherzyk pęka nie w dolnym biegunie, w pobliżu gardła zewnętrznego, ale powyżej („wysokie pęknięcie”). W takich przypadkach, gdy głowa wchodzi i przesuwa się do przodu, otwór w worku owodniowym zamyka się, a podczas badania pochwy stwierdza się naprężony worek owodniowy.

Po uwolnieniu płynu owodniowego skurcze mogą ustać lub osłabnąć na chwilę, a następnie ponownie stać się silne.

Podczas gdy worek owodniowy jest nienaruszony, ciśnienie wewnątrzmaciczne wywierane na prezentującą część płodu jest równomierne lub prawie jednolite. Po otwarciu pęcherza płodowego powstają zupełnie inne warunki niż wewnątrzmaciczne

Ryż. 5.5. Zmiany w szyjce macicy podczas pierwszego porodu (schemat).

a - szyja jest zachowana; b - początek wygładzania szyi; c - szyja jest wygładzona; d - całkowite otwarcie szyjki macicy: 1 - szyjka macicy, 2 - przesmyk, 3 - ujście wewnętrzne.

Ryż. 5.6. Zmiany w szyjce macicy podczas porodów powtarzających się (schemat), a, b - jednoczesne wygładzenie i rozszerzenie szyjki macicy; c - pełne rozwarcie szyjki macicy: 1 - szyjka macicy, 2 - przesmyk, 3 - ujście wewnętrzne.

Okres wydalenia trwa od 1 do 2 godzin w przypadku kobiet pierworodnych, w przypadku kobiet wieloródek ma on zupełnie inny czas trwania: od 5-10 minut do 1 godziny.

Po uwolnieniu płynu owodniowego pojawiają się skurcze

mniej intensywne, objętość jamy macicy jest znacznie zmniejszona, ściany macicy wchodzą w bliski kontakt z płodem; skurcze nasilają się. Skurczom macicy towarzyszy skurcz prasy brzusznej (ściany brzucha), przepony i mięśni dna miednicy, co charakteryzuje rozwój pchania. Pchanie jest aktem odruchowym i następuje na skutek ucisku prezentowanej części płodu na zakończenia nerwowe wbudowane w szyjkę macicy i mięśnie dna miednicy. Chęć pchania jest mimowolna i niekontrolowana. W wyniku prób rozwojowych ciśnienie wewnątrzmaciczne wzrasta jeszcze bardziej niż w okresie rozwarcia; ich moc ma na celu wydalenie płodu z macicy.

Staje się to możliwe dzięki temu, że macica jest nie tylko połączona z pochwą, ale także przymocowana do ścianek miednicy za pomocą aparatu więzadłowego - więzadeł szerokich, okrągłych i krzyżowo-macicznych, sieci tkanki łącznej osadzonej we włóknie (retnakulum macicy) itp.

W wyniku zwiększonego ciśnienia wewnątrzmacicznego płód wykonuje szereg skomplikowanych ruchów, zbliża się do części prezentującej do dna miednicy i wywiera na nią coraz większy nacisk. Występujące w tym przypadku odruchowe skurcze ucisku brzucha wzmagają u rodzącej potrzebę parcia, które powtarzają się coraz częściej – co 5-4-3 minuty.

Prezentowana część płodu rozciąga szczelinę płciową i rodzi się, po czym następuje narodziny ciała. Wraz z narodzinami płodu wypływają tylne wody.

Po urodzeniu płodu rozpoczyna się trzeci i ostatni okres porodu - poród.

Trzeci okres jest okresem kolejnym. Jest to czas od urodzenia płodu do porodu

łożysko. W tym okresie następuje oddzielenie łożyska i błon od ścian macicy i narodziny łożyska (łożyska z błonami i pępowiną). Okres sukcesji trwa od 5 do 30 minut.

W ciągu kilku minut po urodzeniu płodu macica znajduje się w stanie tonicznego skurczu. Dno macicy zwykle znajduje się na poziomie pępka. Wyraźne rytmiczne skurcze macicy, które pojawiają się wkrótce, nazywane są skurczami poporodowymi. Począwszy od pierwszego skurczu poporodowego, łożysko oddziela się. Oddzielenie łożyska następuje w gąbczastej warstwie opadającej błony śluzowej w miejscu jej przyczepienia się do ściany macicy (platforma łożyskowa).

Podczas skurczów łożysko praktycznie nie jest zdolne do skurczów, w przeciwieństwie do platformy łożyskowej, która po wydaleniu płodu i ostrym zmniejszeniu jamy macicy znacznie zmniejsza się. Dlatego łożysko unosi się ponad platformę łożyskową w postaci fałdu lub guza, co prowadzi do zakłócenia połączenia między nimi i pęknięcia naczyń maciczno-łożyskowych. Krew wylewająca się w tym przypadku tworzy krwiak pozałożyskowy, który jest nagromadzeniem krwi między łożyskiem a ścianą macicy (ryc. 5.8, a). Krwiak przyczynia się do dalszego oderwania łożyska, które wystaje w kierunku jamy macicy. Skurcze macicy i wzrost krwiaka założyskowego wraz z ciężarem łożyska ciągnącym je w dół prowadzą do ostatecznego oddzielenia łożyska od ściany macicy. Łożysko wraz z błonami opada i popychając rodzi się z kanału rodnego, zwróconą na zewnątrz powierzchnią owocującą, pokrytą wodnistą błoną. Ten wariant oderwania nazywany jest wariantem Schultzego polegającym na uwolnieniu łożyska.

Wraz z opisanym, najczęstszym wariantem oderwania i porodu łożyska, obserwuje się marginalne oddzielenie łożyska, co nazywa się wyładowaniem Duncana z łożyska (ryc. 5.8, b). Oddzielenie łożyska rozpoczyna się nie od środka, ale od krawędzi. Dlatego krew wypływająca z pękniętych naczyń spływa swobodnie i odrywając po drodze błony, nie tworzy krwiaka za łożyskiem. Dopóki łożysko nie zostanie całkowicie oddzielone od macicy, przy każdym nowym skurczu poporodowym oddziela się coraz więcej jego odcinków. Oddzielenie łożyska ułatwia własna masa łożyska, którego jedna z krawędzi wisi w jamie macicy. Oddzielone łożysko opada i popychając rodzi się z kanału rodnego w kształcie cygara, powierzchnią matki skierowaną na zewnątrz.

Okresowi sukcesji towarzyszy krwawienie z macicy. Ilość utraconej krwi w tym przypadku zwykle nie przekracza 500 ml (0,5% masy ciała).

Zatrzymywać się krwawienie z macicy od momentu oddzielenia się łożyska od ściany macicy powoduje:

1) przemieszczenie i deformacja (skręcenie, zgięcie, rozciągnięcie) naczyń krwionośnych na skutek skurczu mięśnia macicy, co jest czynnikiem mechanicznego zatrzymania krwawienia;

2) oryginalność struktury końcowych odcinków tętnic. Po separacji
łożysko, pęknięcie naczyń macicznych następuje na poziomie zwężenia końcowych odcinków tętnic, których spiralna struktura daje im możliwość kurczenia się i przesuwania do głębszych warstw tkanki mięśniowej, gdzie

Ryż. 5.8. Różne rodzaje i etapy oddzielania łożyska i wydalania łożyska.

a - oddzielenie łożyska rozpoczyna się od jego środka (wariant oddzielenia łożyska według Schultzego); b - oddzielenie łożyska rozpoczyna się od jego krawędzi (wariant oddzielenia łożyska według Duncana).

podlegają dodatkowemu działaniu ściskającemu ze strony kurczącego się mięśnia macicy;

3) powstawanie skrzepów, które powstają w wyniku ujawnienia się mechanizmów obronnych organizmu w odpowiedzi na uszkodzenie tkanki. Zakrzepica prowadzi do zatrzymania krwawienia w małych naczyniach, głównie kapilarnych.

Na normalny kurs okresie poporodowym powyższe czynniki występują jednocześnie.

Po urodzeniu łożyska kobietę, która urodziła, nazywa się połogiem.

5.4. MECHANIZM URODZENIA

Podczas porodu, przechodząc przez kanał kostny (miednicę) i tkanki miękkie kanału rodnego rodzącej, płód podlega szeregowi ruchów, które nazywane są mechanizmem (biomechanizmem) porodu. Ruchy płodu podczas porodu zależą od kształtu porodu

kanału, wielkości i kształtu płodu, ruchomości kręgosłupa, sił wydalających poród. Kanał rodny tworzą kości miednicy i tkanki miękkie. Podstawa kostna kanału rodnego nie zmienia relacji przestrzennych podczas porodu, natomiast... tkanki miękkie (rozszerzony dolny odcinek macicy, pochwa, powięź i mięśnie wyściełające wewnętrzną powierzchnię miednicy małej; mięśnie dna miednicy, krocze) rozciągają się, stawiają opór noworodkowi i akceptują Aktywny udział w mechanizmie porodu.

Podstawa kostna kanału rodnego dzięki kości krzyżowej

wnęka ma różną konfigurację w różnych sekcjach. Zaawansowanie płodu wzdłuż kanału rodnego zwykle przypisuje się następującym płaszczyznom miednicy: 1) wejściu do miednicy, 2) szerokiej części jamy miednicy, 3) wąskiej części jamy miednicy, 4) ujście miednicy.

Naturalne ruchy płodu zawsze zachodzą ściśle w kierunku osi miednicy. Oś drutu miednicy to linia łącząca środki wszystkich bezpośrednich wymiarów miednicy (bezpośrednie wymiary płaszczyzny wlotowej, szerokiej, wąskiej części jamy miednicy i wylotu). Ze względu na krzywiznę kości krzyżowej i obecność silnej warstwy mięśni dna miednicy i krocza, druciana oś miednicy przypomina kształtem haczyk na ryby (ryc. 5.9).

Płód bierze również udział w mechanizmie porodu. Pod wpływem siły roboczej następuje osobliwa formacja płodu: kręgosłup wygina się, skrzyżowane ramiona są mocniej dociśnięte do ciała, ramiona unoszą się do głowy, a górna część płodu przyjmuje kształt cylindryczny, co przyczynia się do jego wydalenia z jamy macicy. Największą wartość podczas przejścia kanału rodnego (z położenie wzdłużne płód) mają wielkość głowy płodu. Kości czaszki płodu są połączone szwami i ciemiączkami, co pozwala im poruszać się względem siebie i zmieniać konfigurację głowy. Ta plastyczność pozwala głowie płodu dostosować się do kształtu i wielkości kanału rodnego. Okolica szyjna płodu łatwo wygina się do przodu, ale z trudem porusza się w prawo i w lewo. Część piersiowa, podobnie jak część lędźwiowa, wygina się bardziej na boki, a mniej do przodu i do tyłu.

Mechanizm porodu zależy od rodzaju prezentacji.

Z prezentacją głowową istnieje zgięcie(widok przedni i tylny, prezentacja potyliczna), który występuje najczęściej, oraz prostownik(przedni, czołowy, prezentacja twarzy). O rodzaju prezentacji decyduje największy rozmiar głowy (bolesny

segment shoy), przez który głowa przechodzi do jamy miednicy. Zaczep drutowy znajduje się na części prezentującej, który w trakcie rozwoju jako pierwszy podąża ściśle w kierunku osi drutu kanału rodnego i jako pierwszy wychodzi ze szczeliny narządów płciowych.

Pod koniec ciąży dno macicy wraz z znajdującymi się w niej jagodami
W miarę postępu ciąży objawy u matek zaczynają się zwiększać
ciśnienie z przepony i ściany jamy brzusznej. Ostatnie dzięki
jego wrodzona elastyczność, niska giętkość, szczególnie dobrze rozwinięta
żonaty u pierworódek, zapobiega odchyleniu dna macicy
do przodu. W związku z tym stosuje się ciśnienie z membrany
pośladki płodu, rozprzestrzeniają się wzdłuż kręgosłupa i komunikują
zręczność. Jednocześnie głowa pochyla się i w lekko zgiętym stanie stoi
wylewany szwem w kształcie strzałki w jednym z ukośnych (12 cm) lub poprzecznych
(13 cm) rozmiar, tj. szew strzałkowy głowy pokrywa się albo ze szwem ukośnym,
lub z poprzecznym rozmiarem miednicy. *

U kobiet wieloródek nacisk na dno macicy i znajdujące się w niej pośladki, wywierany przez przeponę, przenoszony jest także na głowę płodu i przednią ścianę brzucha. Jednakże, w przeciwieństwie do primigravidas, temu uciskowi nie przeciwdziała nadmiernie rozciągnięta ściana brzucha. Dlatego u wieloródek z rozluźnioną przednią ścianą brzucha dno macicy odchyla się do przodu, a głowa pozostaje ruchoma nad wejściem do miednicy przed rozpoczęciem porodu, a nawet w większości przypadków w pierwszym okresie.

Podczas wkładania głowy do płaszczyzny wejścia do miednicy szew strzałkowy może być umieszczony poprzecznie lub w jednym z ukośnych lub lekko ukośnych wymiarów. Na podstawie relacji szwu strzałkowego do spojenia łonowego i cypla (promontorium), osiowego lub synklityczny(ryc. 5.10) i poza osią, Lub asynklestyczny(ryc. 5.11, a, b), włożenie głowy. Przy wstawieniu synklitycznym głowa stoi prostopadle do płaszczyzny wejścia do miednicy, a szew strzałkowy znajduje się w tej samej odległości od spojenia łonowego i cypla. W przypadku asynklitycznego wstawienia oś pionowa głowy płodu nie jest ściśle prostopadła do płaszczyzny wejścia do miednicy, a szew strzałkowy znajduje się bliżej cypla - asynklityzm przedni (włożona jest kość ciemieniowa skierowana do przodu) lub bliżej spojenie łonowe - asynklityzm tylny (wstawiana jest kość ciemieniowa skierowana do tyłu ). Podczas normalnego porodu obserwuje się synklityczne wprowadzenie głowy lub niewielki przedni asynklityzm. Następnie, podczas fizjologicznego przebiegu porodu, gdy kierunek nacisku na płód zmienia się podczas skurczów, eliminuje się asynklityzm.

5.4.1. Mechanizm porodu w prezentacji przedniej potylicznej

Mechanizm porodu rozpoczyna się w płaszczyźnie miednicy, w której płód napotyka przeszkodę podczas ruchu do przodu.

W czasie ciąży obserwuje się pewien postęp głowy. Wraz z nadejściem porodu ruch głowy do przodu zostaje wznowiony podczas pierwszych skurczów. W przypadku normalnego porodu, gdy głowa przesuwa się z szerokiej do wąskiej części jamy miednicy, płód napotyka przeszkodę. Aby pokonać przeszkodę napotykaną przez głowę, same skurcze macicy nie wystarczą. Wymaga to pchania, podczas którego pod wpływem ucisku płód przesuwa się w stronę wyjścia z kanału rodnego. Pomimo tego, że mechanizm porodu może rozpocząć się w okresie rozwarcia, częściej przeprowadza się go w okresie wydalenia, kiedy głowa przechodzi z szerokiej do wąskiej części jamy miednicy.

Przez cały okres wydalenia płód i kanał rodny nieustannie na siebie oddziałują. W tym przypadku płód ma tendencję do rozciągania kanału rodnego zgodnie ze swoim kształtem, co ma tendencję do szczelnego otaczania płodu otaczającymi go tylnymi wodami i dostosowywania się do jego kształtu. W wyniku wzajemnego oddziaływania płodu i kanału rodnego kształt jaja płodowego (płód, wody tylne, łożysko) i kanału rodnego stopniowo dopasowują się do siebie.Ściany kanału rodnego szczelnie pokrywają całe jajo płodowe, z wyjątkiem najniższego segmentu (segmentu) głowy.

Ryc.5.12. Mechanizm porodu w prezentacji przedniej potylicznej.

a - moment pierwszy: 1 - zgięcie głowy, 2 - widok od strony ujścia miednicy (szew strzałkowy w wymiarze poprzecznym miednicy); b - moment drugi: 1 - rotacja wewnętrzna głowy, 2 - widok od strony ujścia miednicy (szew strzałkowy w wymiarze skośnym prawym miednicy); c - zakończenie drugiego momentu: 1 - zakończona rotacja wewnętrzna głowy, 2 - widok od strony miednicy (szew strzałkowy znajduje się w bezpośrednim wymiarze miednicy).

Ryż. 5.12. Kontynuacja.

d - moment trzeci: wyprost głowy po utworzeniu punktu fiksacji (głowa wraz z okolicą dołu podpotylicznego znalazła się pod łukiem łonowym); d - czwarty moment: rotacja zewnętrzna głowy, narodziny barków (przednie ramię jest opóźnione pod spojeniem); e - narodziny ramion, tylne ramię toczy się po kroczu.

W rezultacie powstają sprzyjające warunki do wydalenia płodu z kanału rodnego.

W przednim widoku prezentacji potylicznej wyróżnia się cztery główne aspekty mechanizmu porodu (ryc. 5.12, a-g).

Pierwsza chwila- zgięcie głowy (flexio capitis). Pod wpływem ciśnienia wewnątrzmacicznego i śródbrzusznego część szyjna kręgosłupa wygina się, podbródek zbliża się do klatki piersiowej, a tył głowy opada. W miarę opuszczania się tyłu głowy, małe ciemiączko instaluje się poniżej dużego, stopniowo zbliżając się do linii środkowej (drutu) miednicy i ostatecznie staje się najniżej położoną częścią głowy – punktem drutowym.

Zgięcie głowy umożliwia jej przejście przez jamę miednicy o najmniejszym lub zbliżonym do niej rozmiarze - małym skośnym (9,5 cm). Jednakże

przy normalnym stosunku wielkości miednicy do głowy nie ma potrzeby maksymalnego zgięcia głowy: głowa wygina się tak bardzo, jak to konieczne, aby przejść od szerokiej do wąskiej części jamy miednicy.

Drugi punkt- rotacja wewnętrzna głowy (rotatio capitis interna). Głowa płodu podczas ruchu do przodu w jamie miednicy podczas przejścia z części szerokiej do wąskiej napotyka przeszkodę w dalszym rozwoju, jednocześnie z wygięciem zaczyna obracać się wokół swojej osi podłużnej. W tym przypadku tył głowy, przesuwając się wzdłuż bocznej ściany miednicy, zbliża się do spojenia łonowego, natomiast przednia część głowy przesuwa się w stronę kości krzyżowej. Ruch ten można łatwo wykryć obserwując zmianę położenia zamiatanego szwu (patrz ryc. 4.15, A1, B1, C1). Szew strzałkowy, zlokalizowany przed opisanym obrotem w jamie miednicy w wymiarze poprzecznym lub jednym z wymiarów skośnych, następnie przechodzi w wymiar prosty. Obrót głowy kończy się, gdy szew strzałkowy zostanie założony w bezpośrednim rozmiarze wyjścia, a dół podpotyliczny pod spojeniem łonowym.

Ten obrót głowy jest przygotowaniem do trzeciego momentu mechanizmu porodu, który bez tego nastąpiłby z wielkim trudem lub w ogóle by nie nastąpił.

Trzeci punkt- wyprost głowy (deflexio capitis). Głowa płodu w dalszym ciągu porusza się wzdłuż kanału rodnego i jednocześnie zaczyna się rozluźniać. Wydłużenie w fizjologicznym przebiegu porodu następuje na wylocie miednicy. Rozciąganie rozpoczyna się, gdy dół podpotyliczny zetknie się z dolną krawędzią spojenia łonowego, tworząc punkt fiksacji (hipomochlion). Głowa obraca się wokół osi poprzecznej wokół punktu mocowania (dolna krawędź spojenia łonowego) i po kilku próbach zostaje całkowicie wyprostowana i rodzi się. W tym przypadku okolica ciemieniowa, czoło, twarz i podbródek wyłaniają się kolejno ze szczeliny narządów płciowych. Narodziny głowy przez pierścień sromu mają miejsce przy jej niewielkim skośnym rozmiarze.

Czwarty punkt- rotacja wewnętrzna tułowia i rotacja zewnętrzna głowy (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa). Podczas wyprostu głowy barki płodu wsuwają się w poprzeczny wymiar wejścia lub w jeden z jego skośnych wymiarów w miarę przesuwania się głowy do przodu. W płaszczyźnie wyjścia miednicy, podążając za nią, ramiona płodu poruszają się spiralnie wzdłuż kanału miednicy. Dzięki swojemu poprzecznemu rozmiarowi zmieniają się z poprzecznego w ukośny, a przy wyjściu do prostego rozmiaru miednicy. Rotacja ta przekazywana jest na głowę rodzącego się, natomiast tył głowy płodu obraca się w stronę lewego (w pierwszej pozycji) lub prawego (w drugiej pozycji) uda matki. Przednie ramię obraca się w kierunku spojenia łonowego, tylne w kierunku kości krzyżowej. Następnie rodzi się obręcz barkowa w następującej kolejności: najpierw górna jedna trzecia barku skierowana do przodu, a następnie, w wyniku bocznego zgięcia kręgosłupa, bark skierowany do tyłu. Następnie rodzi się całe ciało płodu.

Wszystkie wymienione momenty mechanizmu porodu występują podczas ruchu głowy płodu do przodu i nie ma między nimi ścisłego rozróżnienia (ryc. 5.13).

Pierwszy moment mechanizmu porodu nie ogranicza się do samego zgięcia głowy. Towarzyszy mu również ruch do przodu, jego ruch wzdłuż kanału rodnego, a później, gdy kończy się zgięcie, początek rotacji wewnętrznej głowy. Stąd,

Drugi moment mechanizmu pracy to połączenie ruchów translacyjnych i obrotowych. Wraz z tym na początku rotacji wewnętrznej głowa kończy zgięcie, a pod koniec rotacji zaczyna się rozpinać. Ze wszystkich tych ruchów najbardziej wyraźny jest obrót głowy, dlatego drugi moment mechanizmu porodowego nazywany jest „wewnętrznym obrotem głowy”.

Trzeci moment mechanizmu porodu polega na ruchu do przodu i wyprostowaniu głowy. Jednak wraz z tym głowa obraca się wewnętrznie prawie aż do porodu. W tym momencie mechanizmu porodu najbardziej wyraźne jest wyprostowanie głowy, w wyniku czego nazywa się to „przedłużeniem głowy”.

Fizjologiczną istotą porodu jest wydalenie płodu wraz z elementami zapłodnionego jaja poza organizm matki po zakończeniu jego wewnątrzmacicznego cyklu rozwojowego. Macica ludzka, jako główny narząd zapewniający optymalne warunki w organizmie matki dla zagnieżdżenia zapłodnionego jaja i rozwoju zarodka, wraz z początkiem okresu dojrzewania, a przed wygaśnięciem funkcji rozrodczej, podlega szeregowi zmian morfologicznych i zmiany fizjologiczne.

Zmiany te, jeśli zachodzą pod fizjologicznym wpływem czynników hormonalnych, mają na celu gotowość narządu do przyjęcia zapłodnionego jaja i zapewnienia warunków do jego rozwoju, aż do aktywnego oddziaływania samego zarodka i innych elementów embrionalnych na organizm matki. Rytm zmian w narządach płciowych przed ciążą niezwykle wyraźnie objawia się w zdrowym organizmie i jest dziedzicznie utrwalony w aparacie genetycznym komórek narządów odpowiedzialnych za los przyszłego potomstwa. Ponadto główne czynniki, do których zaliczają się reakcje tkanek narządów płciowych i cykliczne zmiany w poczęciu, zależą wyłącznie od hormonów płciowych - estrogenów i progesteronu. Hormony estrogenowe wpływają głównie na morfogenezę tkanek narządów płciowych, a połączenie estrogenów i progesteronu w optymalnych dla efektu biologicznego proporcjach zapewnia zmiany biofizyczne i biochemiczne w macicy oraz innych tkankach i narządach biorących udział w rozwoju ciąży.

Obecnie zgromadzono znaczną liczbę faktów, które umożliwiają stworzenie modeli biologicznych u zwierząt, które są podobne w reakcjach narządów płciowych na wiele biologicznie aktywnych bodźców na reakcje człowieka, co może stworzyć pewne zrozumienie mechanizmów zapewniających rozwój ciąży i porodu.

Poród, czyli proces samoistnie występujących skurczów struktur mięśniowych macicy, z systemem samoregulacji tej funkcji, następuje na podstawie gotowości morfologicznej, biofizycznej i biochemicznej narządu , który jest określony przez kompleks płodowo-łożyskowy. Tylko adekwatność reakcji - organizmu matki - kompleksu płodowo-łożyskowego - stwarza warunki niezbędne do rozwoju zarodka i wystąpienia porodu. Kiedy zostają zakłócone prawidłowe relacje pomiędzy tymi układami funkcjonalnymi, dochodzi do różnorodnych zmian, które na pewnych etapach ich występowania powodują reakcję odrzucenia. Reakcja odrzucenia ma ogromne znaczenie biologiczne, które polega na ochronie gatunku przed narodzinami potomstwa z defektami w układach morfologicznych i funkcjonalnych.

Od chwili fizycznego kontaktu zapłodnionego jaja z tkankami organizmu matki, niezależnie od ich budowy i funkcji, organizm matki zawsze reaguje standardowym zestawem reakcji, które najbardziej manifestują się w „narządach docelowych”, czyli , w narządach o wysokiej specyficznej odpowiedzi na czynniki humoralne kompleksu płodowo-łożyskowego. Istota tych reakcji jest następująca. Ze względu na zmniejszenie pobudliwości i napięcia macicy proces implantacji zapłodnionego jaja zachodzi w najkorzystniejszych warunkach. Istota tych zmian biofizycznych polega na zmianach w strukturze i funkcji błon cytoplazmatycznych, w których następuje zablokowanie wyjścia potencjałów czynnościowych, czyli na samoistnie zachodzącej depolaryzacji błony, co jest związane z mechaniczną (kurczliwą) funkcją komórek mięśni gładkich . Obecnie za uznaną uznaje się teorię Csapo, zgodnie z którą blokada funkcji błon komórkowych mięśniówki macicy odbywa się przy udziale progesteronu tkankowego. Początek i dalszy rozwój ciąży następuje przy wysokim poziomie krążenia progesteronu we krwi i jego utrwaleniu przez tkanki (białka receptorowe) macicy. Według Csapo zwiększa potencjał błonowy błon cytoplazmatycznych powyżej wartości krytycznych, które zapewniają uwolnienie potencjałów czynnościowych i rozwój aktywności mechanicznej komórki.

Obecnie ustalono, że średni potencjał elektryczny błony komórkowej mięśniówki macicy mieści się w granicach 50 mV. Progesteron podnosi je do 65 mV, stabilizując przezbłonowy transport jonów. Komórka mięśniowa staje się niewrażliwa na bodźce mechaniczne, fizyczne, hormonalne i farmakologiczne i znajduje się w stanie swoistego fizjologicznego odpoczynku. Wraz z blokowaniem pobudliwości komórek mięśniówki macicy obserwujemy w dynamice ciąży znaczny spadek podstawowego napięcia mięśnia macicy i naczyń krwionośnych wewnętrznych narządów płciowych. Proces ten zachodzi jednocześnie i najwyraźniej ma ten sam mechanizm. Zmniejszenie podstawowego napięcia mięśniówki macicy zapewnia swobodne rozciąganie pustego mięśnia i rozszerzanie naczyń żylnych narządów płciowych, co spowalnia odpływ krwi, zwiększa surowicze przenikanie tkanek i gromadzenie się substancji plastycznych niezbędnych do rozwoju zarodka. Badania wykazały, że w dynamice ciąży w mięśniówce macicy gwałtownie zwiększają się zapasy glikogenu, wysokoenergetycznych fosforanów (ATP, ADP, CP itp.), wzrasta zawartość białek enzymatycznych i kurczliwych, witamin i mikroelementów. Macica staje się rodzajem akumulatora związków, które tworzą najbardziej optymalne warunki dla procesów plastycznych zarodka, a wraz z nadejściem porodu - koszty energetyczne funkcji skurczowej komórek mięśniowych.

Wykazaliśmy, że w okresie rozwoju ciąży wzrasta zawartość serotoniny we krwi, a w macicy wiąże się ona i katecholaminy, które zapewniają coraz większą intensywność metabolizmu w komórkach mięśniowych i zwiększają właściwości skurczowe białek. Zwiększenie objętości worka płodowego wiąże się ze znacznym wzrostem liczby i wielkości komórek mięśniowych, a także wszystkich innych struktur wpływających na funkcję mięśniówki macicy (układ naczyniowy i nerwowy). Wraz z początkiem ciąży liczba struktur włókien nerwowych i receptorów znacznie wzrasta. Następuje przerost i rozrost formacji nerwowych, które najwyraźniej dostarczają bardziej zaawansowanych informacji z narządów centralnych koordynujących funkcje organizmu matki o procesach zachodzących w tym narządzie.

Do czasu porodu, na 2-3 tygodnie przed jego wystąpieniem, większość kobiet w czasie porodu zwiększa pobudliwość macicy na podrażnienia mechaniczne (płód, otoczenie zewnętrzne), zwiększa się jego napięcie, a także rozciągliwość i elastyczność w celu rozciągnięcia mięśni szyjki macicy i dolnego odcinka macicy. W tym czasie następuje znaczne fizjologiczne odnerwienie struktur mięśniowych trzonu macicy. Macica zostaje uwolniona od nadmiaru włókien nerwowych, które ulegają fragmentacji, wakuolizacji i resorpcji. Uważamy, że uwolnienie macicy od nadmiaru struktur nerwowych zmniejsza przepływ bólu i informacji wegetatywnej podczas porodu i być może jest jednym z warunków zwiększenia pobudliwości i funkcji kurczliwej komórek mięśniowych oraz zahamowania funkcji zasłonowej mięśni szyjnych.

Pomimo obecności dużej liczby indywidualnych faktów dotyczących roli narządów płodu i matki w rozwoju porodu, nadal nie ma zgody co do tego, jakie czynniki płodu i matki kontrolują początek porodu. Niektórzy badacze uważają, że jeden czynnik (oksytocyna, prostaglandyna itp.) ma decydujące znaczenie w mechanizmie wyzwalającym poród, inni zaś przywiązują główną wagę do rozpoczęcia porodu do zmiany równowagi szeregu czynników humoralnych. Podtrzymujemy punkt widzenia tej grupy badaczy.

Rozważmy współczesne dane na temat poszczególnych powiązań tego bardzo złożonego zagadnienia.

Nie ma wątpliwości co do znaczenia unerwienia autonomicznego w funkcji skurczowej macicy. Wraz z początkiem ciąży cholinergiczne unerwienie macicy zostaje zahamowane (Nakanishi, Wood, 1971). W dynamice ciąży znacznie wzrasta pobudliwość receptorów β nerwów adrenergicznych, które tłumią (hamują) działanie związków adrenergicznych. Uważa się, że progesteron jest głównym związkiem zmieniającym funkcję receptorów β. Obniżenie poziomu progesteronu w momencie porodu zmniejsza hamujące działanie nerwów adrenergicznych i wzmacnia funkcję receptorów β odpowiedzialnych za procesy pobudzenia struktur komórkowych. W procesach tych wiodącą rolę odgrywają estrogeny, które stymulują akumulację katecholamin, które powodują powyższy efekt. Według Sala i in. (1970) nerw adrenergiczny zbliżający się do macicy może wytworzyć łuk odruchowy rdzenia kręgowego, w wyniku którego rozszerzenie szyjki macicy stymuluje skurcz macicy. Istnieją podstawy, aby sądzić, że unerwienie adrenergiczne zwiększa wrażliwość mięśniówki macicy na oksytocynę, serotoninę i ewentualnie prostaglandynę F2a, a także wpływa na przepływ krwi w naczyniach macicznych, którego zmniejszenie stymuluje początek porodu (Greiss, Gobble, 1967; Brotanek i in., 1969; Russe, Marshall, 1970). Należy jednak zaznaczyć, że odnerwiona macica u zwierząt funkcjonuje w miarę normalnie podczas porodu, podobnie jak porażenie kręgosłupa na każdym poziomie nie wpływa na przebieg porodu u człowieka. Prawdopodobnie niektóre z opisanych mechanizmów nie mają znaczenia w rozwoju i przebiegu porodu u człowieka. W przypadku braku powyższych powiązań w regulacji skurczów macicy, funkcję tę pełnią inne (zdublowane) poziomy regulacji jej skurczów.

W rozwoju i przebiegu porodu pewne znaczenie mają mechaniczne czynniki wzbudzenia macicy. Zwiększenie objętości macicy do pewnych optymalnych wartości (wielowodzie, ciąże mnogie, pozajajowe podawanie roztworów) powoduje poród. Niektórzy autorzy (R.S. Orlov) uważają, że rozciąganie pasma mięśni gładkich in vitro znacząco zwiększa wydzielanie potencjałów czynnościowych i aktywność mechaniczną komórek mięśniowych, choć mechanizm tego zjawiska nie został jeszcze w pełni poznany. Jeśli rozciągnięcie tkanki mięśniowej macicy przekracza pewne granice (ponad 30% stanu początkowego), aktywność mechaniczna i pobudliwość komórek mięśniowych gwałtownie maleje, a następnie całkowicie się zatrzymuje.

Praktyka pokazuje, że nie tylko zwiększenie rozciągnięcia mięśniówki macicy do pewnych granic poprawia poród, ale także zmniejsza objętość macicy , a w konsekwencji jego rozciągliwość, często powoduje i z reguły wzmaga poród. Na tym opiera się metoda wywoływania porodu i intensyfikacji skurczów poprzez rozerwanie błon. W przypadku pozajajkowego podawania roztworów zwiększających objętość macicy może wystąpić skurcz. Niektórzy uważają, że oddzielenie kosmówki od doczesnej uwalnia prostaglandynę F2a, która stymuluje skurcz mięśniówki macicy.

Mechaniczna stymulacja tkanek szyjki macicy i pochwy (rozciąganie, ucisk) wzmaga skurcz mięśniówki macicy, co potwierdzają obserwacje kliniczne (metreiriz, colpeiriz, kleszcze do skóry głowy itp.). Mechanizm efektu stymulującego można wytłumaczyć efektem bezpośrednim (miogennym), gdy fala wzbudzenia z tkanek szyjki macicy jest przenoszona do komórek mięśniowych trzonu macicy lub rodzajem odruchu rdzeniowego. Mechanoreceptory macicy aktywują podwzgórze poprzez układ szlaków rdzenia kręgowego (Abrachams i in., 1964), co z kolei zwiększa aktywność neuronów w jądrach przykomorowych, które kontrolują uwalnianie oksytocyny z tylnego płata przysadki mózgowej (Brooks, 1966). Jednakże zauważyliśmy powyżej, że przerwanie rdzeniowych dróg przekazywania informacji (pęknięcie rdzenia kręgowego, znieczulenie rdzenia kręgowego) nie zakłóca przebiegu porodu u kobiet, a u królików go hamuje (Beyer i Mepa, 1970). Istnieją podstawy, aby sądzić, że aferentna droga stymulacji obszaru podwzgórzowo-neuroprzysadkowego może wpływać na przyspieszenie porodu (jeśli jest to fizjologiczne) poprzez uwolnienie oksytocyny, jednak wyłączenie tej drogi nie prowadzi do dezorganizacji porodu u człowieka. Brak tej stymulacji rekompensują zbędne układy organizmu lub dociera ona do obszaru podwzgórzowo-neuroprzysadkowego innymi drogami.

Wielokrotnie zauważaliśmy, że estrogeny i progesteron wytwarzane w czasie ciąży przez kompleks płodowo-łożyskowy odgrywają kluczową rolę w wyzwalaniu fizjologicznych, morfologicznych, biofizycznych i procesy biochemiczne w macicy. W miarę postępu ciąży zwiększa się krążenie estrogenów we krwi, osiągając maksimum podczas porodu. Estriol jest ilościowo najważniejszym estrogenem w ciąży u człowieka, a jego synteza zachodzi w łożysku, przy bezpośrednim udziale płodu (Diczfalusy i Mancuso, 1969). U matek dzieci urodzonych z zanikiem nadnerczy, niskie poziomy estrogeny (Frandsen, Stakemann, 1963). Estrogeny determinują zespół zjawisk biofizycznych w komórkach myometrium, tworząc gotowość ich struktur do kurczenia się; zwiększają pobudliwość reaktywnych struktur mięśniówki macicy na działanie oksytocyny, prostaglandyn, serotoniny i katecholamin. bezpośrednio lub pośrednio pobudzają neuroprzysadkę i zwiększają uwalnianie oksytocyny (Roberts Share, 1969), wpływają na uwalnianie progesteronu przez białka receptorowe macicy, a efekt ten może być bezpośredni lub pośredni poprzez układ humoralny lub neurohumoralny. Wraz z tym akumulacja i uwalnianie aktywnych form serotoniny, katecholamin i prostaglandyn zależy od zawartości estrogenów.

Progesteron jest ważnym hormonem zapewniającym utrzymanie ciąży. Jednym z biofizycznych przejawów progesteronu u ludzi i zwierząt jest hiperpolaryzacja komórek mięśniówki macicy (do 65 mV), w wyniku czego zmniejsza się ich pobudliwość, aktywność mechaniczna i koordynacja wewnątrznarządowa (Carsten, 1968).

U kobiet nie stwierdzono istotnego spadku poziomu progesteronu w osoczu przed porodem, natomiast po urodzeniu łożyska spadek poziomu progesteronu był znaczący (Zlauro i in., 1968; Vannone i in., 1968).

Możliwe jest, że progesteron jest uwalniany przez struktury tkankowe macicy w momencie porodu i jego krążenie we krwi, pomimo zwiększonego wydalania pregnandiolu, pozostaje przez pewien czas stabilne (N. S. Baksheev i G. K. Stepankovskaya, 1972). Następnie w tkankach macicy stosunek hormonów (estrogenów i progesteronu) zmienia się w kierunku zwiększenia zawartości estrogenów.

Jak uważa Rayfn (1971), aktywność biologiczna progesteronu objawia się w jego stanie wolnym. W osoczu może wiązać się z białkami, w wyniku czego blokowana jest jego aktywność. Według innych autorów jedynie progesteron związany przez myometrium w miejscu przyczepu łożyska ma działanie blokujące na macicę, niezależnie od stężenia hormonu krążącego we krwi (Csapo, 1961; Lander i in., 1969). My również podtrzymujemy ten punkt widzenia. W tym przypadku głównym ogniwem w realizacji „blokady” mięśniówki macicy podczas ciąży jest łożysko za pośrednictwem hormonalnego pośrednika - progesteronu. Zmiana jego funkcji hormonalnej w momencie porodu („starzenie się łożyska”) może być jednym z czynników rozhamowania komórek mięśniówki macicy na tle wzrostu zawartości estrogenów, serotoniny i katecholamin, które tworzą biofizyczne oraz bioenergetyczne warunki rozwoju funkcji skurczowej komórek mięśniówki macicy.

Nierozwiązana pozostaje kwestia roli kortykosteroidów i ACTH w dynamice ciąży i porodu, choć niektóre dane cieszą się dużym zainteresowaniem. Jak wykazały badania eksperymentalne przeprowadzone przez Ligginsa i in. (1967) zniszczenie przysadki mózgowej lub podwzgórza u zwierząt prowadzi do wydłużenia wieku ciążowego.

Stymulacja kory nadnerczy płodu przez ACTH, a także podawanie kortyzonu lub syntetycznego glukokortykoidu deksametazonu prowadzi do porodu przedwczesnego (Liggins, 1968, 1969), co wskazuje na udział tych hormonów w stymulacji skurczów macicy. Jednakże po usunięciu płodu i pozostawieniu łożyska szczurom, myszom i małpom czas jego narodzin nie ulega wydłużeniu; łożysko rodzi się w czasie charakterystycznym dla tych gatunków zwierząt (Selyc i in., 1935; Newton, 1938; Van Wagenen i Newton, 1943).

Śmierć płodu w późnej ciąży u kobiet z reguły nie hamuje porodu. Większość kobiet rodzi o zwykłej porze. Dane te wskazują na brak istotnej roli ACTH ludzkich nadnerczy płodu w inicjacji porodu. Funkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego matki wpływa na kurczliwość macicy, ponieważ przysadka mózgowa jest źródłem powstawania oksytocyny.

Istnieje obszerna literatura na temat roli oksytocyny w skurczach macicy, jednak miejsce jej zastosowania w komórkach mięśniowych nie zostało jeszcze w pełni wyjaśnione. Jego wpływ na macicę jest bezpośrednio zależny od zawartości hormonów płciowych: estrogeny zwiększają wrażliwość mięśniówki macicy na nią, progesteron ją hamuje. Zauważyliśmy już powyżej, że wiele czynników mechanicznych stymuluje przysadkę mózgową do uwalniania oksytocyny. Wykazano, że oksytocyna jest syntetyzowana przez płód i może przedostać się do krążenia matki podczas porodu (Chard, 1971), ale nie wykazano jej wpływu na poród. Ustalono, że wydzielanie oksytocyny spowodowane karmieniem piersią jest hamowane przez alkohol etylowy. W przypadku zagrożenia poronieniem i przedwczesnym porodem z powodzeniem stosuje się alkohol etylowy w celu zahamowania skurczów macicy (Zlatnik, Fuchs, 1972). Alkohol etylowy bezpośrednio hamuje odpowiedź tonomotoryczną mięśniówki macicy na oksytocynę i prostaglandynę, co jest obecnie stosowane klinicznie (Mantell, Liggins, 1970; Karim, Sharma, 1971). Duża liczba Naukowcy w przeszłości zwracali uwagę, że skurcze mięśniówki macicy podczas porodu zależą od aktywności oksytocynazy we krwi. Najnowsze dane wskazują, że aktywność oksytocynazy nie zmienia się znacząco przed, w trakcie ani po urodzeniu (Vorherr, 1938). Wydaje się, że oksytocynaza krwi nie odgrywa znaczącej roli w regulacji poziomu aktywnej oksytocyny i rozwoju porodu. Dotychczas nie ma wystarczająco przekonujących badań dotyczących zawartości oksytocyny we krwi kobiet w ciąży i kobiet w okresie porodu w dynamice tych procesów. Nie ma wątpliwości co do wysoce specyficznego wpływu oksytocyny na wzmocnienie funkcji skurczowej mięśniówki macicy, jednak nie przedstawiono dotychczas przekonujących dowodów na to, że związek ten jest odpowiedzialny za proces inicjowania porodu.

Prostaglandyna F2 jest wysoce specyficznym związkiem, który powoduje zwiększone skurcze mięśniówki macicy. Prostaglandyna F2a stymuluje uwalnianie oksytocyny z tylnego płata przysadki mózgowej (Cillespil i in., 1972), co wskazuje na efekt synergistyczny. Prawdopodobnie oksytocyna i prostaglandyna uzupełniają się w swoim działaniu na błonę cytoplazmatyczną, zmieniając równowagę jonową między jej zewnętrzną i wewnętrzną powierzchnią do optymalnych wartości dla wyjściowego potencjałów czynnościowych.

Zwiększeniu pobudliwości, napięcia i kurczliwości macicy w okresie prenatalnym towarzyszy znaczne nagromadzenie serotoniny i katecholamin w mięśniówce macicy. Estrogeny, serotonina i katecholaminy zmieniają stosunek składników adrenergicznych, które wzmacniają funkcję receptorów a struktur nerwowych i sprzyjają uwalnianiu progesteronu ze struktur białkowych macicy, co zmniejsza pobudliwość, skurcz i napięcie mięśniówki macicy. Najwyraźniej niektóre komórki macicy są całkowicie wolne od progesteronu do poziomu przywrócenia pobudliwości i skurczu, w wyniku czego w mięśniówce macicy pojawiają się ogniska skurczu, które jednak nie zwiększają ciśnienia wewnątrzmacicznego i nie hamują funkcja zasłonowa szyjki macicy.

U większości kobiet rodzących po raz pierwszy napięcie macicy w czasie ciąży jest wyższe niż u wieloródek, czemu towarzyszy przesunięcie w dół części prezentującej płodu, a u niektórych nawet jego unieruchomienie na wejściu do miednicy. Zwiększenie stężenia estrogenów we krwi i macicy do optymalnego poziomu prowadzi do zahamowania działania progesteronu na komórki mięśniowe (do jego uwolnienia z białek receptorowych) i przywrócenia ich pobudliwości. Optymalny poziom estrogenów krążących we krwi prowadzi do akumulacji optymalnych stężeń katecholamin i serotoniny w mięśniówce macicy, przez co estrogeny wzmagają swoje działanie na pobudliwość komórek (zwiększają się właściwości transportowe jonów wapnia, sodu i potasu) oraz stwarzają warunki do manifestacja potencjałów czynnościowych. Estrogeny sprzyjają uwalnianiu oksytocyny z przysadki mózgowej i prostaglandyny z macicy. Najwyraźniej ich działanie ma również na celu stabilizację spontanicznej pobudliwości komórek mięśniowych mięśnia macicy i funkcji skurczowej kompleksu aktomiozyny. Spontaniczna pobudliwość macicy i jej funkcja skurczowa to główne właściwości komórek mięśniowych macicy, które są tłumione w czasie ciąży. Hormony estrogenowe rozhamowują te procesy, których manifestacja i rozwój zależy od zawartości leków hormonalnych – oksytocyny, serotoniny, prostaglandyn, katecholamin i ewentualnie szeregu innych związków biologicznie czynnych. Poród można uznać za dialektyczną kategorię przejścia zmian ilościowych w nowy stan jakościowy. Macica przywraca swoją naturalną funkcję, chwilowo stłumioną w czasie ciąży, która następnie zostaje wzmocniona do poziomu bólów porodowych dzięki kompleksowi związków biologicznie czynnych.

Akt porodu poprzedza narastające rozluźnienie struktur mięśniowych szyjki macicy. Dotychczas niewiele zbadano istotę funkcji zasłonowej szyjki macicy w dynamice ciąży i zmianie tej funkcji wraz z początkiem porodu. Funkcja zasłonowa struktur mięśniowych w organizmie zwierząt wyższych i niższych objawia się przez długi okres czasu przy minimalnym wydatku energetycznym, co znacząco odróżnia ją od funkcji struktur mięśniowych innych narządów. Co więcej, w macicy objawia się szczególny wzór tej funkcji, zgodnie z którym zwiększonemu skurczowi mięśni trzonu macicy towarzyszy jednoczesne zmniejszenie właściwości narządu zasłonowego i rozluźnienie mięśni szyjki macicy.

Jak dotąd niewiele wiadomo na temat roli różnych poziomów regulacji nerwowej funkcji zasłonowej szyjki macicy (dościennej, pozaustrojowej lub rdzeniowej). Możliwe, że proces ten całkowicie zależy od tych humoralnych powiązań i mechanizmów ich wpływu, które opisaliśmy powyżej w odniesieniu do struktur mięśniowych trzonu macicy. Otwarcie szyjki macicy podczas porodu wiąże się z aktywnym procesem rozciągania jej struktur tkankowych, w którym worek owodniowy i prezentująca część płodu po fizycznym kontakcie z tkankami mają pewien wpływ na zwiększenie skurczu mięśni trzonu macicy. Jednakże mechaniczne czynniki wzbudzenia skurczów macicy nie mają znaczenia w mechanizmach wyzwalających poród. Zwiększają skurcze macicy, ale nie stwarzają warunków do ich wystąpienia. Jaka jest rola ośrodkowego układu nerwowego w inicjowaniu porodu? Obecnie zgromadzono dużą ilość materiału klinicznego i kliniczno-eksperymentalnego, którego analiza daje podstawy do mówienia o istotnej roli ośrodkowych mechanizmów regulacji ciąży i porodu. Silny stres neuropsychiczny może wywołać poród na różnych etapach ciąży i spowolnić go, a nawet całkowicie zatrzymać, jeśli te dwa procesy zbiegną się w czasie.

Obserwacje ssaków pokazują, że poród zwykle odbywa się w spokojnym otoczeniu; zwierzę wybiera miejsce z dala od bodźców zewnętrznych, a sam poród następuje wraz z nadejściem ciemności. Niesprzyjające środowisko wpływa na początek i czas trwania porodu u myszy oraz zwiększa śmiertelność potomstwa (Newton i in., 1968). U małp poród zwykle rozpoczyna się i kończy w nocy. Jeśli poród nie zakończy się w nocy, poród ustaje wraz z nadejściem światła dziennego i zostaje wznowiony w nocy. U większości kobiet poród następuje także w nocy, na tle znacznego zmniejszenia intensywności zewnętrznych podrażnień. Należy przyjąć, że ciąża tworzy dominujący ośrodek w korze mózgowej, którego obecność ułatwia koordynację funkcji wszystkich narządów i układów funkcjonalnych w interesie stworzenia optymalnych warunków rozwoju zarodka.

Podczas porodu koordynacja wszystkich funkcji organizmu, które wpływają na przebieg porodu płodu, osiąga najwyższe wartości, jak zauważył A.P. Nikołajew. I.I. Jakowlew wyraził opinię, że istnieje płeć dominująca. Założenie to zostało następnie potwierdzone przez L. I. Lebiediewę i R. F. Chuchkinę. Autorzy ustalili, że prawidłowy akt porodu charakteryzuje się zaangażowaniem całej kory mózgowej w proces dominujący ze znacznym wzrostem połączeń międzypółkulowych ułatwiających koordynację funkcji somatycznych. Jednakże nie ma jeszcze przekonujących dowodów na to, że kora mózgowa jest odpowiedzialna za inicjowanie porodu. Obecność nowotworów w różnych częściach mózgu, zmiany strukturalne w korze mózgowej na skutek procesów ropno-zapalnych oraz zmiany patologiczne w układzie naczyniowym, z nielicznymi wyjątkami, nie zmieniają fizjologicznego przebiegu ciąży i porodu. To samo można powiedzieć o porażeniu kręgosłupa, niezależnie od jego stopnia. Co więcej, w tym stanie poród przebiega szybciej i całkowicie bezboleśnie. Daje to podstawy do przypuszczenia, że ​​inicjacja porodu następuje na poziomie macicy, przy udziale śródściennych i zewnątrznarządowych struktur nerwowych, ewentualnie niektórych ośrodków autonomicznego układu nerwowego i tworzenia się siatkówki. Rolą kory mózgowej jest stworzenie optymalnych warunków do zajścia tego ważnego procesu biologicznego. Ponadto procesy zachodzące na różnych poziomach układu nerwowego, zapewniające regulację funkcji somatycznych, są dynamicznie zależne od humoralnych wpływów kompleksu płodowo-łożyskowego i przepływu informacji docierających do tych odcinków szlakami somatycznego i autonomicznego układu nerwowego .

Istotę wieloetapowego procesu inicjowania porodu można przedstawić w postaci następujących etapów:

1. Usunięcie hamowania („blokady”) funkcji skurczowej komórek mięśniówki macicy przez specyficznie działający kompleks substancji biologicznie czynnych organizmu matki i kompleksu płodowo-łożyskowego.
2. Zwiększenie pobudliwości i kurczliwości komórek mięśniowych do optymalnego poziomu zapewniającego synchronizację, wysoki stopień koordynacja i maksymalna efektywność procesu dynamicznej redukcji.
3. Rozluźnienie struktur mięśniowych szyjki macicy i cieśni.
4. Optymalny poziom metabolizmu energetycznego w macicy i innych narządach ciała matki, zapewniający mechaniczną aktywność mięśniówki macicy i aktywność życiową płodu.
5. Integracja wszystkich układów funkcjonalnych organizmu matki w celu przeprowadzenia tego ważnego procesu biologicznego. W miarę narastania nowych faktów na temat mechanizmów regulacji procesów wzbudzenia, skurczu i wydatku energetycznego w momencie wybuchu porodu oraz dynamiki jego przebiegu, powstaną nowe wersje koncepcji.

Diagnostyka różnicowa pomiędzy oderwaniem normalnie zlokalizowanego łożyska a łożyskiem przednim.

Przedwczesne oderwanie się prawidłowo położonego łożyska (PONRP, czyli separacio placenta normaliter wstawka) – oddzielenie prawidłowo położonego łożyska od ściany macicy, które nastąpiło przed urodzeniem płodu (w czasie ciąży, w pierwszym, drugim okresie porodu).

PONRP i łożysko przodujące mają wspólne objawy, z których głównym jest krwawienie z pochwy. PONRP rozpoczyna się od krwotoku do doczesnego, który stopniowo narasta, powoduje odklejenie się łożyska i sprzyja dalszemu krwawieniu.Również przy PONRP pojawia się bolesność macicy, wzmożone napięcie macicy, pogorszenie stanu płodu, spadek ciśnienia krwi, tachykardia.

USG niezawodnie wyklucza inną częstą przyczynę krwotok położniczy- łożysko przodujące.

Istota Łożysko previa to lokalizacja kosmków kosmówkowych w dolnym odcinku macicy. Pełna prezentacja - pełne pokrycie układu wewnętrznego, niekompletna prezentacja– niepełne pokrycie ujścia wewnętrznego (podczas badania pochwy można dotrzeć do błon zapłodnionego jaja). W przypadku częstego występowania łożyska przedniego dochodzi do nieprawidłowego ułożenia płodu (skośnego, poprzecznego) oraz prezentacji miednicy.

Grupa ryzyka dla previi – Kobiety z obciążonym wywiadem położniczo-ginekologicznym ( choroby zapalne, skrobanie itp.). ponrp- Kobiety z czystą gestozą (występującą na tle somatycznie zdrowym) i połączoną gestozą (na tle nadciśnienia, cukrzycy itp.)

Objaw krwawienia Gdy łożysko przodujące jest zawsze zewnętrzne, nie towarzyszy mu ból, szkarłatna krew, stopień niedokrwistości odpowiada zewnętrznej utracie krwi; Jest to nawracające krwawienie, które rozpoczyna się w drugiej połowie ciąży. Ponrp – zawsze zaczyna się od krwawienia wewnętrznego, rzadziej łączonego z krwawieniem zewnętrznym. Krwawienie ciemną krwią, ze skrzepami. Rozwija się na tle niewydolności wielonarządowej. Stopień anemii nie odpowiada ilości zewnętrznej utraty krwi. Stan kobiety nie jest adekwatny do objętości krwawienia zewnętrznego. Krwawienie rozwija się na tle przewlekłego stadium zespołu DIC. Kiedy zaczyna się odłączanie ostra forma Zespół DIC.

Inne objawy choroby - Zwiększenie objętości krwi jest często niewielkie, kobiety mają niską wagę i cierpią na niedociśnienie. Jeśli rozwinie się gestoza, zwykle towarzyszy jej białkomocz, a nie nadciśnienie. Na tle łożyska przedniego, przy powtarzającym się krwawieniu, zmniejsza się potencjał krzepnięcia krwi.

Zespół bólowy jest przedwczesny - Nieobecny, zawsze wyraźny, ból zlokalizowany jest w jamie brzusznej (łożysko znajduje się na przedniej ścianie), w okolicy lędźwiowej (jeśli łożysko znajduje się na tylnej ścianie). Zespół bólowy jest bardziej wyraźny w przypadku braku krwawienia zewnętrznego i mniej wyraźny w przypadku krwawienia zewnętrznego. Wyjaśnia to fakt, że krwiak pozałożyskowy, który nie znajduje wyjścia, powoduje większy ból.

Stan płodu jest przedwczesny – Cierpienie wtórne, gdy stan matki pogarsza się, w związku z utratą krwi. Ponrp -Cierpi aż do śmierci, jeśli oderwie się więcej niż 1/3 łożyska. Może wystąpić przedporodowa śmierć płodu.

Neurohumoralna regulacja siły roboczej. Mechanizm rozwoju pracy

Czynniki neurohumoralne – wzmożona synteza pod koniec ciąży i przed porodem oksytocyny, serotoniny, prostaglandyn, katecholamin, acetylocholiny, kinin oraz gwałtowny spadek aktywności enzymów je niszczących: oksytocyazy, cholinoesterazy, mono- i minoksydazy, kinylazy i enzym niszczący prostaglandyny; zmiany wrażliwości mięśniówki macicy na substancje biologicznie czynne (zwiększona wrażliwość receptorów alfa i zmniejszona aktywność receptorów beta).

Regulacja neuroendokrynna żeńskiego układu rozrodczego

¯ OUN, neuroprzekaźniki szyszynki: dopamina, noradrenalina, serotonina, neuropeptydy opioidowe

¯ hormony żywicy podwzgórza (liberyny, statyny)

¯ przysadkowy FSH, LH (luteinizujący), prolaktyna, oksytocyna, hormon stymulujący melanocyty, ludzka somatotropina kosmówkowa

jajnikowe estrogeny, androgeny, gestageny, inhibina, relaksyna, gonadokryna, cyberyna

¯docelowe narządy i tkanki (narządy płciowe, gruczoły sutkowe, mieszki włosowe i skóra,

tkanka tłuszczowa, kości)

Występowanie i rozwój porodu opiera się na bezwarunkowym odruchu łańcuchowym.

Podczas porodu istotne jest podrażnienie receptorów macicy i kanału rodnego. W miarę włączania w ten proces nowych receptorów zmienia się siła i częstotliwość skurczów macicy, a później dodawane są skurcze mięśni prążkowanych (pchanie).

Charakter i nasilenie różnych reakcji odruchowych w dużej mierze zależą od wpływu czynników humoralnych i hormonalnych na układ nerwowy, a także od napięcia współczulnych i przywspółczulnych części autonomicznego układu nerwowego

Macica jest unerwiona przez nerwy współczulny (adrenergiczny) i przywspółczulny (cholinergiczny). Kiedy pobudzone są receptory α, obserwuje się skurcz macicy, a po pobudzeniu receptorów B, funkcja skurczowa macicy zostaje zahamowana.

W fizjologicznym przebiegu ciąży dominuje napięcie układu adrenergicznego. Podczas skurczów macica odczuwa wyraźny wpływ układu cholinergicznego, a we wszystkich innych częściach ciała pojawia się wyraźnie wyrażona sympatykotonia (podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, rozszerzone źrenice, zwiększone pocenie się, zwiększony dermografizm itp.).

Acetylocholina i norepinefryna, działając tonotropowo, zwiększają napięcie macicy i tworzą sprzyjające tło dla działania mediatora acetylocholiny. Ich wpływ na macicę kumuluje się.

Przez macicę rozumie się substancję lub substancje (środki), które przygotowują macicę do porodu (zmiękczenie i dojrzewanie szyjki macicy, pojawienie się połączeń między komórkami memetrium, wzrost liczby receptorów oksytocyny w mięśniówce macicy, wzrost w wrażliwości mięśniówki macicy na macicę).

Wśród uterotropin szczególne miejsce zajmują hormony estrogenowe i progesteron.

Progesteron zwiększa potencjał błonowy, blokuje transport jonów sodu i stabilizuje błonę komórkową, wpływając na napięcie macicy, amplitudę i częstotliwość skurczów.

Serotonina jest biologicznie aktywną aminą, jednym z mediatorów pobudzenia nerwowego, która pomaga zwiększyć zawartość wapnia w mięśniu macicy.

Wpływ serotoniny na macicę można przeprowadzić dwojako – bezpośrednio na myometrium poprzez receptory a oraz poprzez ośrodkowy układ nerwowy poprzez wzmożenie produkcji oksytocyny przez neuroprzysadkę mózgową.

Początek porodu w czasie ciąży donoszonej tłumaczy się przyspieszonym synchronicznym tworzeniem się uterotropin-uterotonin i zmianami w macicy, które prowadzą do rozpoczęcia porodu.

Jedną z ważnych uterotonin jest oksytocyna, która odgrywa szczególną rolę w trzecim okresie porodu i po uwolnieniu łożyska, zapobiegając rozwojowi krwotoku poporodowego.

Sygnał płodu (wyzwalacz) rozpoczęcia porodu może być przekazywany na kilka sposobów.

Masa płodu, kompletność rozwoju genetycznego oraz powiązania immunologiczne między płodem a matką wpływają na początek i przebieg porodu. Sygnały płynące z organizmu dojrzałego płodu dostarczają informacji do układów kompetentnych matki i prowadzą do zahamowania syntezy czynników immunosupresyjnych, zwłaszcza prolaktyny i gonadotropiny kosmówkowej.

Powiązana informacja.