Ciąża z innym partnerem z poronieniami nawracającymi. Zakaźne przyczyny poronienia. Objawy poronienia

Jednym z najbardziej palących problemów w położnictwie i ginekologii jest poronienie. Niestety żadna kobieta nie jest na to odporna, istnieją jednak czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia tego zdarzenia. Według różnych źródeł około 10-25% wszystkich ciąż kończy się poronieniem, a poronienia nawracające występują w 1% przypadków. Poronienie nawracające odnosi się do przypadków samoistnego przerwania ciąży dwa lub więcej razy z rzędu.

W czasie ciąży w organizmie kobiety zachodzi wiele zmian, a jedną z nich jest poważne osłabienie układu odpornościowego. Z tego powodu wiele chorób przewlekłych ulega zaostrzeniu, a często dochodzą do nich różne infekcje. Aby tego uniknąć, kobieta musi przez to przejść pełne badanie, przejść wszystkie testy, zmniejszając w ten sposób ryzyko nieprzyjemne konsekwencje i komplikacje.

Co może być przyczyną nawracających poronień?

Istnieją dwie grupy przyczyn tego stanu. Do tego pierwszego zaliczają się rozmaite czynniki społeczne i biologiczne, które – o dziwo – nie są najmniej istotne. To może być niezadowolenie życie rodzinne, ryzykowny wiek (przed 18. rokiem życia lub po 35. roku życia), niekorzystne warunki środowiskowe, złe nawyki, niski status społeczno-finansowy, złe odżywianie Lub szkodliwe warunki praca.

Druga, szersza grupa powodów jest w jakiś sposób związana z medycyną: błędy medyczne, stan płodu, stan zdrowia rodziców.

• Przyczyny genetyczne: zrównoważone rearanżacje chromosomów, zmiany w zestawie chromosomów (monosomia, trisomia, poliploidia). Czasami zmiany te są spowodowane ekspozycją czynniki szkodliwe na przykład promieniowanie, przyjmowanie niektórych leków. Na akcję czynniki genetyczne odpowiada za 3–6% poronień.
• Przyczyny anatomiczne: wrodzone wady macicy (j niewłaściwa lokalizacja, zmieniona wielkość, przegroda), anomalie nabyte (zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki podśluzówkowe, polip endometrium). Patologie te stają się przyczyną poronień nawracających u 10-16%.
• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (niewydolność szyjki macicy) jest identyfikowana jako przyczyna poronień nawracających u 13-20%.
• Przyczyny endokrynologiczne: niewydolność lub niemożność syntezy, nadmiar lub niedobór hormonów, hiperandrogenizm nadnerczy lub zespół adrenogenitalny. Brak równowagi hormonalnej powoduje 8-20% nawracających poronień.
• Zespół policystycznych jajników.
• Choroby zakaźne.
• Przyczyny immunologiczne: autoimmunologiczne i alloimmunologiczne.
• Zespół antyfosfolipidowy.
• Zaburzenia krwawienia (trombofilia).

Klasyfikacja przypadków poronień

Istnieje kilka podstaw klasyfikacji przypadków poronień. Pierwszym z nich jest podział ze względu na okres występowania:

1. Spontaniczna (spontaniczna, sporadyczna) aborcja. Stan ten z kolei dzieli się na wczesny, który występuje przed 12. tygodniem ciąży i późny (od 12. do 22. tygodnia). Dotyczy to wszystkich przypadków przerwania ciąży przed 22. tygodniem, a także gdy płód waży mniej niż 500 gramów.
2. Poród przedwczesny, który według WHO dzieli się na: bardzo wczesny (od 22 do 27 tygodnia), wczesny (od 28 do 33 tygodnia), przedwczesny (od 34 do 37 tygodnia).

W zależności od etapu wyróżnia się:

1. Aborcja spontaniczna: aborcja grożąca, aborcja w toku, aborcja niepełna i całkowita.
2. Przedwczesny poród: zagrożenie, początek i początek.

Oddzielnie nazywana aborcją zakażoną (septyczną), nieudana aborcja (ciąża zamrożona lub nierozwijająca się).

Jakie badania są potrzebne do poronienia?

Ponieważ istnieje wiele przyczyn poronienia, konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny konkretnego poronienia i przepisanie leku skuteczna terapia. Diagnozę mogą przeprowadzić specjaliści: terapeuta, endokrynolog, specjalista chorób zakaźnych, ginekolog, immunolog, genetyk, a także androlog (w przypadku potencjalnego ojca).

Środki diagnostyczne obejmują kilkadziesiąt procedur, spośród których najważniejsze to:

• Biochemiczne badanie krwi;
• Badanie poziomu cukru we krwi;
• Badanie hormonów płciowych (czasami może być konieczne kilka badań w 2-3 cyklach z rzędu);
• USG miednicy;
• rozmaz flory;
• Siew na florze;
• Diagnostyka PCR z kanału szyjki macicy pod kątem infekcji;
• Test ELISA krwi w kierunku chorób wirusowych;
• Ogólne badanie moczu;
• Biopsja endometrium macicy, a następnie badanie histologiczne;
• Histochemia limfocytów krwi;
• Hemostazogram;
• typowanie HLA;
• Oznaczanie poziomu homocysteiny we krwi;
• antykoagulant toczniowy;
• Określenie stanu odporności;
• Oznaczanie statusu interferonu;
• Kariotypowanie (w razie potrzeby);
• Czynniki embriotoksyczne;
• Rozszerzona kolposkopia, rozmazy do onkocytologii.

Z reguły lekarze często ograniczają się do kilku prostych badań, na przykład rozszerzonego badania krwi i USG miednicy. Ale czasami przyczyny poronienia nie można ustalić przez długi czas, dlatego wymagane jest długotrwałe badanie, badanie dynamiki wielu wskaźników i konsultacja z obojgiem rodziców.

W niektórych przypadkach ustalenie przyczyny zajmuje kilka miesięcy, ale lekarz może dokładnie określić przesłanki, przepisać przebieg terapii i zapobiec nawracającym poronieniom.

Zapobieganie poronieniom

Zapobieganie poronieniom rozpoczyna się od planowania ciąży z wyprzedzeniem. Nie można zaniedbać wizyty w poradni położniczej, gdyż przyszła mama musi poznać swój stan zdrowia i w razie potrzeby wyleczyć choroby, które mogą zakłócać prawidłowy przebieg ciąży. Zaleca się także zbadanie przyszłego ojca, ewentualnie wykonanie spermogramu.

Każda kobieta powinna wyeliminować wszystkie czynniki, które mogą zaszkodzić płodowi: częsty stres, negatywny wpływ z złe nawyki(picie alkoholu, palenie), hipotermia i przeziębienia.

Nie zaleca się odwiedzania gabinetu kobiety w ciąży miejsca publiczne, które są „wylęgarnią” patogenów różnych chorób: łaźni, saun, basenów, salonów kosmetycznych, których sterylność jest wątpliwa. Szczególną ostrożność powinny zachować kobiety ze słabym układem odpornościowym lub poronieniami w wywiadzie.

Na koniec należy zawsze pamiętać o prawidłowym odżywianiu, spacerach świeże powietrze, zdrowy 8-godzinny sen i terminowa konsultacja z lekarzem. W czasie ciąży nie należy zaniedbywać zaplanowanych wizyt u ginekologa, a także udać się do specjalisty, jeśli pojawią się podejrzane objawy (ból w podbrzuszu, osłabienie, pojawienie się dziwnej wydzieliny itp.).

Pomimo postępu medycyny, poronienie jest rzeczywiście palącym problemem. Ze względu na pogarszającą się jakość życia (np. praca siedząca, pasywny tryb życia, złe odżywianie, złe warunki środowiskowe) najlepszą metodą ochrony przed poronieniem jest zdrowa profilaktyka, pozytywne nastawienie i miłość do siebie i swojego nienarodzonego dziecka.

Specjalnie dla– Elena Kichak

WYKŁAD 15

MAŁŻEŃSTWOCIĄŻA

Definicja ciąży po terminie.

Diagnostyka.

Taktyka położnicza.

Wskazania do operacji CS w okresie ciąży donoszonej.

Poronienie rozważyć samoistne zakończenie ciąży w różnych momentach od poczęcia do 37 tygodnia, licząc od 1. dnia ostatnia miesiączka.

Zwykłe poronienie(synonim „nawykowej utraty ciąży”) - samoistne przerwanie ciąży 2 lub więcej razy z rzędu.

Wcześniactwo - samoistne zakończenie ciąży pomiędzy 28 a 37 tygodniem (mniej niż 259 dni).

Przerwanie ciąży przed 22 tygodniem nazywa się poronieniem samoistnym (poronieniem), a od 22 do 36 tygodnia - porodem przedwczesnym.

Częstość poronień wynosi 10-30% (poronienia samoistne 10-20%) wszystkich ciąż i nie ma tendencji do zmniejszania się. Pilny problem poronień polega na wysokich stratach okołoporodowych.

Okres okołoporodowy rozpoczyna się w 28 tygodniu ciąży, obejmuje okres porodu i kończy się po 7 pełnych dniach życia noworodka. Śmierć płodu lub noworodka w tych okresach ciąży i okresie noworodkowym stanowi śmiertelność okołoporodową. Według zaleceń WHO śmiertelność okołoporodową uwzględnia się od 22 tygodnia ciąży, gdy masa płodu wynosi 500 g i więcej.

Śmiertelność okołoporodowa oblicza się na podstawie liczby przypadków urodzenia martwego dziecka i śmierci noworodka w ciągu pierwszych 7 dni życia. Wskaźnik ten liczony jest na 1000 urodzeń. W przypadku przedwczesnego porodu liczba ta jest 10 razy wyższa. Na tym polega istotność problemu przedwczesnego porodu.

Wcześniaki umierają z powodu głębokiej niedojrzałości narządów i układów, infekcji wewnątrzmacicznej i urazów porodowych, ponieważ wcześniaki są niestabilne na uraz porodowy. Im niższa waga noworodka, tym częściej umierają wcześniaki.

Noworodki urodzone z masą ciała do 2500 g uważa się za niską masę urodzeniową, do 1500 g za bardzo niską masę urodzeniową, a do 1000 g za skrajnie niską masę urodzeniową. Dzieci z dwóch ostatnich grup umierają najczęściej w okresie noworodkowym.

Etiologia poronienia jest zróżnicowane, a poronienie może być spowodowane różnymi czynnikami lub nawet ich kombinacją.

I trymestr chronometraż:

nieprawidłowości chromosomalne zarodka;

niewydolność hormonalna jajników u kobiety w ciąży;

hiperandrogenizm u kobiety w ciąży;

hipoplazja macicy i/lub nieprawidłowości w rozwoju macicy;

cukrzyca;

niedoczynność i nadczynność tarczycy;

ostre wirusowe zapalenie wątroby;

kłębuszkowe zapalenie nerek.

Etiologia poronienia u II trymestr ciąża:

niewydolność łożyska;

niewydolność cieśniowo-szyjna (ICI);

zespół antyfosfolipidowy;

patologia somatyczna matki (nadciśnienie, astma oskrzelowa, choroby dróg moczowych, choroby układu nerwowego).

Etiologia poronienia u III trymestr ciąża:

• nieprawidłowości w lokalizacji łożyska;

przedwczesne oddzielenie normalnie położonego łożyska (PONRP);

wielowodzie i/lub porody mnogie;

nieprawidłowa pozycja płodu;

pęknięcie błon i zapalenie błon płodowych.

Ciążę można przerwać w dowolnym momenciez następujących powodów:

infekcja narządów płciowych;

nieprawidłowy rozwój macicy i mięśniaków macicy;

cukrzyca;

• ryzyko zawodowe;

  zaburzenia immunologiczne;

  z jakiejkolwiek przyczyny prowadzącej do niedotlenienia płodu.

Patogeneza poronienia

I. Wpływ czynników uszkadzających ®zaburzenia hormonalne i immunologiczne w obszarze trofoblastu (łożyska) ®działanie cytotoksyczne na trofoblast ®odklejenie łożyska.

II. Aktywacja czynników lokalnych (prostaglandyn, cytokin, układu fibrynolizy) ® zwiększa pobudliwość i aktywność skurczową macicy.

W 7-10 dniu po zapłodnieniu następuje zaniknięcie blastocysty w endometrium w wyniku uwolnienia gonadotropiny kosmówkowej (CG) przez kosmówkę pierwotną przez dzielące jajo. Proces zanurzenia trwa 48 godzin. HCG wspiera funkcję ciałka żółtego i przenosi je na nowy tryb działania, taki jak ciałko żółte ciąży (CLP).

Ciałko żółte ciąży funkcjonuje do 16 tygodnia, wydzielając progesteron i estradiol, zmniejszając produkcję FSH i hormonu luteinizującego oraz wspomaga funkcje trofoblastów. Po utworzeniu się trofoblastu (łożyska) przejmuje on (od 10 tygodnia ciąży) funkcję GTB i całą funkcję endokrynną, zarządzając homeostazą ciężarnej. Poziom hormonów w organizmie kobiety gwałtownie wzrasta.

Jeśli łożysko nie tworzy się wystarczająco intensywnie, takie ciąże mają skomplikowany przebieg i to przede wszystkim we wczesnych stadiach (do 12 tygodni). Komplikuje je groźba przerwania. W związku z tym jednym z głównych mechanizmów rozwoju zagrożenia poronieniem jest niewystarczający rozwój kosmówki.

W związku ze wzrostem poziomu hormonów rozpoczyna się intensywna synteza białek ciążowych. Jednocześnie następuje zahamowanie układu odpornościowego matki (produkcja przeciwciał przeciwko obcym białkom). W rezultacie wzrasta ryzyko chorób zakaźnych i nasilają się infekcje przewlekłe.

Mechanizmgroźba przerwania ciąża w więcej późne daty, przedstawia się następująco: w każdym narządzie funkcjonuje tylko 30% naczyń, pozostałe włączają się dopiero w czasie obciążenia, są to naczynia rezerwowe. W macicy znajduje się ogromna liczba naczyń rezerwowych. W czasie ciąży przepływ krwi zwiększa się 17 razy. Jeśli przepływ krwi zmniejszy się o połowę (niedobór troficzny), u dziecka wystąpi niedotlenienie. Niedotlenione produkty metabolizmu hemoglobiny – mioglobina – pojawiają się w moczu płodu. Ten ostatni, dostając się do płynu owodniowego płodu, jest silnym stymulatorem syntezy prostaglandyn. Poród na każdym etapie ciąży jest wywoływany przez prostaglandyny, które są produkowane przez błonę doczesnej i warstwę wodną zapłodnionego jaja. Każdy powód prowadzący do niedotlenienia płodu może wywołać rozwój porodu. Podczas porodu maciczno-łożyskowy przepływ krwi zmniejsza się w wyniku silnego skurczu mięśnia macicy, synteza mioglobiny wzrasta wraz ze wzrostem porodu.

Gdy poród się rozpoczął, nie można go zatrzymać. Ból podczas skurczów jest spowodowany niedokrwieniem mięśnia macicy. Dlatego terapia zagrażającego poronienia powinna mieć na celu mobilizację naczyń rezerwowych (odpoczynek w łóżku, leki przeciwskurczowe, leki łagodzące skurcze macicy).

Terminologia i klasyfikacja

Przerwanie ciąży w pierwszych 28 tygodniach nazywa się aborcją lub poronieniem, ale jeśli dziecko urodzone w czasie ciąży od 22 do 28 tygodnia waży od 500,0 do 999,0 gramów i przeżyło więcej niż 168 godzin (7 dni), wówczas podlega rejestracji w urzędzie stanu cywilnego jako noworodek. W takich przypadkach poronienie klasyfikuje się jako wczesny przedwczesny poród.

W zależności od charakteru poronienia, aborcja może być spontaniczna lub sztuczna. Aborcje indukowane dzielimy z kolei na medyczne i kryminalne (wykonywane poza placówką medyczną).

Według terminu zakończenia ciąży aborcje dzielą się na: wczesne - do 12 tygodni i późno - po 12 do 28 tygodniach.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym wyróżnia się:

Groziła aborcją. Na zagrożenie poronieniem wskazują: przebyte poronienia, uczucie ciężkości w podbrzuszu lub lekki, dokuczliwy ból przy braku krwawienia, wielkość macicy odpowiada czasowi trwania ciąży, ujście zewnętrzne jest zamknięte. USG ujawnia hipertoniczność mięśnia macicy.

Rozpoczęła się aborcja. Charakteryzuje się kurczowym bólem w podbrzuszu i lekkim krwawieniem (związanym z oddzieleniem zapłodnionego jaja od ścian macicy). Rozmiar macicy odpowiada czasowi trwania ciąży. Ujście macicy może być lekko otwarte.

Rokowanie w przypadku ciąży w przypadku aborcji trwającej jest gorsze niż w przypadku aborcji zagrażającej, ale utrzymanie ciąży jest możliwe.

Aborcja jest w toku. Zapłodnione jajo oderwane od ścian macicy zostaje wypychane przez poszerzony kanał szyjki macicy, czemu towarzyszy znaczne krwawienie. Kontynuacja ciąży jest niemożliwa. Zapłodnione jajo usuwa się w trybie pilnym za pomocą łyżeczki.

Niepełna aborcja charakteryzuje się zatrzymaniem części zapłodnionego jaja w jamie macicy, któremu towarzyszy krwawienie, które może być umiarkowane lub obfite. Kanał szyjki macicy jest lekko otwarty, wielkość macicy jest mniejsza niż oczekiwany wiek ciążowy.

Zainfekowany(gorączkowy) poronienie. W przypadku samoistnej aborcji (początkowej, początkowej lub niepełnej) mikroflora może przedostać się do macicy i zainfekować błony zapłodnionego jaja (zapalenie owodni, zapalenie błon płodowych) i samą macicę (endometrium). Zakażenie występuje szczególnie często, gdy sztuczna przerwa ciąża poza placówką medyczną (aborcja kryminalna).

Zakażone poronienie może powodować uogólnione powikłania septyczne. W zależności od stopnia rozprzestrzeniania się infekcji wyróżnia się: nieskomplikowany poronienie gorączkowe (zakażenie zlokalizowane w macicy), skomplikowany poronienie gorączkowe (infekcja rozprzestrzeniła się poza macicę, ale proces ten ogranicza się do obszaru miednicy), septyczny poronienie (infekcja uległa uogólnieniu).

Opóźniony(nieudana) aborcja. W przypadku nieudanej aborcji zarodek umiera. W takim przypadku może nie być żadnych skarg i subiektywnych odczuć „utraty ciąży” może nie być żadnych klinicznych objawów zagrażającego lub rozpoczynającego się poronienia; Podczas badania USG: albo brak zarodka (anembryony), albo wizualizacja zarodka bez rejestracji jego czynności serca (wielkość zarodka, CTE - często mniejsze niż wartości normatywne dla przewidywanego wieku ciążowego) .

Taktyka medyczna polega na instrumentalnym usunięciu zapłodnionego jaja.

Badanie kobiet po poronieniu

Sukces w zapobieganiu i leczeniu poronienia zależy od zdolności, zdolności i wytrwałości lekarza w identyfikowaniu przyczyn poronienia. Wskazane jest wykonanie badania poza ciążą, na etapie planowania oraz w trakcie ciąży.

Badanie przed planowaniem ciąży:

Badania specjalistów:

położnik-ginekolog;

terapeuta;

immunolog;

androlog – urolog;

psychoterapeuta;

genetyka (z zwykłe poronienie).

Na tym etapie konieczne jest wykonanie następujących czynności:

Dokładne zebranie wywiadu z wyjaśnieniem charakteru przebytych chorób, szczególnie podczas kształtowania się funkcji menstruacyjnej; obecność chorób pozagenitalnych i narządów płciowych.

Badanie funkcji menstruacyjnej (pierwsza miesiączka, cykliczność, czas trwania, ból menstruacyjny).

Badanie funkcji rozrodczych - określa się okres od rozpoczęcia aktywności seksualnej do ciąży.

Oceniany jest charakter wszystkich poprzednich ciąż i porodów. Jeśli ciąża została przerwana w przeszłości, osobliwości przebiegu klinicznego (krwawienie, ból, skurcze, gorączka). Badanie ogólne: zwróć uwagę na wzrost i wagę, budowę ciała, nasilenie choroby wtórnej cechy płciowe

, obecność i charakter otyłości, hirsutyzmu. Obowiązkowe jest badanie gruczołów sutkowych (dobrze wystający sutek erekcyjny wskazuje na prawidłową funkcję hormonalną jajników). Badanie ginekologiczne: ocena części pochwowej szyjki macicy, obecność pęknięć, deformacji.

Charakter śluzu szyjkowego i jego ilość w zależności od dnia

cykl menstruacyjny

. Rozmiar, kształt, konsystencja, położenie i ruchliwość macicy, stosunek długości trzonu macicy do długości szyjki macicy.

Wielkość jajników, ruchliwość, wrażliwość, obecność zrostów.

Histerosalpingografię wykonuje się w celu wykluczenia ICI i wad rozwojowych macicy.

USG narządów płciowych należy wykonać w 5-7, 9-14 i 21 dniu cyklu miesiączkowego.

Wskazane jest wykonanie badań diagnostyki funkcjonalnej: (kolpocytologia, temperatura podstawowa, objaw źrenicy, objaw paproci), badanie hormonów krwi (w zależności od fazy cyklu miesiączkowego – FSH, LH, prolaktyna oznaczane są w 5. dniu cyklu). cyklu; w 12. dobie estradiol, FSH, LH; w 21. dobie progesteron) i badanie moczu na obecność 17-ketosteroidów w dobowym moczu w celu wykluczenia hiperandrogenizmu.

Hemostasiogram raz w miesiącu w przypadku poronienia autoimmunologicznego.

Zbiornik. wysiew treści z kanału szyjki macicy w I, II, III trymestrze.

Badanie wirusologiczne w I, II, III trymestrze.

Ocena szyjki macicy od 12 do 24 tygodnia w celu wykluczenia ICI. U kobiet w ciąży zagrożonych ICI badanie pochwy wykonuje się raz na 10 dni od zakończenia pierwszego trymestru. Szczególną uwagę zwraca się na zmiękczenie i skrócenie szyjki macicy, rozwarcie kanału szyjki macicy. Te zmiany są objawy kliniczne ICN.

KTG płodu.

Pomiary Dopplera z 16 tygodnia ciąży.

Oznaczanie zawartości hormonów kompleksu płodowo-łożyskowego.

Hormony łożyskowe:

Progesteron. Biosynteza zachodzi z cholesterolu we krwi matki i na początku ciąży koncentruje się w ciałku żółtym, a od 10. okres tygodnia ciąża przechodzi całkowicie do łożyska, gdzie powstaje w syncytium trofoblastu. Progesteron jest podstawą do syntezy innych hormonów steroidowych: korgikosteroidów, estrogenów, androgenów. Zawartość progesteronu w surowicy krwi w czasie ciąży charakteryzuje się stopniowym wzrostem i osiąga maksimum w 37-38 tygodniu. Starzeniu się łożyska towarzyszy spadek jego stężenia.

Gonadotropina kosmówkowa (CG) pojawia się w organizmie kobiety wyłącznie w okresie ciąży. Rozpoznanie ciąży opiera się na jej definicji. Jego synteza w łożysku rozpoczyna się od momentu implantacji w dniach 8-10. Jego poziom szybko wzrasta, osiągając maksimum w 7 tygodniu ciąży, po czym szybko spada i utrzymuje się na niskim poziomie przez pozostały okres ciąży. Znika z organizmu w pierwszym tygodniu po urodzeniu. Zmniejsza uwalnianie gonadotropin przez przysadkę mózgową matki, stymuluje tworzenie progesteronu przez ciałko żółte. Wczesne lub późne pojawienie się piku hCG wskazuje na dysfunkcję trofoblastu i ciałka żółtego – jest to wczesny wskaźnik zagrożenia poronieniem.

Laktogen łożyskowy (Pl) produkowane przez całą ciążę. W surowicy krwi określa się go od 5-6 tygodni, maksymalny poziom występuje w 36-37 tygodniu ciąży, następnie jego zawartość utrzymuje się na tym samym poziomie do 39 tygodnia i spada od 40-41 tygodni zgodnie z początkiem starzenia łożyska. Ma działanie laktotropowe, somatotropowe i luteotropowe. Po porodzie szybko znika z krwi kobiety.

Hormony płodowe:

Estriol (E). Jest syntetyzowany przez kompleks łożysko-płód z metabolitów cholesterolu matki. Podczas prawidłowego rozwoju ciąży produkcja estriolu wzrasta wraz ze wzrostem czasu jej trwania. Gwałtowny spadek stężenia estriolu w surowicy o ponad 40% normy jest najwcześniejszym objawem diagnostycznym zaburzeń rozwoju płodu. Daje to lekarzowi czas na podjęcie działań terapeutycznych.

Alfa fetoproteina (AFP) - jest to glikoproteina, białko płodowe, które stanowi około 30% białek osocza płodu. Ma wysoką zdolność wiązania białek z hormonami steroidowymi, głównie estrogenami matki. Synteza AFP u płodu rozpoczyna się od 5 tygodnia ciąży w woreczku żółtkowym, wątrobie i przewodzie pokarmowym. Przedostaje się do krwi kobiet w ciąży przez łożysko. Zawartość AFP we krwi kobiety ciężarnej zaczyna rosnąć od 10 tygodnia ciąży, osiąga maksimum w 32-34 tygodniu, po czym jego zawartość maleje. Wysoki Stężenie AFP w surowicy krwi matki obserwuje się w przypadkach: wad rozwojowych mózgu, przewodu pokarmowego, wewnątrzmacicznej śmierci płodu, chorób chromosomalnych, ciąży mnogiej. Niskie stężenie - z niedożywieniem płodu, nierozwijającą się ciążą, zespołem Downa.

9. Testy diagnostyki funkcjonalnej służą do diagnostyki poronienia w pierwszym trymestrze ciąży.

Cytologia wymazów z pochwy wskazuje na nasycenie organizmu estrogenem. Indeks kariopiknotyczny to stosunek komórek z jądrami pyknotycznymi do całkowitej liczby komórek powierzchniowych. KPI w pierwszym trymestrze - nie więcej niż 10%; w drugim trymestrze - 5%, w trzecim trymestrze - 3%. Jeśli istnieje ryzyko poronienia, CPI wzrasta do 20–50%.

Podstawowa temperatura w ciąży niepowikłanej wynosi 37,2 – 37,4°C. Jeżeli istnieje ryzyko poronienia, obniżenie podstawowej temperatury ciała do 37°C wskazuje na brak progesteronu.

Objaw źrenicy. Podczas niepowikłanej ciąży zawartość śluzu w kanale szyjki macicy jest minimalna.

Gdy istnieje ryzyko poronienia, pojawia się wyraźny „objaw źrenicy”.

Leczenie poronienia

Leczenie pacjentek z poronieniem powinno być uzasadnione patogenetycznie i szeroko łączone z terapią objawową. Warunkiem przeprowadzenia terapii zachowawczej musi być zgoda matki, wykluczenie wad rozwojowych płodu oraz patologii pozagenitalnych, które są przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę.

Przeciwwskazania do ciąży:

cukrzyca insulinozależna z kwasicą ketonową;

cukrzyca + gruźlica;

nadciśnienie II, III;

wady serca z zaburzeniami krążenia;

padaczka z degradacją osobowości;

ciężkie choroby krwi.

Leczenie poronienia zagrażającego wItrymestr:

Odpoczynek w łóżku.

Leki uspokajające (serdecznik, trioksazyna, nozepam, seduxen, difenhydramina), psychoterapia.

Leki przeciwskurczowe (papaweryna, no-spa).

Terapia hormonalna.

Zapobieganie FPN

Terapia metaboliczna.

Terapia hormonalna.W przypadku braku ciałka żółtegow jajniku co można potwierdzić badaniami hormonalnymi i wynikami badania echograficznego, należy przepisać gestageny (zastępujące brak endogennego progesteronu).

a) duphaston: groźba poronienia – jednorazowo 40 mg, następnie 10 mg co 8 godzin, aż do ustąpienia objawów; poronienie nawykowe - 10 mg dwa razy dziennie do 20 tygodnia ciąży.

b) utrozhestan: zagrażający poronienie lub w celu zapobiegania poronieniom nawykowym, które powstają na skutek niedoboru progesteronu: 2-4 kapsułki dziennie w dwóch dawkach do 12 tygodnia ciąży (dopochwowo).

Jeśli w jajniku znajduje się ciałko żółte - ludzka gonadotropina kosmówkowa (stymulacja syntezy endogennego progesteronu przez ciałko żółte i trofoblast, bezpośrednie stymulujące działanie hCG na proces zagnieżdżenia zapłodnionego jaja)

a) pregnyl: Dawka początkowa – 10 000 jm jednorazowo (nie później niż do 8 tygodnia ciąży), następnie 5000 jm dwa razy w tygodniu do 14 tygodnia ciąży.

Leczenie poronienia zagrożonego w czasie ciążyIIIIIItrymestry:

Odpoczynek w łóżku i odpoczynek psycho-emocjonalny.

Przepisywanie agonistów beta-adrenergicznych (tokolityków), które powodują rozluźnienie mięśni gładkich macicy (partusisten, ginipral, rytodryna). Leczenie rozpoczyna się od dożylnego podania kroplówki 0,5 mg partusistenu rozcieńczonego w 400 ml 0,9% NaCl, zaczynając od 6-8 kropli na minutę, ale nie więcej niż 20 kropli.

Dawkę zwiększa się aż do ustania aktywności skurczowej macicy. Przed zakończeniem wlewu doustne podawanie leku rozpoczyna się od dawki 0,5 mg co 6-8 godzin.

Blokery kanału wapniowego: werapamil 0,04 3 razy dziennie; izoptin 0,04 3 razy dziennie.

Wsparcie hormonalne: 17-OPC (kapronian oksyprogesteronu) 125 mg raz w tygodniu do 28 tygodnia ciąży.

Inhibitory syntezy prostaglandyn: indometacyna w tabletkach lub czopkach, całkowita dawka na kurs nie przekracza 1000 mg, czas trwania kursu wynosi 5-9 dni.

Zapobieganie niedotlenieniu płodu.

Zapobieganie niewydolność łożyska.

Jeśli istnieje ryzyko przedwczesnego porodu w 28-33 tygodniu, zapobiega się zespołowi niewydolności oddechowej u noworodków, przepisując leki glukokortykoidowe (deksametazon) 8-12 mg na kurs lub lasolvan, ambroksol, ambroben 800-1000 mg dziennie przez 5 dni dożylnie .

Leki przeciwskurczowe.

Środki uspokajające.

Na hiperandrogenizm przerwanie ciąży jest spowodowane antyestrogenowym działaniem androgenów. Zagrożone poronienie leczy się kortykosteroidami. Polega na supresji wydzielania ACTH, co zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego prowadzi do zmniejszenia biosyntezy androgenów przez nadnercza. W przypadku trwałego wzrostu 17-KS zaleca się leczenie deksametazonem w indywidualnie dobranej dawce do czasu normalizacji poziomu 17-KS. Leczenie hormonalne należy przerwać w 32-33 tygodniu ciąży, aby nie zaburzać czynności nadnerczy u płodu.

Na zespół antyfosfolipidowy Terapię prowadzi się prednizolonem w dawce 5 mg/dobę. Kontrola VA - za dwa tygodnie. W przypadku ponownego wykrycia VA dawkę prednizolonu podwaja się. Jeżeli wynik jest negatywny, dawkę należy uznać za odpowiednią. Powtarzane badanie VA, po dobraniu odpowiedniej dawki, przeprowadza się raz w miesiącu przez cały okres ciąży w celu ewentualnego dostosowania dawki leku. Plazmafereza powinna być włączona do kompleksu terapii.

W przypadku poronienia spowodowanego ciążą z zaburzeniami odporności mniejszości przez antygeny erytrocytów (tworzenie się antygenów erytrocytów rozpoczyna się od 5 tygodnia ciąży) dla wszystkich kobiet z grupą krwi O(I) z grupą krwi męża A(II) lub B(III), a także dla krwi Rh ujemnej kobietę w ciąży, sprawdź krew na obecność przeciwciał grupowych i Rh. Leczenie przeprowadza się za pomocą limfocytów allogenicznych.

Niewydolność cieśniowo-szyjna (ICI). ICN charakteryzuje się niższością mięśni okrężnych w obszarze wewnętrznego gardła macicy, co przyczynia się do rozwoju niewydolności cieśni i szyjki macicy. Częstotliwość ICI wynosi 7-13%. Istnieją organiczne i funkcjonalne ICN.

Organiczny ICI rozwija się w wyniku urazowych uszkodzeń cieśni szyjki macicy podczas wywołanej aborcji, porodu duże owoce, poród operacyjny (kleszcze położnicze).

Funkcjonalny ICI jest spowodowany niedoborem hormonalnym, zwykle rozwija się w czasie ciąży i obserwuje się częściej niż organiczny.

Diagnostyka ICN:

Nie ma żadnych skarg, macica ma normalny ton.

Przy badaniu we wzierniku: rozwarte ujście zewnętrzne o wiotkich krawędziach, wypadanie worka owodniowego.

3. Podczas badania pochwy: skrócenie szyjki macicy, kanał szyjki macicy przechodzi palcem poza obszar ujścia wewnętrznego.

4. USG okolicy ujścia wewnętrznego: długość szyjki macicy jest mniejsza niż 2 cm – bezwzględny ultrasonograficzny znak ICI i wskazanie do szycia szyjki macicy.

Optymalny okres szycia szyjki macicy wynosi 14-16 tygodni, maksymalnie 22-24 tygodnie. Szew usuwa się w 37. tygodniu ciąży lub w dowolnym momencie rozpoczęcia porodu.

Postępowanie w przypadku wczesnego porodu przedwczesnego zależy od nasilenia obrazu klinicznego tego powikłania, integralności płyn owodniowy, wiek ciążowy.

Postępowanie w przypadku przedwczesnego porodu z całym płodembańka:

Wiek ciążowy 22 lata - 27 tygodni (masa płodu 500-1000g): należy spróbować złagodzić poród przepisując agonistów receptorów beta-adrenergicznych, jeśli nie ma przeciwwskazań do zajścia w ciążę. Jeśli występuje ICN, załóż szew na szyję. Prowadzić kursy terapii metabolicznej. Jeśli to możliwe, należy zidentyfikować przyczynę poronienia i dostosować terapię na podstawie uzyskanych danych z badania.

Wiek ciążowy 28- 33 tygodnie (masa płodu 1000-1800 g): leczenie jest takie samo, z wyjątkiem szycia szyjki macicy. Zapobiegając RDS u płodu, monitoruj stopień dojrzałości jego płuc. Wynik dla płodu jest korzystniejszy niż w poprzedniej grupie.

Wiek ciążowy 34- 37 tygodnie (masa płodu 1900-2500 g i więcej): ze względu na to, że płuca płodu są już prawie dojrzałe, nie jest konieczne przedłużanie ciąży.

Postępowanie w przypadku porodu przedwczesnego podczas podrażnienia przedporodowegopłyn owodniowy:

Taktyka zależy od obecności infekcji i czasu trwania ciąży.

Preferowane jest postępowanie wyczekujące, ponieważ wraz ze wzrostem okresu bez wody obserwuje się przyspieszone dojrzewanie środka powierzchniowo czynnego w płucach płodu, a zatem zmniejszenie częstości występowania choroby błony szklistej u noworodka.

Odmowa przyszłego zarządzania i indukcji porodu przeprowadzane w następujących przypadkach:

jeśli występują objawy zakażenia: temperatura powyżej 37,5°, tachykardia (tętno 100 i więcej uderzeń/min), leukocytoza z przesunięciem w lewo w badaniu krwi, więcej niż 20 leukocytów w polu widzenia w badaniu wymazu z pochwy. W takich sytuacjach indukcję porodu należy rozpocząć na tle terapii przeciwbakteryjnej.

Wysokie ryzyko rozwoju infekcji (cukrzyca, odmiedniczkowe zapalenie nerek, infekcja dróg oddechowych i inne choroby u matki).

Badanie przez ginekologa jest obowiązkowym elementem. Nie można niedoceniać znaczenia kontroli ręcznej.
W celu wykrycia infekcji można pobrać do czystości lub hodowli, a nawet zeskrobać Metoda PCR- o tym decyduje lekarz w każdym indywidualnym przypadku.

Co to jest poronienie

Poronienie- jeden z głównych problemów współczesnej reprodukcji. Współczynnik poronień wynosi obecnie 15–27%. Poronienie nawykowe to samoistne przerwanie ciąży dwa lub więcej razy z rzędu. Aż 85% poronień ma miejsce w pierwszym trymestrze ciąży (do 13 tygodnia), pozostałe 15% to przerwy w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Przerwanie ciąży przed 22. tygodniem zalicza się do poronień samoistnych, a przerwanie ciąży po 22. tygodniu uważa się za poród przedwczesny, ponieważ możliwe jest urodzenie niedojrzałego, ale zdolnego do życia dziecka.

Przyczyny poronienia

Główne przyczyny poronienia:

1. Czynniki autoimmunologiczne. Jednocześnie w organizmie kobiety wzrosła agresywność wobec zarodka. Dzielimy je na czynniki odporności komórkowej i humoralnej.
2. Czynniki alloimmunologiczne. Warunki, w których przyczyną poronienia jest stosunek antygenów zgodności tkankowej u męża i żony. W celu rozpoznania takich czynników poronienia przeprowadza się badanie pod kątem genów HLA klasy II (typowanie HLA-DRB1, DQA1 i DQB1) oraz hodowli mieszanej limfocytów. W takim przypadku krew oddają oboje małżonkowie.
3. Czynniki trombofilowe. Skłonność do bardziej aktywnej krzepliwości krwi u kobiety (trombofilia) jest jedną z ważnych przyczyn nawracających poronień.
4. Zaburzenia hormonalne. Niektóre nieprawidłowości hormonalne, zwłaszcza w chorobach tarczyca może być czynnikiem poronienia.
5. Zmiany anatomiczne narządów płciowych(macica dwurożna, infantylizm narządów płciowych, urazy szyjki macicy)
6. Czynniki zakaźne.
7. Zaburzenia chromosomalne. Aby zdiagnozować zaburzenia chromosomowe, stosuje się specjalne badanie cytogenetyczne.

Diagnoza poronienia

Obejmuje to wszystkie możliwe metody badania, czyli wszystkie możliwe przyczyny nawykowa utrata ciąży.

Następujące czynniki prowadzą do rozwoju poronienia:

• anatomiczny
• dokrewny
• trombofilowy.

Niezbędne badania w kierunku poronienia

Dla każdego pacjenta lekarz ustala niezbędne badanie, biorąc pod uwagę wywiad i dostępne wyniki poprzedniego badania.

1. Badanie krwi na kiłę (RS), AIDS, zapalenie wątroby raz w roku. Standardowa biochemia krwi, poziom cukru we krwi.
2. Pomiar temperatura w odbycie w ciągu 2-3 miesięcy. ()
3. Badanie krwi w 5-7 dniu cyklu: grolaktyna, DHA, siarczan DHA (7,22 dzień cyklu), 17-OP, testosteron, TSH, T4-free. W razie potrzeby podaje się LH, FSH, estradiol. Jeśli w analizach występują odchylenia, są one koniecznie powtarzane w całym cyklu.
4. w dniach 5-7 (ocena anatomii macicy, szyjki macicy i przydatków, stanu czynnościowego endometrium i jajników) oraz 21-24 dni cyklu (ocena stanu endometrium, obecność ciałka żółtego).
5. na florę pochwy, kanału szyjki macicy, cewki moczowej.
6. Wysiew zawartości pochwy i kanału szyjki macicy na florę, mikroskopia rozmazu Grama z pochwy i kanału szyjki macicy.
7. Diagnostyka PCR w kierunku infekcji kanału szyjki macicy (,).
8. Krew metodą ELISA (analiza jakościowa - obecność Ig G i brak Ig M, w sytuacjach kontrowersyjnych z mianami Ig M i Ig G) w kierunku listeriozy.
9. W razie potrzeby diagnostyka kulturowa infekcji.
10. Test na wirusurię w osadzie moczu (RNIF).
11. Biopsja endometrium w 7-8 dniu cyklu, następnie badanie histologiczne, diagnostyka PCR i badanie bakteriologiczne materiał z jamy macicy.
12. Histochemia limfocytów krwi.
13. Hemostasiogram (APTT, czas węglowy, test Russella z rozcieńczeniem, czas protrombinowy z rozcieńczeniem, inhibitor czynnika VIII, antytrombina III).
14. Oznaczanie poziomu homocysteiny we krwi.
15. Antykoagulant toczniowy (LA) dwukrotnie w odstępie 6-8 tygodni.
16. Krew na przeciwciała anty-hCG metodą ELISA.
17. Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) klasy G i M w średnim lub wysokim mianie, metodą ELISA w celu pomiaru przeciwciał antykardiolipinowych zależnych od ß2-glikoproteiny, dwukrotnie w odstępie 6-8 tygodni.
18. Przeciwciała przeciw fosfatydyloserynie (aPS) klasy G i M, dwukrotnie w odstępie 6-8 tygodni.
19. Typowanie HLA.
20. Czynniki embriotoksyczne.
21. Stan odporności (analiza subpopulacji odporności limfocytów T z oznaczeniem aktywowanych komórek NK - CD56+? CD16+).
22. Status interferonu z określeniem indywidualnej wrażliwości limfocytów na induktory interferonu. (Czytać:)
23. Oznaczanie poziomu cytokin prozapalnych we krwi obwodowej i/lub płynie z kanału szyjki macicy.
24. W razie potrzeby konsultacja męża z andrologiem.
25. Konsultacja pary z genetykiem, ().
26. W razie potrzeby badanie genetyczne pary (kariotypowanie).
27. Cytogenetyczna analiza aborcji oraz określenie kariotypu płodu w przypadku urodzenia martwego płodu lub śmierci płodu noworodkowego.
28. Rozmazy rozszerzone do onkocytologii (test PAPP). W razie potrzeby badanie na obecność wirusa HPV metodą PCR. Jeśli występują zmiany według onkocytologii, biopsja szyjki macicy. Na podstawie danych z biopsji podjęto decyzję o kauteryzacji szyjki macicy.
29. Konsultacja z terapeutą.
30. Konsultacja z endokrynologiem (diagnostyka patologii tarczycy, wykrywanie cukrzycy).
31. W przypadku wykrycia patologii wewnątrzmacicznej wykonuje się histeroskopię i łyżeczkowanie ścian macicy.
32. Jeśli istnieje podejrzenie niedrożności jajowodów, cech anatomicznych, wad rozwojowych, histerosalpingografii.
33. Według wskazań.

Jak widać, badań jest mnóstwo. Dlatego sensowne jest, aby nie angażować się w autodiagnostykę, ale znaleźć dobry lekarz, aby on na podstawie twojego wywiadu ustalił niezbędna lista badań, przygotowałam dla Ciebie indywidualny plan badań. Dzięki temu zaoszczędzisz pieniądze i czas.

Poronienie, niezależnie od przyczyny utraty dziecka, jest tragedią dla przyszłej matki. Istnieje wiele powodów, dla których dochodzi do samoistnego przerwania procesu rozrodczego. A z biegiem lat jest ich nie mniej: zarówno ze względu na złe środowisko, jak i ze względu na stresy nieodłącznie związane ze współczesnym życiem, na które przyszłe matki często nie są przygotowane.

Ważną rolę może odegrać także nastawienie kobiety do robienia kariery, przegapiając moment największej płodności, a gdy już „dorobi się”, osiągając zaplanowane szczyty życiowe, kumulują się choroby, które utrudniają prawidłowy przebieg ciąży problematyczny. I w takiej sytuacji, niestety, „ silne kobiety„Często odrzucają samą możliwość posiadania dziecka.

W ginekologii za poronienie uważa się nagłe przerwanie ciąży przed 259 dniem, czyli 37 tygodniem. Znacząca różnica Pomiędzy poronieniem dziecka będzie odstęp czasu do 22 tygodni i do 28 - 37 tygodni. Pierwszy termin to poronienie, drugi - przedwczesny poród.

Okres przejściowy między 22 a 28 tygodniem w Rosji i wśród zagranicznych lekarzy jest rozpatrywany odmiennie: w naszym kraju poronienie w tym czasie jest klasyfikowane jako późna aborcja, jeśli w jej wyniku powstaje martwy płód, a jeśli płód rodzi się i przeżywa 7 lat dni, jest już klasyfikowany do dzieci urodzonych żywo. W medycynie zagranicznej poronienie w ciągu 22-28 tygodni jest prawnie równoznaczne z porodem bez zastrzeżeń.

Biorąc pod uwagę sytuacje życiowe lub ze wskazań medycznych i biologicznych możliwe jest przymusowe przerwanie ciąży. Jeśli zostanie wykonana przed 28 tygodniem, formalizuje się ją jako aborcję wywołaną, ale po 28 tygodniu - przedwczesny poród wywołany.

Ale tutaj wszystko zależy od czasu procesu ciąży. Wyróżnia się aborcje wczesne, przeprowadzane przed 12 tygodniem ciąży i aborcje późne, przeprowadzane pomiędzy 13 a 27 tygodniem. Osobną pozycją jest „poronienie nawykowe”, gdy w wywiadzie występują więcej niż dwa poronienia lub więcej niż dwa porody przedwczesne z rzędu.

Przyczyny poronienia

Na liście przyczyn utraty nawet upragnionego dziecka główną przyczyną jest genetyka. A to bierze pod uwagę fakt, że dzieje się tak w 3 do 6% przypadków, a około połowa z nich przypada na pierwszy trymestr, co wskazuje na zaprogramowaną „niechęć” ciała kobiety do rodzenia takiego płodu w wyniku doboru naturalnego .

Bezlitosne statystyki medyczne pokazują, że badając około 7% par, które chciały zostać rodzicami, ale im się to nie udało, odkryto rearanżacje chromosomowe o nieprawidłowym charakterze. Nie wpłynęły one w żaden sposób na zdrowie obojga rodziców pary, jednak po zapłodnieniu kobiecego jaja procesy łączenia się w pary chromosomów, a następnie ich separacji podczas mejozy, „kłóciły się” z prawidłowym naturalnym programem w genetycznie zdrowe pary. W konsekwencji w powstającym zarodku powstają niezrównoważone rearanżacje chromosomowe, w wyniku czego staje się on nie do życia, a organizm matki go odrzucił, przerywając rozpoczętą ciążę lub płód rozwijał się dalej, ale niosąc w sobie różnym stopniu nasilenie anomalii genetycznej.

Ze względu na złożoność związków przyczynowo-skutkowych w fizjologicznym mechanizmie problematycznej ciąży, a także dla wygody klasyfikacji ze wskazaniem przyczyn, lepiej sporządzić poniższą listę:

1. Spontaniczna aborcja (lub poronienie)
2. Nierozwijająca się ciąża lub „nieudane poronienie”
3. Zwykłe poronienie
4. Przedwczesny poród

W tym materiale nie omawiamy aborcji kryminalnej i septycznej jako odrębnych punktów, ponieważ nie mają one związku z tematem.

Spontaniczna aborcja

Zebrany materiał faktograficzny pozwala uznać poronienia, które występują w 15–20% wszystkich pożądanych ciąż, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, za przejaw doboru naturalnego. Oznacza to, że mechanizm ten jest wbudowany w populację ludzką, aby zapobiec akumulacji jakościowych nieodwracalnych konsekwencji dla ludzkiej puli genów. Środki zapobiegawcze przeciw temu stanowi rzeczy może polegać jednoczesne badanie w kierunku wad genetycznych zarówno u przyszłego ojca, jak i przyszłej matki.

Rozwój płodu z aberracją chromosomową nie ma wpływu na płodność kobiety.

Ze względu na mieszane przyczyny poronień samoistnych często nie jest możliwe zidentyfikowanie głównej. Oprócz genetyki często odgrywa ona równie ważną rolę powody społeczne, takie jak niekorzystne środowisko przemysłowe, w którym może występować wysokie lub niska temperatura, wibracje, ekstremalny próg hałasu, szkodliwe środki chemiczne. Dotyczy to również wersji niestabilnych stan emocjonalny kobiety w czasie ciąży, gdy nie jest pewna, czy dziecko jest przydatne dla niej samej lub dla partnera w małżeństwie/konkubinacie, niepokoje domowe, niepewność co do stabilności finansowej lub całkowita nieobecność jak problemy mieszkaniowe.

Drugą, w przybliżeniu równą połowę przyczyn, będą stanowić aspekty medyczne i biologiczne, takie jak patologia płodu lub wrodzone wady rozwojowe macicy. Dotyczy to również przebytych infekcji i zaburzeń układu hormonalnego. Wcześniejsze sztucznie wywołane aborcje i zapłodnienie in vitro są często łączone ze względu na podobieństwo schematu wpływu hormonów na organizm.

Początek obrazu samoistnej aborcji często wygląda albo jako samoistne skurczenie ścian macicy, po którym następuje oderwanie komórki jajowej, albo odwrotnie, jej oderwanie poprzedza początek aktywności ścian i mięśni macicy. Chociaż zdarza się, że te dwa zjawiska zachodzą jednocześnie. Za poronienie, w zależności od tego, jak się objawia, uważa się:

• groził aborcją,
• rozpoczęła aborcję,
• aborcja jest w toku
• niepełna aborcja,
• nieudana aborcja,
• zakażona aborcja
• zwyczajowa aborcja.

Przyjrzyjmy się im w kolejności.

Groźny

Obserwuje się nadpobudliwość kurczliwą mięśni macicy; jajo płodowe ściśle przylega do ścian macicy.

Obraz kliniczny takiego poronienia: wygląd dokuczliwy ból w dolnej części brzucha, w części krzyżowo-lędźwiowej pleców. Jest uczucie ciężkości. Nie ma rozmazu krwi, błony śluzowe pochwy są prawidłowe, nie ma wydzieliny.

Badanie pochwy wykaże zachowanie w dobrym stanie wejście do macicy. Podczas badania stan szyjki macicy zostanie zachowany, gardło zewnętrzne nie otworzy się więcej niż 10 mm, gardło wewnętrzne zostanie zamknięte, a ogólny ton macicy zostanie zwiększony. Wymiary macicy odpowiadają okresowi ciąży ustalonemu przez ginekologa.

Rozpoczęło się

Wskazuje na to początek procesu stopniowego oddzielania się zarodka od ściany macicy. Na tle skurczów macicy rozpoczynają się bolesne skurcze, pojawia się krwawe plamienie, ból charakteryzuje się lokalizacją w dolnej części brzucha i okolicy lędźwiowej. Ale badanie na fotelu ginekologicznym da niezmieniony obraz: ujście szyjki macicy jest zamknięte (może być jednak lekko otwarte), wielkość macicy odpowiada terminowi porodu ustalonemu przy rejestracji ciąży.

Test (b-XG) zawsze pozostanie pozytywny zarówno w przypadku grożącego, jak i samoistnego poronienia. Obydwa procesy chorobotwórcze można wykryć z dużą dokładnością jedynie za pomocą ultradźwięków, pokazując obecność zapłodnionego jaja w macicy i początek jego oderwania.

Leczenie takich schorzeń, mające na celu utrzymanie ciąży, uzgadniane jest z pacjentką. Stosują sprawdzone środki uspokajające, witaminę E, leki przeciwskurczowe, jeśli wymagany jest odpoczynek w łóżku i wykluczone z życia silne zewnętrzne czynniki drażniące. Czasami przy takich wskazaniach można zastosować delikatne metody leczenia.

Jeżeli planowane jest groźne poronienie, a ciąża jest już po 20 tygodniu, wówczas wskazane są b-adrenomimetyki (beta-agoniści), inicjujące produkcję dopaminy i adrenaliny, które przywracają prawidłowy stan mięśni gładkich.

Jeżeli dojdzie do aborcji „wtajemniczonej” (poronienie), jej leczenie jest takie samo, jak w przypadku aborcji „zagrożonej” (poronienie).

W przypadku zaburzeń hormonalnych stosuje się tę samą terapię. Jeżeli badania wykażą hiperandrogenizm (nadmiar męskich hormonów płciowych charakterystyczny dla zespołu Steina-Liventhala) można zastosować kortykosteroidy, monitorując stężenie DHA-ów we krwi i 17-CS w moczu. A jeśli w pierwszym trymestrze wykryty zostanie niedobór ciałka żółtego, przepisywane są gestageny.

Co robią w przypadku wykrycia wycieku płynu owodniowego? Przy takim rozwoju procesu nie ma sensu podtrzymywać ciąży, nie da się zatrzymać utraty wody, proces ten jest nieodwracalny.

Aborcja w toku

Charakteryzuje się 100% oddzieleniem płodowego jaja od ścian macicy i jego zejściem do niego dolna część kiedy dotrze do kanału szyjki macicy wychodzącego z macicy i opiera się o niego. Objawy zewnętrzne to bolesne skurcze w podbrzuszu, zauważalne łagodne krwawienie. Zapłodnione jajo dociera do poszerzonego kanału szyjki macicy, z tego kanału może wystawać dolny biegun płodu do pochwy.

Zakończenie takich aborcji:

1. Niekompletny
2. Całkowita aborcja.

W pierwszym czasie po utracie zapłodnionego jaja w macicy znajdują się jego fragmenty w postaci błon i części łożyska. Można to wykryć jedynie za pomocą ultradźwięków lub bezpośredniego badania manualnego. Jeśli w tym momencie zostanie wykonany test ciążowy, będzie on pozytywny ze względu na obecność zatrzymanych części łożyska, które w dalszym ciągu wytwarzają ludzką gonadotropinę kosmówkową (HCG), specyficzny hormon łożyskowy wytwarzany przez łożysko podczas ciąży. (To jego obecność umożliwia określenie początku ciąży za pomocą wskaźnika testowego z dwoma paskami).

Badanie na tym etapie ujawnia ujście kanału szyjki macicy do średnicy około 12 mm. Wewnątrz kanału mogą znajdować się pozostałości zapłodnionego jaja, wyczuwalne jako miękkie podłoże. Wymiary macicy są zmniejszone w porównaniu z tymi, które powinny znajdować się na wcześniej określonych etapach ciąży. Krew występuje w postaci plam o różnej intensywności.

Leczenie

Przymusowa aborcja, instrumentalne łyżeczkowanie błony śluzowej macicy i obowiązkowe usunięcie zapłodnionego jaja lub jego pozostałości.

W przypadku krwawienia o małej intensywności zaleca się zastosowanie aspiracji próżniowej. Podaje się dożylnie 5 do 10 jednostek w celu stymulacji skurczów macicy i zatrzymania krwawienia, a także podejmuje się działania w celu wyrównania i przywrócenia utraty krwi za pomocą dożylnie podawanego osocza i krystaloidów. Po operacji podaje się antybiotyki, aby zapobiec infekcji. Jeśli pacjent ma Krew Rh ujemna Należy podać gamma globulinę przeciw Rhesus.

W przypadku całkowitej aborcji następuje całkowite wymuszone uwolnienie zapłodnionego jaja z macicy. Jest to możliwe jedynie w przypadku w pełni ukształtowanego łożyska w 12-13 tygodniu ciąży. Dopiero po tym okresie możemy mówić o uwolnieniu macicy od pozostałości śladów nieudanej ciąży. Chociaż konieczne jest sprawdzenie stanu ścian narządu, który jeszcze nie doszedł do siebie po próbie wyniesienia dziecka za pomocą małej łyżeczki! Jeśli po 14-15 tygodniu ciąży masz pewność co do integralności łożyska, nie można wykonać łyżeczkowania macicy.

Nieudane poronienie

Lub ciąża, która przestała się rozwijać. Ta zatrzymana faza jest równoznaczna z nieudaną aborcją, gdy płód lub zarodek umiera bez interwencji z zewnątrz.

W stanie martwym może przebywać w macicy dłużej niż miesiąc, mumifikując i nie powodując skurczów macicy, tak samo jak nie reaguje na ciało obce martwego płodu.

Wątpliwe objawy kliniczne ciąży znikają; macica jest mniejsza niż powinna przy istniejącym opóźnieniu miesiączki. Bicie serca płodu nie jest wykrywane za pomocą ultradźwięków, możliwe jest obfite plamienie plamienie z pochwy.

Jeśli jajo pozostaje w macicy przez dłuższy czas, pilnie określa się grupę krwi, zawsze pod kątem czynnika Rh, i podejmuje się działania, aby być w pełni przygotowanym, aby zapobiec możliwości ciężkiej utraty krwi. Jeśli ciąża trwa jeszcze do 14 tygodni, lepiej, mając na uwadze ogólnie traumatyczny charakter procesu oczyszczania, zastosować aspirację próżniową jako najłagodniejszą metodę. Później, w drugim trymestrze, stosuje się bardziej radykalne metody terminacji: wprowadzenie wodorostów do kanału rodnego z jednoczesnym wstrzyknięciem do żyły lub doowodniowym podaniem oksytocyny i dynapostu (prostaglandyny F2a). Praktykowane jest również dopochwowe stosowanie żelu prostaglandynowego.

Leczenie poronienia

Wskazane jest rozpoczęcie leczenia od dokładnej diagnozy, uwzględniającej dane z „drzewa genealogicznego” członków rodziny kobiety ciężarnej i jej partnera.

Ryzyko poronienia wzrasta wraz z powtarzaniem się tego zjawiska: jeśli po pierwszym poronieniu ryzyko drugiego poronienia wyniesie około 12%, to przy drugim poronieniu wzrasta do 25. A po drugim, jeśli nie zostaną podjęte żadne działania rehabilitacyjne ryzyko utraty dziecka będzie wynosić 50 procent lub więcej.

Diagnostyka

Leczenie nie jest możliwe bez wysokiej jakości diagnostyki, a im pełniejsza, tym większa gwarancja prawidłowego wywiadu i skuteczności stosowanych w leczeniu leków.

Etapy egzaminu obejmują:

1. Badanie ogólne;
2. badanie ginekologiczne;
3. specjalne metody diagnostyczne, które z kolei obejmują:

• lub histeroskopia;
• W razie potrzeby diagnostyka laparoskopowa
• Rezonans magnetyczny
• Wykresy zmian temperatury podstawowej
• Zestaw laboratoryjnych środków diagnostycznych (badania mikrobiologiczne i immunologiczne); badania genetyczne.

W przypadku poronienia w przeszłości zaleca się wykonanie badań genetycznych obojgu małżonkom. Odbywa się to również w przypadku urodzenia martwego dziecka z przyczyn, których nie można ustalić; lub zastosowane metody alternatywne okazały się nieskuteczne; jeżeli jedno z małżonków (lub oboje) ukończyło 35 lat. To badanie pary przeprowadza się w centrum medyczne w dwóch krokach.

1. Identyfikacja wypadków lub wzorców poronień, niepłodności, zaburzeń rozwojowych zgodnie z rodowodem rodzinnym.
2. Określenie pełnego zestawu chromosomów komórek obojga rodziców (oznaczenie kariotypu). Celem jest identyfikacja inwersji, trisomii, mozaikowości i innych inwersji chromosomów.

Kolejnym celem poradnictwa genetycznego jest identyfikacja możliwej niezgodności genetycznej, w którym to przypadku ocenia się antygeny leukocytów.

Zatem leczenie będzie zależeć od przyczyn poronienia zidentyfikowanych podczas badania.

Narkotyki

W przypadku wykrycia niewystarczającej fazy lutealnej można zalecić stosowanie leków przeciwskurczowych („Drotaverine”, „No-Shpa” i tym podobnych), ziołowych uspokajających w postaci nalewki z korzenia waleriany; „Magnes B-6”; leki hormonalne w formie ludzka gonadotropina kosmówkowa i Duphaston.

W sytuacji, gdy wykryta zostanie silna reakcja na progesteron, wskazane są glukokortykoidy i te same „”, nie można uniknąć zastrzyków immunoglobulin, a szczególnie przydatna będzie immunoterapia polegająca na wprowadzeniu limfocytów z krwi męża do krwi kobiety w ciąży.

Zapobieganie niewydolności łożyska, a także jej leczenie odbywa się za pomocą leków Piracetam, Actovegin, Infezol.

Pęknięcie płynu owodniowego i wykryte infekcje stają się powodem stosowania antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych i tokolitycznych.

Jeżeli istnieje zagrożenie poronieniem, wskazany jest całkowity odpoczynek poprzez wykluczenie z życia czynników stresogennych; w razie wskazań leczenie siarczanami magnezu, terbutaliną, heksoprenaliną i salbutamolem. Podobnie jak fenoterol, leki niesteroidowe („Indometacyna”); blokery kanału wapniowego (nifedypina) i hormony płciowe, takie jak kapronian oksyprogosteronu.

Plazmafereza

W przypadku alergii, miejscowej nietolerancji niektórych leków, a także gestozy w czasie ciąży, zwiększone objawy przebieg przewlekły, rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego oraz w celu zapobiegania zmianom zapalnym płuc przebiegającym z obrzękiem (zespół dystresu) wykonuje się do 3 sesji plazmaferezy. Oznacza to, że podczas jednej sesji z całej objętości krwi krążącej w organizmie usuwa się od 600 do 1000 ml osocza i zastępuje je roztworami białkowymi i reologicznymi. Pozwala to oczyścić krew z toksyn i antygenów, poprawić jej krążenie włośniczkowe, zmniejszyć jej krzepliwość (jeśli jest zwiększona), a w efekcie zmniejszyć dawkę leków, jeśli organizm kobiety nie toleruje ich dobrze.

Chirurgia

Chirurgiczne metody leczenia obejmują wycięcie przegrody macicy, zrostów wewnątrz macicy i węzłów mięśniakowatych, co najlepiej wykonać podczas histeroskopii.

Interwencja chirurgiczna w przypadku tego typu poronień zależy od doświadczenia chirurga i jest skuteczna w 70-80%. To prawda, że ​​\u200b\u200boperacja może być nieskuteczna, jeśli ciąża i poród pacjentki były wcześniej normalne. Oznacza to, że poronienie było powiązane z innymi czynnikami nabytymi w ostatnich latach, a nawet miesiącach przed obecną ciążą. Aby poprawić wzrost błony śluzowej macicy, niezbędny do prawidłowego poczęcia, zaleca się przyjmowanie łączone doustnie środki antykoncepcyjne przynajmniej na trzy miesiące W tym czasie endometrium zostaje przywrócone.

Leczenie nielekowe obejmuje terapię magnetyczną i elektroforezę z siarczanem cynku.

Po zbadaniu fazy lutealnej i zidentyfikowaniu jej niewydolności należy wyeliminować jej przyczynę. W obecności NLF z jednoczesną hiperprolaktynemią wskazane jest wykonanie MRI mózgu lub prześwietlenie czaszki w celu zbadania stanu przysadki mózgowej. Możliwe, że ma gruczolaka, który będzie wymagał interwencji chirurgicznej.

Jeśli przysadka mózgowa jest prawidłowa, przepisuje się terapię bromokryptyną, z jej anulowaniem w przypadku ciąży.

Interwencję lekową przeprowadza się na jeden z następujących sposobów:

1. Owulację stymuluje się klomifenem od 5 do 9 dni cyklu, wykonując tę ​​procedurę przez trzy miesiące księżycowe z rzędu.
2. Progesteron zastępuje się „”, „Duphaston” w celu utrzymania pełnych zmian wydzielniczych w endometrium przy zachowaniu pełnej owulacji. Jeżeli po takim leczeniu udało się zajść w ciążę, terapię progesteronem kontynuuje się nadal.

Nawracające poronienia

Terminem tym określa się aborcje nawracające, które miały miejsce dwa lub więcej razy jeden po drugim, bez przerwy na poronienia zakończone sukcesem, z uwzględnieniem wcześniej występujących poronień i zgonów płodów przedporodowych. Tak więc, jeśli w przeszłości doszło do samoistnej utraty płodu, ryzyko powtarzających się poronień będzie bezpośrednio zależne od liczby poprzednich poronień.

Przyczyny poronień objawiają się głównie zmianami w zestawie chromosomów. Wśród defektów dzieje się tak, gdy jeden chromosom zostaje „utracony” lub odwrotnie, trisomia (gdy pojawia się dodatkowy). Obie te anomalie są konsekwencją błędów podczas mejozy pod wpływem czynników antropogenicznych (niewłaściwe lub nadmierne zażywanie leków, promieniowanie jonizujące, narażenie na chemikalia itp.). Do anomalii genetycznych zalicza się także poliploidię, czyli wzrost pełnego zestawu chromosomów 23 chromosomy, czyli innymi słowy pełny zestaw haploidalny.

Diagnostyka

Zbierane są dane nie tylko o rodzicach, ale także o wszystkich bliskich krewnych, zarówno ze strony ojca, jak i matki. Podczas diagnozy ujawniają się choroby dziedziczone w obu rodzinach, obecność krewnych z wrodzonymi wadami genetycznymi i anomaliami; obecność dzieci z wadami rozwojowymi u małżonków (w przypadku poprzednich małżeństw lub w już istniejącym, ale o czym lekarze nie zostali powiadomieni). Czy wystąpiła niepłodność u obojga małżonków (i w jakim pokoleniu), czy doszło do poronienia o nieznanej etiologii.

Wskazana jest inwazyjna diagnostyka okołoporodowa w postaci kordocentezy (pobranie krwi pępowinowej płodu), amniopunkcji (pobranie płynu owodniowego lub w inny sposób: płyn owodniowy) i biopsja kosmówki kosmówki (próbki cząstek membrana). Ale oczywiście inwazyjną diagnostykę można powierzyć jedynie wysoko wykwalifikowanym specjalistom, przeszkolonym w najnowocześniejszych ośrodkach okołoporodowych. W niektórych przypadkach, gdy ryzyko urodzenia dziecka z poważnymi zaburzeniami genetycznymi jest bliskie 100%, można zaproponować przerwanie ciąży.

W przypadku stwierdzenia zmian w kariotypie małżonków konsultacja z genetykiem jest obowiązkowa! Oceni możliwość ryzyka urodzenia chorego dziecka i przedstawi zalecenia dotyczące wykorzystania komórek rozrodczych dawcy.

Anatomiczne przyczyny poronień

Początkowe (wrodzone) wady rozwojowe lub powstawanie macicy, a mianowicie:

1. Powielenie macicy
2. Macica dwurożna lub jednorożna
3. Macica siodłowa
4. Z pełną lub częściową przegrodą macicy

Wady tego narządu objawiające się pod ich wpływem różne czynniki(choroby, niepotrzebne aktywność fizyczna w pracy lub podczas uprawiania sportów siłowych):

1. Formacje mięśniaków podśluzówkowych
2. Synechia wewnątrzmaciczna
3. Polip endometrium

Bezbolesne i bezobjawowe poszerzenie kanału szyjki macicy, powodujące przedwczesny poród w drugim trymestrze ciąży.

Poronienie nawykowe, spowodowane przyczynami wynikającymi ze specyfiki anatomii pacjenta, w ogólnych statystykach osiąga 12-16% w wartościach bezwzględnych.

Macica siodłowa znajduje się na liście tych przyczyn w 15%, w 11% odnotowuje się podwójną macicę, w 4% - z jednym rogiem, a 22% - z przegrodą. „Dłoń” należy do dwurożca i występuje tam aż do 37% poronień. W przypadku macicy dwurożnej główną przyczyną poronienia jest najczęściej opóźnienie rozwój płodu, a także przy jednoczesnej niewydolności łożyska spowodowanej specyficznym kształtem wewnętrznej wyściółki macicy. Dlatego już na wczesnym etapie, jak najszybciej klinika przedporodowa zdiagnozowała ciążę i wskazano, że był to 14 tydzień odpoczynek w łóżku, całkowity brak stresu i przyjmowanie środków uspokajających pochodzenia naturalnego (serdecznik, waleriana), leków hemostatycznych, przeciwskurczowych i gestagenów.

Wady macicy jako przyczyna poronienia występują albo w przypadku nieudanej implantacji już zapłodnionego jaja obok mięśniaka pominiętego w badaniu, albo przy słabym ukrwieniu błony śluzowej macicy. Przyczyną mogą być zaburzenia endokrynologiczne i zapalenie błony śluzowej macicy w fazie przewlekłej.

Niewydolność cieśniowo-szyjną zawsze uważa się za odrębną przyczynę.

Brak równowagi hormonalnej

Poronienie spowodowane problemami endokrynologicznymi występuje w 8–20% przypadków. Główny powód Zdecydowana większość cierpi na niedobór fazy lutealnej, częstą patologię, w której upośledzone są funkcje ciałka żółtego. Z nią żółte ciało progosteron, który jest niezbędny do normalny kurs ciąża. Niedobór ten powoduje około 50% poronień i może zależeć od następujących warunków:

• W pierwszym okresie cyklu dochodzi do zaburzenia syntezy FSH (hormonu folikulotropowego) i LH (hormonu luteinizującego).
• Naruszenie czasu wzrostu LH.
• Niepełne i zahamowane dojrzewanie pęcherzyków. Spowodowane hiperprolaktemią, nadmiarem hormonów androgennych i niedoczynnością tarczycy.
  Studiując historię medyczną, przede wszystkim biorą pod uwagę czas wystąpienia miesiączki, regularność cyklu i wzrost masy ciała, nawet gwałtowny, jeśli wystąpił. A także w przypadku, gdy diagnoza „niepłodności” była lub występowała spontaniczne poronienia. Aby zwiększyć wiarygodność diagnozy, zaleca się wcześniejszy pomiar temperatury podstawowej przez co najmniej trzy cykle, aby uzyskać dynamiczny obraz w postaci wykresu. Podczas badania lekarskiego wszystko jest oceniane parametry fizyczne takie jak wzrost, waga, hirsutyzm (nadmierne owłosienie na ciele i twarzy typu męskiego), nasilenie drugorzędowych cech płciowych, gruczoły sutkowe w celu wykluczenia lub potwierdzenia (tj. wypływu mleka lub siary z piersi, a nie związane z ciążą lub obecnością niemowląt).

Hiperandrogenizm jajnikowy

Są one głównie dziedziczne i cierpią na nie kobiety z zaburzoną produkcją hormonów nadnerczy.

Jedyną różnicą jest to, że w przypadku zespołu nadnerczowo-płciowego nie ma zmian w jajnikach, a w przypadku rozpoznania „hiperandrogenizmu jajników” obserwuje się ich chorobę policystyczną z nieprawidłowym zaburzeniem strukturalnym.

W pierwszym przypadku stosuje się leczenie glikokortykosteroidami (deksametazonem), a w przypadku choroby policystycznej w wywiadzie stosuje się stymulację owulacji klomifenem. W przypadku ciężkiego hiperandrogenizmu zaleca się operację polegającą na klinowym wycięciu jajników lub leczenie laserowe.

Zapobieganie

Polega na uporządkowaniu życia, porzuceniu szkodliwych dla zdrowia nawyków, wyeliminowaniu aborcji i stworzeniu spokojnej atmosfery w rodzinie. Jeżeli w historii choroby znajdują się wzmianki o poronieniach, poronieniach, porodach przedwczesnych, pacjentka zostaje wliczona do grupy zwiększone ryzyko z rozpoznaniem poronienia nawracającego. Wskazane jest, aby oboje małżonkowie poddali się badaniom.

Kobieta miała w historii 3 lub więcej samoistnych aborcji z rzędu. Klasyfikacja poronienia ze względu na okres, w którym następuje przerwanie ciąży, różni się w zależności od definicji WHO i przyjętej w Rosji.

Epidemiologia
W przypadku sporadycznego poronienia wpływ czynników szkodliwych ma charakter przejściowy, bez wpływu funkcja rozrodcza kobiety później. Na przykład zaburzenie procesu powstawania gamet prowadzi do powstania nieprawidłowych komórek jajowych i/lub plemników, a w konsekwencji do powstania genetycznie wadliwego, nieżywotnego zarodka, co może spowodować samoistne poronienie. Ta sytuacja w większości przypadków ma charakter epizodyczny i nie powoduje powtarzających się poronień.

Jednocześnie u 1-5% kobiet, które straciły pierwszą ciążę, stwierdza się czynniki endogenne, które zakłócają prawidłowy rozwój zarodka (płodu), co w konsekwencji prowadzi do powtarzających się przerwań ciąży, tj. do zespołu objawów poronienia nawykowego. Poronienia nawykowe stanowią od 5 do 20% całkowitego wskaźnika poronień.

Ustalono, że ryzyko straty powtórzyć ciążę po pierwszym poronieniu wynosi 13-17% (co odpowiada częstości poronień sporadycznych w populacji), natomiast po 2 poprzednich poronieniach samoistnych ryzyko utraty pożądaną ciążę wzrasta ponad 2 razy i wynosi 36-38%, prawdopodobieństwo trzeciego samoistnego poronienia sięga 40-45%. Biorąc to pod uwagę, większość specjalistów zajmujących się problematyką poronień uważa obecnie, że przy 2 poronieniach z rzędu małżeństwo należy klasyfikować jako poronienie nawracające z kolejnymi poronieniami. obowiązkowe badanie i przeprowadzenie zestawu działań przygotowujących do ciąży.

Ustalono wpływ wieku matki na ryzyko wczesnych poronień samoistnych. U kobiet w wieku 20-29 lat ryzyko samoistnego poronienia wynosi 10%, natomiast u kobiet w wieku 45 lat i starszych 50%. Jest prawdopodobne, że wiek matki jest czynnikiem wpływającym na zwiększenie częstości występowania nieprawidłowości chromosomalnych u płodu.

Wśród przyczyn poronień wyróżnia się czynniki genetyczne, anatomiczne, endokrynologiczne, zakaźne, immunologiczne i zakrzepowe. Jeśli wykluczy się wszystkie powyższe przyczyny, genezę poronień nawracających uważa się za niejasną (idiopatyczną).

Za krytyczne okresy w pierwszym trymestrze ciąży uważa się 6-8 tygodni (śmierć zarodka) i 10-12 tygodni (wydalenie komórki jajowej).

Przyczyny poronień nawracających

Rola czynnika zakaźnego jako przyczyny poronień nawracających jest obecnie szeroko dyskutowana. Wiadomo, że przy pierwotnej infekcji we wczesnych stadiach ciąży możliwe jest uszkodzenie zarodka niezgodne z życiem, co prowadzi do sporadycznych samoistnych poronień. Jednak prawdopodobieństwo jednoczesnej reaktywacji infekcji, skutkującej powtarzającymi się stratami ciąży, jest znikome. Ponadto obecnie nie wykryto żadnych mikroorganizmów powodujących poronienia nawracające. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że u większości kobiet z poronieniami nawracającymi i obecnością przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy w endometrium występują 2-3 lub więcej typów bezwzględnie beztlenowych drobnoustrojów i wirusów.

Według V.M. Sidelnikova i wsp. u kobiet, u których wystąpiły poronienia nawracające poza ciążą, w 73,1% przypadków potwierdzono histologicznie rozpoznanie przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, a w 86,7% stwierdzono utrzymywanie się w endometrium drobnoustrojów oportunistycznych, co oczywiście może być przyczyną przyczyna aktywacji procesów immunopatologicznych. Mieszane uporczywe zakażenie wirusowe (wirusy opryszczki pospolitej, Coxsackie A, Coxsackie B, enterowirusy 68-71, wirus cytomegalii) występuje istotnie częściej u pacjentek z poronieniami nawracającymi niż u kobiet z prawidłowym wywiadem położniczym. K. Kohut i in. (1997) wykazali, że odsetek zmian zapalnych w endometrium i tkance resztkowej u pacjentek z poronieniem pierwotnym nawracającym jest istotnie wyższy niż u kobiet po poronieniu, które co najmniej raz rodziły w terminie.

Kolonizacja bakteryjno-wirusowa endometrium jest z reguły konsekwencją niezdolności układu odpornościowego i nieswoistych mechanizmów obronnych organizmu (układ dopełniacza, fagocytoza) do całkowitego wyeliminowania czynnika zakaźnego, a jednocześnie istnieje ograniczenie jego rozprzestrzeniania się w wyniku aktywacji limfocytów T (pomocników T, komórek NK) i makrofagów. We wszystkich powyższych przypadkach występuje trwałość mikroorganizmów, charakteryzująca się udziałem fagocytów jednojądrzastych, komórek NK i pomocniczych komórek T, które syntetyzują różne cytokiny w ognisku przewlekłego stanu zapalnego. Najwyraźniej taki stan endometrium zapobiega powstaniu miejscowej immunosupresji w okresie przedimplantacyjnym, która jest niezbędna do wytworzenia bariery ochronnej i zapobiegania odrzuceniu półobcego płodu.

Diagnostyka

Anamneza: zwykle późne poronienia i przedwczesne porody, przedwczesny wylew płynu owodniowego, ale mogą również wystąpić wczesne, nawykowe utraty ciąży spowodowane narażeniem na infekcję.

: przeprowadzane poza ciążą

• Mikroskopia Gramowa wymazów z pochwy i szyjki macicy;
• badanie bakteriologiczne kanału szyjki macicy z ilościowym określeniem stopnia zasiedlenia przez mikroflorę chorobotwórczą i oportunistyczną oraz zawartości pałeczek kwasu mlekowego;
• wykrywanie zakażeń rzeżączką, chlamydiami, rzęsistkami, nosicielstwem HSV i CMV metodą PCR;
• oznaczanie IgG i IgM przeciwko HSV i CMV we krwi;
• badanie stanu odporności: analiza subpopulacji odporności limfocytów T z oznaczeniem aktywowanych komórek NK (CD56+, CD56+16+, CD56+16+3+);
• ocena statusu interferonu poprzez badanie indywidualnej wrażliwości limfocytów na induktory interferonu;
• badanie stężenia cytokin prozapalnych we krwi i/lub wydzielinie z szyjki macicy – ​​czynnik martwicy nowotworu-α, interleukiny (IL-1β, IL-6), fibronektyna, insulinopodobny czynnik wzrostu 1 itp.);
• wykonuje się biopsję endometrium w 7-8 dniu cyklu miesiączkowego z badaniem histologicznym, PCR i badaniem bakteriologicznym materiału z jamy macicy, aby wykluczyć zakaźną przyczynę poronienia.

Leczenie: Po ustaleniu zakaźnej genezy poronień nawracających stosuje się leczenie indywidualnie dobranymi lekami. Po zakończeniu leczenia następuje przywrócenie normobiocenozy, co potwierdza badanie bakteriologiczne (stężenie pałeczek kwasu mlekowego powinno wynosić co najmniej 10 7 CFU/ml).

Ciąża po leczeniu planowana jest po normalizacji wskaźników.

Postępowanie z kobietą w ciąży: kontrola stanu biocenozy pochwy, kontrola mikrobiologiczna i wirusologiczna. W warunkach ambulatoryjnych pierwszą metodą oceny jest mikroskopia wymazu z pochwy. W przypadku normocenozy pochwy nie przeprowadza się dodatkowych badań u pacjentek z wczesnymi samoistnymi poronieniami.

W przypadku wykrycia wzrostu poziomu leukocytów w wymazie z pochwy lub zaburzenia składu mikroflory (dysbiozy), wskazane jest pełne badanie bakteriologiczne i wirusologiczne.

W pierwszym trymestrze ciąży u pacjentek z poronieniem zakaźnym metodą z wyboru jest terapia immunoglobulinami. Od pierwszego trymestru ciąży zapobiega się niewydolności łożyska. W drugim i trzecim trymestrze ciąży wskazane są powtarzane cykle terapii immunoglobulinami i interferonem. W przypadku stwierdzenia na podstawie wyników badania flory patologicznej wskazane jest przeprowadzenie indywidualnie dobranej terapii przeciwbakteryjnej z jednoczesnym leczeniem niewydolności łożyska. Jeżeli na tle zmian zapalnych zostaną stwierdzone objawy zagrażającego poronienia, wskazana jest hospitalizacja w szpitalu i tokoliza.

Diagnostyka

Anamneza: historia chorób dziedzicznych, wady wrodzone rozwoju, niepłodności i/lub poronień nieznanego pochodzenia u członków rodziny, narodzin dzieci z upośledzeniem umysłowym, niejasnych przypadków śmiertelności okołoporodowej.

Specjalne metody badawcze:

• Pokazano badanie kariotypu rodziców małżeństwa z przebytymi poronieniami przy urodzeniu dziecka z wadami rozwojowymi, a także z poronieniami nawracającymi we wczesnych stadiach (poziom wiarygodności C)
• Analiza cytogenetyczna aborcji w celu identyfikacji genetycznych przyczyn poronienia
• Określenie kariotypu dziecka w przypadku urodzenia martwego dziecka lub śmierci noworodka

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami
W przypadku wykrycia u rodziców zmian w kariotypie wskazana jest konsultacja z genetykiem w celu oceny stopnia ryzyka urodzenia dziecka z patologią lub w razie potrzeby podjęcia decyzji o oddaniu komórki jajowej lub nasienia.

Postępowanie z kobietą w ciąży:
Jeżeli małżonkowie mają patologiczny kariotyp, wskazany jest nawet jeden z rodziców diagnostyka prenatalna[pobieranie próbek kosmówki kosmówki, kordocenteza, łożyskocenteza (amniopunkcja)] z powodu wysokie ryzyko zaburzenia u płodu.

Diagnostyka

Anamneza: wskazanie patologii dróg moczowych (często towarzyszy wrodzone anomalie macica, na przykład pojedyncza nerka); późno przerywa ciąża i przedwczesny poród, wczesne zakończenie ciąży - podczas implantacji w przegrodzie wewnątrzmacicznej lub w pobliżu mięśniakowego węzła podśluzówkowego; szybki i bezbolesny poród przedwczesny - niewydolność cieśniowo-szyjkowa.

Specjalne metody badawcze:

• Histerosalpingografia w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego (7-9 dmc)
• Histeroskopia (terapeutyczna i diagnostyczna)
• USG: w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego – podśluzowe mięśniaki macicy, zrosty wewnątrzmaciczne; w drugiej fazie cyklu - przegroda wewnątrzmaciczna, macica dwurożna
• Sonohisterografia: USG przezpochwowe ze wstępnym wprowadzeniem do jamy macicy izotonicznego roztworu chlorku sodu
• MRI – w trudnych przypadkach w celu weryfikacji diagnozy

Leczenie: chirurgiczne, z zastosowaniem histero-, laparoskopii. W okres pooperacyjny Nie udowodniono skuteczności wprowadzenia cewnika spiralnego lub Foleya do jamy macicy. W celu poprawy wzrostu endometrium prowadzi się cykliczną terapię hormonalną 17-β-estradiolem i dydrogesteronem przez 3 cykle menstruacyjne.

Planowanie ciąży 3 miesiące po zabiegu ze wstępnym badaniem stanu endometrium i przepływu krwi według danych USG.

Postępowanie z kobietą w ciąży: specjalna terapia, nie zwiększa w sposób wiarygodny częstości utrzymywania się ciąż, nie wyklucza to jednak stosowania tradycyjnych schematów leczenia (leki przeciwskurczowe, uspokajające, terapia gestageno- i hemostatyczna) jako elementu psychoterapii.

Według różnych autorów endokrynologiczne przyczyny poronień stwierdza się w 8-20% przypadków. Jednocześnie wpływ jednostki zaburzenia hormonalne na temat powstawania zespołu objawów poronienia nawracającego pozostaje dyskusyjna. Najważniejsze z nich to niedobór fazy lutealnej, hiperandrogenizm, hiperprolaktynemia, dysfunkcja tarczycy i cukrzyca.

Obecnie wiadomo, że około 80% wszystkich niewyjaśnionych wcześniej przypadków powtarzających się poronień (po wykluczeniu przyczyn genetycznych, anatomicznych, hormonalnych) ma związek z zaburzeniami immunologicznymi.

Istnieją choroby autoimmunologiczne i alloimmunologiczne, które prowadzą do nawracających poronień.

• Przy procesach autoimmunologicznych rozwija się agresja układu odpornościowego wobec własnych tkanek matki, tj. odpowiedź immunologiczna jest skierowana przeciwko własnym antygenom. W tej sytuacji płód cierpi wtórnie w wyniku uszkodzenia tkanki matki.
• W chorobach alloimmunologicznych odpowiedź immunologiczna kobiety ciężarnej skierowana jest przeciwko antygenom zarodka (płodu) otrzymanym od ojca i potencjalnie obcym dla organizmu matki.

Do chorób autoimmunologicznych najczęściej stwierdzanych u pacjentek z poronieniami nawracającymi zalicza się obecność we krwi kobiety ciężarnej autoprzeciwciał antyfosfolipidowych, przeciwtarczycowych i przeciwjądrowych. Stwierdzono, że u 31% kobiet z poronieniami nawracającymi poza ciążą wykrywane są autoprzeciwciała przeciwko tyreoglobulinie i peroksydazie tarczycowej. W takich przypadkach ryzyko samoistnego poronienia w pierwszym trymestrze ciąży wzrasta do 20%. W przypadku poronień nawracających przy obecności przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwtarczycowych wskazane są dalsze badania w celu identyfikacji procesu autoimmunologicznego i weryfikacji rozpoznania. Obecnie powszechnie uznawaną chorobą autoimmunologiczną prowadzącą do śmierci embrionu/płodu jest