Ali je možno roditi nekoga, ki je okužen z virusom HIV? Potek nosečnosti v ozadju HIV. Kdaj je potrebna nujna analiza?

Sodobni zdravniki so opazili težnjo k povečanju števila nosečnic, okuženih z virusom HIV. In to posledično povzroča veliko težav porodničarjem-ginekologom, saj obstaja velika verjetnost prenos HIV med nosečnostjo in porodom. Da bi zmanjšali to tveganje, morajo slediti nosečnice, okužene s HIV določena pravila Med nosečnostjo so obvezni redni obiski ginekologa in uporaba predpisanih zdravil.

Znaki in diagnoza HIV pri nosečnicah

IN sodobni svet Pogosto vprašanje je "ali je mogoče zanositi z virusom HIV?" Odgovor je pritrdilen, saj pogosto ženska, ki je s svojim možem načrtovala roditi otroka, niti ne sumi, da ima ona ali njen partner virus imunske pomanjkljivosti.

Zato mora bolnik za pravočasno odkrivanje bolezni opraviti teste za določitev retrovirusa v naslednjih obdobjih:

• v procesu načrtovanja zasnove;
• v tretjem trimesečju nosečnosti;
• po izvedbi delovna dejavnost.

Pogoj je, da se spolni partner testira. Študija se izvaja z odvzemom krvi iz vene. Možni lažni pozitivni rezultati in lažno negativni rezultati, vendar le, če jih oseba ima kronične bolezni, v tem primeru je treba ponovno oddati biološki material.

Sodobna medicina vključuje uporabo 2 testov za HIV med nosečnostjo:

1. Encimski imunski test - kaže na prisotnost protiteles proti patogenu v ženskem telesu.
2. Polimerazna verižna reakcija - neposredno pokaže prisotnost prostih virusov v krvi.

Če je ženska že v fazi nosečnosti, je treba testiranje na imunsko pomanjkljivost opraviti v 6-10 tednih. Ko je nosečnica diagnosticirana z virusom HIV zgodnje faze, se lahko premišljeno odloči - zavrne imeti otroka ali začne jemati zdravila, ki zmanjšujejo verjetnost prenosa virusa na otroka.

Če je test za prisotnost imunske pomanjkljivosti negativen, potem morate še vedno opraviti ponovno preizkusiti, saj obstaja tveganje za kasnejšo okužbo ženske.

Po vrsti jasni znaki Potek okužbe s HIV pri nosečnicah je naslednji:

• znatno povišanje telesne temperature brez očitni razlogi;
• vneto grlo, simptomi prehlada;
• povečane bezgavke;
• driska.

Na žalost nosečnica, okužena s HIV, ne more vedno pravočasno opaziti nobenih zdravstvenih težav in se posvetovati z zdravnikom, saj se pri 60% bolnikov patogen ne manifestira na noben način.

Glavna stvar, ki si jo morate zapomniti, je, da diagnoza HIV med nosečnostjo ni stigma. S kakovostnim in pravočasnim zdravljenjem se lahko verjetnost okužbe dojenčka zmanjša na 2%.

Vodenje nosečnosti z virusom HIV

Če se HIV odkrije med nosečnostjo, se z žensko opravi dolg pogovor, med katerim se opozori na poseben pomen jemanja zdravil in obiska specialista za nalezljive bolezni. Spremlja se učinkovitost ARV profilakse, prisotnost različnih neželeni učinki od jemanja zdravil.

Vodenje nosečnosti pri okuženih s HIV vključuje tudi pripravo dolgoročnega načrta spremljanja pacientke v regionalni posvetovalnici in dispanzerju. Prvi pregled v tej ustanovi se opravi 14 dni pred začetkom uporabe antirevmatičnih zdravil. Sekundarni se izvede v enem mesecu po njihovem rednem vnosu. Nato mora ženska prihajati na preiskave vsake 4 tedne.

Nosečnost okuženih s HIV skrbno spremljamo, zato skoraj vsak mesec ugotavljamo raven limfocitov CD4 in virusno obremenitev. Poleg tega ženska redno jemlje splošne in biokemična analiza krvi.

Za določitev stanja imunskega sistema in izbiro najprimernejših zdravil za zdravljenje se določi število limfocitov. Če med nosečnostjo HIV pozitivne ženske število limfocitov te vrste zmanjšana, potem je treba sprejeti ukrepe za preprečitev razvoja Pneumocystis pneumonia in drugih resnih zapletov.

Raven retrovirusne obremenitve se določi za določitev učinkovitosti antiretrovirusne terapije in za določitev največ optimalna možnost dostava.

Zdravljenje HIV pri nosečnicah

Okužba s HIV in nosečnost je precej nevarna kombinacija, zato po postavitvi diagnoze ne smete odlašati zdravstvena oskrba, morate takoj začeti zdravljenje. Jemanja zdravil ne smemo prekiniti, saj lahko zmanjšajo količino povzročitelja in preprečijo prenos retrovirusa na plod.

Če je noseča bolnica z virusom HIV vedela za svojo diagnozo še pred oploditvijo, se mora vsekakor posvetovati z zdravnikom o jemanju zdravil. To je posledica dejstva, da lahko prej uporabljena zdravila negativno vplivajo na zdravje nerojenega otroka in bo morda treba ponovno razmisliti o predpisanem režimu.

Glavna stvar je, da mora ženska razumeti, da se zdravljenje z virusom HIV med nosečnostjo izvaja za zaščito nerojenega otroka in ne matere, zato je nemogoče biti neodgovoren pri jemanju zdravil. Praviloma je zdravljenje razdeljeno na tri faze - med nosečnostjo (do 28 tednov), od 28 tednov in po porodu. V teh obdobjih lahko zdravnik prilagodi predpisano terapijo.

HIV in nosečnost spremlja uporaba zdravil, kot sta Retrovir in Nevirapin. Slednji se lahko jemlje tako v obliki tablet kot intravensko. Po porodu ženska nadaljuje z uporabo teh zdravil, otroku pa se predpiše sirup Nevirapin ali Azlotimidin. Če je bila opažena nosečnost z virusom HIV (aids) in ni bila uporabljena antiretrovirusna terapija, se zgornja zdravila otroku ne predpisujejo.

Nosečnost in HIV: posledice za plod

Danes je zelo pomembno vprašanje: kako HIV vpliva na nosečnost? Imunska pomanjkljivost lahko povzroči redne spontane splave, prezgodnje porode ali mrtvorojenost.

Poleg tega obstaja negativen vpliv okužbe s HIV na plod, tudi v primeru živorojenega otroka. Če je bil otrok okužen z intrauterino okužbo s HIV, lahko pričakujemo naslednje zaplete:

• podhranjenost - pojavi se v približno 70% primerov;
• resne motnje v živčnem sistemu - verjetnost pojava je od 50 do 70%;
• kronična driska;
• limfadenopatija - značilna za 90% okuženih otrok;
• drozg ustna votlina;
• razvojne zamude (predvsem duševne narave) - takšne manifestacije opazimo v 60% primerov.

Ko osrednji živčnega sistema Dojenček lahko doživi znake, kot je atrofija cerebelarne regije in nastanek intrakranialnih kalcifikatov.

Ugotovljeno je bilo, da je pri nosečnicah z virusom HIV tveganje za okužbo otroka v odsotnosti kakršnega koli zdravljenja od 30 do 50%, pri zdravljenju z ARV pade na 2% (le če se zdravljenje začne pravočasno).

Nosečnost in okužba s HIV: metode preprečevanja

S HIV je mogoče zanositi, vendar je zmanjšanje verjetnosti prenosa patogena na otroka precej težko, vendar je tudi možno. Zdaj teh stvari ni več preventivne akcije, kar bi popolnoma odpravilo tveganje za okužbo ploda, vendar so bili razviti številni ukrepi, katerih namen je bistveno zmanjšati možnosti za rojstvo otroka z aidsom. Ti vključujejo:

• redno testiranje na retroviruse;
• načrtovani carski rez bo zaščitil otroka pred okužbo po navpični poti (med prehodom skozi materin porodni kanal);
• če je bila odločitev za porod na naraven način, potem zdravniki odpravijo možnost zgodnje amniotomije, razkužijo genitalni kanal in zmanjšajo verjetnost razpok in rezov v perinealnem območju;
• uporaba protiretrovirusnih zdravil, predpisan zidovudin;
• popolna izključitev dojenje dojenček.

Če upoštevate vse zgoraj navedene ukrepe in hkrati izvajate zdravljenje s posebnimi zdravili, je verjetnost, da boste rodili zdravega otroka, precej visoka.

Treba je posvetiti ustrezno pozornost psihološko stanježenske, saj lahko med pregledom odkrita retrovirusna okužba povzroči živčni zlom in izgubo ploda.

To je kronična progresivna nalezljiva bolezen, ki jo povzroča povzročitelj iz skupine retrovirusov in se pojavi pred spočetjem otroka ali med gestacijskim obdobjem. Dolgo časa ostane latentna. V začetni reakciji se kaže s hipertermijo, kožnim izpuščajem, poškodbo sluznice, prehodnim povečanjem bezgavk in drisko. Nato se pojavi generalizirana limfadenopatija, teža se postopoma zmanjšuje in razvijejo se motnje, povezane z virusom HIV. Diagnosticirano z laboratorijskimi metodami (ELISA, PCR, študija celične imunosti). Protiretrovirusno zdravljenje se uporablja za zdravljenje in preprečevanje vertikalnega prenosa.

ICD-10

O98.7 B20-B24

Splošne informacije

Okužba s HIV je striktna antroponoza s parenteralnim, neprenosljivim mehanizmom okužbe z okužene osebe. V zadnjih 20 letih se je število novoodkritih okuženih nosečnic povečalo skoraj 600-krat in preseglo 120 na 100 tisoč pregledanih. Večina žensk v rodni dobi se je okužila s spolnim stikom; delež HIV pozitivnih bolnic z odvisnostjo od drog ne presega 3 %. Zaradi skladnosti s pravili asepse je zadostna antiseptična obdelava instrumentov za invazivni posegi in učinkovitim serološkim nadzorom je uspelo bistveno zmanjšati pojavnost okužb zaradi poškodb pri delu, transfuzij krvi, zaradi uporabe kontaminiranih instrumentov in donorskega materiala. V več kot 15% primerov ni mogoče zanesljivo ugotoviti izvora povzročitelja in mehanizma okužbe. Pomen posebne podpore nosečnicam, okuženim s HIV, je posledica visokega tveganja okužbe ploda v odsotnosti ustreznega zadrževalnega zdravljenja.

Razlogi

Povzročitelj bolezni je retrovirus človeške imunske pomanjkljivosti enega od dveh znanih tipov - HIV-1 (HIV-1) ali HIV-2 (HIV-2), ki ga predstavljajo številni podtipi. Običajno se okužba pojavi pred nastopom nosečnosti, manj pogosto - v času ali po spočetju otroka, med nosečnostjo, porodom in poporodnem obdobju. Najpogostejša pot prenosa povzročitelja okužbe pri nosečnicah je naravna (spolna) preko izločkov sluznice okuženega partnerja. Okužba je možna z intravenskim dajanjem narkotikov, kršitvijo aseptičnih in antiseptičnih standardov med invazivnimi postopki ter opravljanjem poklicnih nalog z možnostjo stika s krvjo nosilca ali bolnika (zdravstveni delavci, bolničarji, kozmetologi). Med nosečnostjo se poveča vloga nekaterih umetnih poti parenteralne okužbe, ki same pridobijo določene posebnosti:

• Okužba s transfuzijo krvi. Z zapleteno nosečnostjo, porodom in poporodnim obdobjem se poveča verjetnost izgube krvi. Režimi zdravljenja najhujših krvavitev vključujejo dajanje krvi darovalca in zdravil, pridobljenih iz nje (plazma, rdeče krvne celice). Okužba s HIV je možna pri uporabi materiala, testiranega na virus okuženega darovalca v primeru vzorčenja krvi v tako imenovanem seronegativnem inkubacijskem oknu, ki traja od 1 tedna do 3-5 mesecev od trenutka, ko virus vstopi v telo.
• Instrumentalna kontaminacija. Noseče bolnice so pogosteje podvržene invazivnim diagnostičnim in terapevtskim postopkom kot nenoseče. Za izključitev anomalij ploda se uporabljajo amnioskopija, amniocenteza, biopsija horionskih resic, kordocenteza in placentocenteza. V diagnostične namene se izvajajo endoskopske preiskave (laparoskopija), v terapevtske namene pa šivanje materničnega vratu, fetoskopske in fetalne drenaže. Okužba s kontaminiranimi instrumenti je možna med porodom (pri šivanju poškodb) in med carskim rezom.
• Transplantacijski način prenosa virusa. Možne rešitve za pare, ki načrtujejo nosečnost z hude oblike moške neplodnosti so oploditev s semenčico darovalca ali njena uporaba za IVF. Tako kot pri transfuziji krvi tudi v takšnih situacijah obstaja nevarnost okužbe pri uporabi okuženega materiala, pridobljenega v seronegativnem obdobju. Zato s v preventivne namene Priporočljivo je, da uporabite spermo darovalcev, ki so uspešno opravili test na HIV šest mesecev po darovanju materiala.

Patogeneza

Širjenje virusa HIV po telesu poteka prek krvi in ​​​​makrofagov, v katere najprej prodre patogen. Virus ima visok tropizem za tarčne celice, katerih membrane vsebujejo specifičen proteinski receptor CD4 - T-limfocite, dendritične limfocite, del monocitov in B-limfocitov, rezidenčne mikrofage, eozinofilce, celice kostnega mozga, živčnega sistema, črevesje, mišice, vaskularni endotelij, koriontrofoblast posteljice, lahko semenčice. Po replikaciji nova generacija patogena zapusti okuženo celico in jo uniči.

Virusi imunske pomanjkljivosti imajo največji citotoksični učinek na limfocite tipa I T4, kar vodi do deplecije celične populacije in motenj imunske homeostaze. Postopno zmanjšanje imunosti poslabša zaščitne lastnosti kože in sluznic, zmanjša učinkovitost vnetnih reakcij na prodiranje povzročiteljev okužb. Posledično se v zadnji fazi bolezni pri bolniku razvijejo oportunistične okužbe, ki jih povzročajo virusi, bakterije, glive, helminti, protozoalna flora, pojavijo se tipični tumorji aidsa (ne-Hodgkinov limfom, Kaposijev sarkom) in na koncu se začnejo avtoimunski procesi. ki vodi do smrti pacienta.

Razvrstitev

Domači virologi pri svojem delu uporabljajo sistematizacijo stopenj okužbe s HIV, ki jo je predlagal V. Pokrovsky. Temelji na merilih seropozitivnosti, resnosti simptomov in prisotnosti zapletov. Predlagana klasifikacija odraža postopen razvoj okužbe od trenutka okužbe do končnega kliničnega izida:

• Faza inkubacije. HIV je prisoten v človeškem telesu, pride do njegovega aktivnega razmnoževanja, vendar protitelesa niso odkrita in ni znakov akutnega nalezljivega procesa. Trajanje seronegativne inkubacije se običajno giblje od 3 do 12 tednov, medtem ko je bolnik kužen.
• Zgodnja okužba s HIV. Primarni vnetni odziv telesa na širjenje patogena traja od 5 do 44 dni (pri polovici bolnikov - 1-2 tedna). V 10-50% primerov okužba takoj prevzame obliko asimptomatskega prevoza, kar velja za prognostično ugodnejši znak.
• Stage sub klinične manifestacije . Replikacija virusa in uničenje celic CD4 vodita do postopnega povečanja imunske pomanjkljivosti. Generalizirana limfadenopatija postane značilna manifestacija. Latentno obdobje okužbe s HIV traja od 2 do 20 let ali več (povprečno 6-7 let).
• Stopnja sekundarne patologije. Izčrpanost zaščitnih sil se kaže v sekundarnih (oportunističnih) okužbah in onkopatologiji. Najpogostejše bolezni, ki kažejo na AIDS v Rusiji, so tuberkuloza, okužbe s citomegalovirusom in kandidozo, pnevmocistična pljučnica, toksoplazmoza in Kaposijev sarkom.
• Končna stopnja. V ozadju hude imunske pomanjkljivosti opazimo hudo kaheksijo, uporabljena terapija nima učinka, potek sekundarnih bolezni pa postane nepovraten. Trajanje končne faze okužbe s HIV pred smrtjo bolnika običajno ne traja več kot nekaj mesecev.

Porodničarji in ginekologi morajo pogosteje zagotoviti specializirano oskrbo nosečnic v inkubacijski dobi, zgodnja faza Okužba s HIV ali njena subklinična stopnja, manj pogosto - s pojavom sekundarnih motenj. Razumevanje značilnosti bolezni na vsaki stopnji vam omogoča, da izberete optimalen režim vodenja nosečnosti in največ primeren način dostava.

Simptomi HIV pri nosečnicah

Ker med nosečnostjo večini bolnic diagnosticirajo I-III stopnjo bolezni, patološko klinični znaki odsoten ali videti nespecifičen. V prvih treh mesecih po okužbi 50-90% okuženih doživi zgodnjo akutno imunsko reakcijo, ki se kaže s šibkostjo, rahlim zvišanjem temperature, urtikarnim, petehialnim, papuloznim izpuščajem, vnetjem sluznice nazofarinksa in vagina. Nekatere nosečnice imajo povečane bezgavke in razvijejo drisko. Ob znatnem zmanjšanju imunosti se lahko pojavi kratkotrajna, blaga kandidiaza, herpetična okužba in druge sočasne bolezni.

Če se je okužba s HIV pojavila pred nosečnostjo in se je okužba razvila do stopnje latentnih subkliničnih manifestacij, je edini znak infekcijskega procesa obstojna generalizirana limfadenopatija. Nosečnica ima vsaj dve bezgavki s premerom 1,0 cm, ki se nahajata v dveh ali več skupinah, ki med seboj niso povezane. Pri palpaciji so prizadete bezgavke elastične, neboleče, niso povezane z okoliškimi tkivi, koža nad njimi je nespremenjena. Povečanje vozlišč traja 3 mesece ali več. Simptomi sekundarne patologije, povezane z okužbo s HIV, se pri nosečnicah redko odkrijejo.

Zapleti

Najresnejša posledica nosečnosti pri HIV okuženi je perinatalna (vertikalna) okužba ploda. Brez ustrezne zadrževalne terapije je verjetnost, da se otrok okuži, 30–60 %. V 25-30% primerov virus imunske pomanjkljivosti prehaja z matere na otroka skozi placento, v 70-75% - med porodom, ko gre skozi okuženi porodni kanal, v 5-20% - skozi materino mleko. Okužba s HIV se pri 80% perinatalno okuženih otrok razvije hitro, simptomi aidsa pa se pojavijo v 5 letih. večina značilne lastnosti bolezni so podhranjenost, trdovratna driska, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, zaostanek v razvoju.

Intrauterina okužba pogosto povzroči poškodbe živčnega sistema - difuzno encefalopatijo, mikrocefalijo, cerebelarno atrofijo in odlaganje intrakranialnih kalcifikatov. Verjetnost perinatalne okužbe se poveča z akutnimi manifestacijami okužbe s HIV z visoko viremijo, znatnim pomanjkanjem T-celic pomočnic, ekstragenitalne bolezni mati (diabetes mellitus, srčna patologija, bolezen ledvic), prisotnost spolno prenosljivih okužb pri nosečnici, horioamnionitis. Po ugotovitvah strokovnjakov s področja porodništva je pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, večja verjetnost, da bodo imeli spontani splav, spontani splavi, prezgodnji porod, perinatalna umrljivost se poveča.

Diagnostika

Ob upoštevanju potencialna nevarnost HIV status bolnika za nerojenega otroka in medicinsko osebje je vključen v seznam priporočenih rutinskih pregledov med nosečnostjo. Glavni cilji diagnostične faze so ugotoviti morebitno okužbo in določiti stopnjo bolezni, naravo njenega poteka in prognozo. Za postavitev diagnoze so najbolj informativne laboratorijske raziskovalne metode:

• Encimski imunski test. Uporablja se kot zaslon. Omogoča odkrivanje protiteles proti virusu človeške imunske pomanjkljivosti v krvnem serumu nosečnice. V seronegativnem obdobju je negativen. Velja za predhodno diagnostično metodo in zahteva potrditev specifičnosti rezultatov.
• Imunski bloting. Metoda je vrsta ELISA, omogoča določanje protiteles v serumu proti določenim antigenskim komponentam patogena, porazdeljenih po molekulski masi s pomočjo foreze. Točno tako pozitiven rezultat imunoblot služi zanesljiv znak prisotnost okužbe s HIV pri nosečnici.
• PCR diagnostika. polimeraza verižna reakcija velja za metodo zgodnjega odkrivanja patogena z obdobjem okužbe 11-15 dni. Z njegovo pomočjo se v bolnikovem serumu odkrijejo virusni delci. Zanesljivost metode doseže 80%. Njegova prednost je zmožnost kvantitativnega nadzora kopij HIV RNK v krvi.
• Študija glavnih subpopulacij limfocitov. Na verjeten razvoj imunosupresije kaže znižanje ravni limfocitov CD4 (celice T-pomočnice) na 500/μl ali manj. Imunoregulacijski indeks, ki odraža razmerje med T-pomočniki in T-supresorji (limfociti CD8), je manjši od 1,8.

Ob sprejemu na porod predhodno nepregledane nosečnice iz marginaliziranih populacij je možno opraviti hitri test na HIV z visoko občutljivimi imunokromatografskimi testnimi sistemi. Pri rutinskem instrumentalnem pregledu okuženega bolnika imajo prednost neinvazivne diagnostične metode (transabdominalni ultrazvok, dopplerografija uteroplacentalnega krvnega pretoka, kardiotokografija). Diferencialna diagnoza na stopnji zgodnja reakcija izvaja se z ARVI, infekcijsko mononukleozo, davico, rdečkami in drugimi akutnimi okužbami. Če se odkrije generalizirana limfadenopatija, je treba izključiti hipertiroidizem, brucelozo, virusni hepatitis, sifilis, tularemija, amiloidoza, eritematozni lupus, revmatoidni artritis, limfom, druge sistemske in onkološke bolezni. Glede na indikacije se bolnik posvetuje s specialistom za nalezljive bolezni, dermatologom, onkologom, endokrinologom, revmatologom, hematologom.

Zdravljenje okužbe s HIV pri nosečnicah

Glavni cilji vodenja nosečnosti med okužbo z virusom humane imunske pomanjkljivosti so zatiranje okužbe, odprava kliničnih manifestacij in preprečevanje okužbe otroka. Glede na resnost simptomov in stopnjo bolezni je predpisana masivna politropna terapija s protiretrovirusnimi zdravili - nukleozidnimi in nenukleozidnimi zaviralci reverzne transkriptaze, zaviralci proteaz, zaviralci integraze. Priporočeni režimi zdravljenja se razlikujejo glede na različni datumi nosečnost:

• Pri načrtovanju nosečnosti. Da bi se izognili embriotoksičnim učinkom, morajo ženske s HIV-pozitivnim statusom prenehati jemati posebna zdravila pred nastopom plodnega ovulacijskega cikla. V tem primeru je mogoče popolnoma odpraviti teratogeni učinek v zgodnjih fazah embriogeneze.
• Do 13 tednov nosečnosti. Protiretrovirusna zdravila se uporabljajo v prisotnosti sekundarnih bolezni, virusne obremenitve, ki presega 100 tisoč kopij RNK / ml, in zmanjšanja koncentracije celic T-pomočnic manj kot 100 / μl. V drugih primerih je priporočljivo prekiniti farmakoterapijo, da se izključijo negativni učinki na plod.
• Od 13 do 28 tednov. Pri odkritju okužbe z virusom HIV v drugem trimesečju ali okuženem bolniku v tem času nujno predpišemo aktivno retrovirusno zdravljenje s kombinacijo treh zdravil - dveh nukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze in enega zdravila iz drugih skupin.
• Od 28. tedna do poroda. Nadaljuje se protiretrovirusno zdravljenje in izvaja se kemoprofilaksa prenosa virusa z ženske na otroka. Najbolj priljubljena je shema, pri kateri nosečnica od začetka 28. tedna nenehno jemlje zidovudin, enkrat pred porodom pa nevirapin. IN v nekaterih primerih uporabite rezervna vezja.

Najprimernejši način poroda za nosečnico z diagnozo okužbe s HIV je naravni porod. Pri njihovem izvajanju je treba izključiti vse manipulacije, ki kršijo celovitost tkiv - amniotomija, epiziotomija, uporaba porodniških klešč, uporaba vakuumskega ekstraktorja. Zaradi znatnega povečanja tveganja okužbe otroka je prepovedana uporaba zdravil, ki spodbujajo in pospešujejo porod. Carski rez po 38 tednih gestacijska starost z neznano virusno obremenitvijo, njegova raven je večja od 1000 kopij / ml, odsotnost prenatalne protiretrovirusne terapije in nezmožnost dajanja retrovirja med porodom. IN poporodno obdobje Bolnik nadaljuje z jemanjem priporočenih protivirusnih zdravil. Ker je dojenje prepovedano, se laktacija zavira z zdravili.

Prognoza in preventiva

Ustrezno preprečevanje prenosa virusa HIV z nosečnice na njen plod lahko zmanjša stopnjo perinatalne okužbe na 8 % ali manj. V gospodarsko razvitih državah ta številka ne presega 1-2%. Primarno preprečevanje okužbe vključuje uporabo pregradnih kontracepcijskih sredstev, spolno življenje s stalnim zaupanja vrednim partnerjem, zavračanje injiciranja drog, uporaba sterilnih instrumentov pri izvajanju invazivnih posegov, skrbno spremljanje materiala darovalca. Da bi preprečili okužbo ploda, je pomembno, da nosečnico, okuženo s HIV, pravočasno registrirate pri predporodna klinika, zavračanje invazivne prenatalne diagnostike, izbira optimalnega režima protiretrovirusnega zdravljenja in načina poroda, prepoved dojenja.

Danes je v naši državi tema okužbe s HIV akutna. Mnoge ženske se morda ne zavedajo svoje nosečnosti pred nosečnostjo. pozitivno stanje. Nekatere ženske, okužene z virusom HIV, želijo imeti otroke, vendar se bojijo, da bi z virusom okužile novo osebo. Najbolj tvegano obdobje, ko lahko mati prenese virus na otroka, je tretje trimesečje nosečnosti in porod. Današnji medicinski napredek pa vendarle omogoča zanositev in porod zdrav otrok tudi z okužbo. HIV in nosečnost sta združljiva.

HIV in nosečnost: kako roditi zdravega otroka

Ženske, okužene z virusom HIV, lahko imajo otroke, prav tako zdrave ženske. Če ženska ve za okužbo, se mora najprej obrniti na organizacijo za aids, kjer bodo diagnosticirali in naredili vse, da ženska lahko rodi. zdrava oseba. Če ženska ne sprejme nobenih ukrepov, je verjetnost okužbe otroka zelo velika.

Če se ženska z aidsom odloči roditi otroka, pozna faza, je verjetnost okužbe ploda zelo velika, saj se nahaja v krvi visoka koncentracija virus, imuniteta ženske pa je močno oslabljena.

Če ženska izve, da je okužena z virusom HIV, se mora najprej obrniti na center, kjer jo bodo strokovnjaki najprej pomirili, ji povedali več o njenem stanju, opravili raziskave in se pogovorili o previdnostnih ukrepih. Če ženska ve za svoj status HIV, mora najprej iti na pregled pri ginekologu, ki bo določil čas nosečnosti in njen potek. Nato mora nosečnica obiskati specialista za nalezljive bolezni.

Kako se izogniti okužbi otroka:

• Ženska mora jemati posebna zdravila.
• Med porodom ženska prejme zdravilo, ki zmanjša tveganje za okužbo otroka.
• Novorojenček dobi protiretrovirusna zdravila.

Novorojenček je podan posebna zdravila da bi odstranili ostanke virusa iz krvnega obtoka. Pomembno je, da zdravilo dobi otrok najpozneje tri dni po rojstvu. Vse ženske, okužene z virusom HIV, naj ne pozabijo, da ne smejo dojiti, saj se virus prenaša z materinim mlekom.

Problem porodnic: nosečnost in okužba s HIV

Mnoge ženske, ki izvejo, da so HIV pozitivne, se ne odrečejo možnosti, da bi imele otroka. Sodobna medicina omogoča ženski, da rodi popolnoma zdravo osebo. Ženska mora prevzeti odgovornost za odločitev o rojstvu otroka.

Pred zanositvijo morajo opraviti temeljit pregled, da se ugotovi tveganje za okužbo otroka.

Vprašanje nadaljevanja zdravljenja same ženske med nosečnostjo se obravnava individualno z lečečim zdravnikom. Bolje bo, če se zdravljenje nadaljuje. Če se zdravljenje prekine, obstaja velika verjetnost, da se bo virusna obremenitev povečala, kar bo povzročilo nenormalen potek nosečnosti.

Na katere težave lahko naleti ženska:

• Problem zanositve pri HIV negativnem moškem. Pri spolnem odnosu obstaja, čeprav ne veliko, tveganje okužbe za moškega. Zato je bolje, če se ženska oplodi umetno.
• Nosečnost HIV pozitivnega moškega na HIV negativno žensko. Sperma ne more vplivati ​​na okužbo ploda, med spolnim odnosom pa obstaja možnost okužbe partnerja, kar lahko povzroči okužbo otroka.

Mnoge ženske uporabljajo to metodo umetna oploditev, ki preprečuje tveganje za okužbo ploda. Da bi se odločila za otroka, mora ženska opraviti resen pregled in pretehtati prednosti in slabosti. Ženske, ki nosijo otroka, bi morale vedeti, kako možnih zapletov med nosečnostjo.

Kje rodijo okužene s HIV?

Še pred nekaj leti so lahko ženske, ki so rodile s HIV-pozitivnim statusom, umrle zaradi aidsa, ne da bi sploh izkusile materinstvo. Mnoge ženske nočejo roditi otroka, ker se bojijo obsodbe družbe. Toda danes je medicina stopila daleč naprej in s HIV okuženim materam omogočila, da rodijo zdrave otroke.

Najprej je treba okuženi s HIV predpisati pravilno in učinkovito zdravljenje.

Da bi bil recept pravilen, je treba določiti imunski status virusne obremenitve. Osebe, okužene s HIV, morajo skrbno spremljati svoje stanje in se redno testirati. Porodnice lahko opazujemo v posebnih HIV centrih, vendar ima vsaka ženska pravico roditi v kateri koli porodnišnici.

Varnostni ukrepi med porodom:

• Ženske, okužene s HIV, rodijo v posebej za to namenjenih oddelkih.
• Zdravniki uporabljajo posebna orodja in materiali, ki se po operaciji zažgejo.

Porodnice sežigajo tudi posteljnino. Po rojstvu se otroka pregleda. Danes obstajajo metode, ki omogočajo določitev statusa HIV pri otroku že zelo zgodaj.

Simptomi HIV med nosečnostjo

Vse nosečnice po registraciji opravimo testiranje na okužbo s HIV. HIV je nevaren, ker so lahko znaki okužbe popolnoma nevidni. Okužba otroka od moškega se ne more zgoditi, saj se plod okuži od matere.

Preden zanosite, je bolje opraviti test na HIV - to bo pomagalo preprečiti številne težave.

Rojstvo HIV pozitivne ženske ne pomeni, da bo njen otrok okužen. Običajno osebe, okužene z virusom HIV, ne kažejo simptomov. Zato je bolje, če se spočetje otroka zgodi po tem, ko je ženska opravila test.

Simptomi HIV med nosečnostjo:

• prekinjena nosečnost;
• zmanjšana imuniteta;
• pogoste kronične bolezni.

Otrok ima tveganje za okužbo s HIV v zgodnji in pozni fazi. Razumevanje očetov in mater njihovega statusa lahko otroka reši pred okužbo. Pravočasno zdravljenje reši ženske in njihove otroke.

Ali je združljivo: HIV in nosečnost (video)

Možno je rojstvo zdravega otroka od staršev, okuženih s HIV. Sodobna medicina pomaga ženski zanositi in roditi zdravega otroka. Posebna pozornost Zdravniki napotijo ​​ženske na terapijo, pa tudi tretje trimesečje nosečnosti in sam porod. Prav med porodom se možnosti okužbe močno povečajo. Dandanes lahko gre vsaka ženska skozi brezplačen test za HIV. Bolje je, da to storite pred spočetjem otroka.

Statistični podatki kažejo vsakoletno povečanje števila okuženih s HIV. Virus, ki je zelo nestabilen med zunanje okolje, se zlahka prenaša s človeka na človeka med spolnim odnosom, pa tudi med porodom z matere na otroka in med dojenjem. Bolezen je obvladljiva, a popolna ozdravitev je nemogoča. Zato mora biti nosečnost z okužbo s HIV pod zdravniškim nadzorom in z ustreznim zdravljenjem.

O povzročitelju bolezni

Bolezen povzroča virus humane imunske pomanjkljivosti, ki ga predstavljata dva tipa - HIV-1 in HIV-2 ter številni podtipi. Vpliva na celice imunskega sistema – CD4 T limfocite, pa tudi na makrofage, monocite in nevrone.

Patogen se hitro razmnožuje in v 24 urah okuži veliko število celic, kar povzroči njihovo smrt. Da bi nadomestili izgubo imunosti, se aktivirajo limfociti B. Toda to postopoma vodi do izčrpavanja zaščitnih sil. Zato se pri okuženih s HIV aktivira oportunistična flora, vsaka okužba pa poteka netipično in z zapleti.

Visoka variabilnost patogena in sposobnost povzročitve smrti T-limfocitov omogočata izogibanje imunskemu odzivu. HIV hitro razvije odpornost na zdravila za kemoterapijo, zato na tej stopnji razvoja medicine proti njemu ni mogoče ustvariti zdravila.

Kateri znaki kažejo na bolezen?

Potek okužbe s HIV lahko traja od nekaj let do desetletij. Simptomi HIV med nosečnostjo se ne razlikujejo od tistih v splošni populaciji okuženih. Manifestacije so odvisne od stopnje bolezni.

V fazi inkubacije se bolezen ne manifestira. Trajanje tega obdobja je različno - od 5 dni do 3 mesecev. Nekateri ljudje doživijo zgodnje simptome HIV po 2-3 tednih:

• šibkost;
• gripi podoben sindrom;
• povečane bezgavke;
• rahlo neupravičeno zvišanje temperature;
• izpuščaj na telesu;

Po 1-2 tednih ti simptomi izzvenijo. Obdobje miru lahko traja dolgo časa. Za nekatere traja leta. Edini znaki so lahko občasni glavoboli in stalno povečane, neboleče bezgavke. Lahko se pojavijo tudi kožne bolezni, kot sta luskavica in ekcem.

Brez zdravljenja se po 4-8 letih začnejo prve manifestacije aidsa. V tem primeru kožo in sluznico prizadenejo bakterije in virusna okužba. Bolniki hujšajo, bolezen spremlja kandidiaza nožnice, požiralnika, pogosto se pojavi pljučnica. Brez protiretrovirusnega zdravljenja se po 2 letih razvije končna faza aidsa in bolnik umre zaradi oportunistične okužbe.

Vodenje nosečnic

IN zadnja letaŠtevilo nosečnic z okužbo s HIV narašča. To bolezen je mogoče diagnosticirati dolgo pred nosečnostjo ali med gestacijskim obdobjem.

HIV se lahko prenaša z matere na otroka med nosečnostjo, med porodom ali z materinim mlekom. Zato je treba načrtovanje nosečnosti z virusom HIV opraviti skupaj z zdravnikom. Toda v vseh primerih se virus ne prenese na otroka. Na tveganje okužbe vplivajo naslednji dejavniki:

• imunski status matere (število virusnih kopij več kot 10.000, CD4 - manj kot 600 v 1 ml krvi, razmerje CD4/CD8 manj kot 1,5);
• klinična situacija: ženska ima SPO, slabe navade, zasvojenost z drogami, hude patologije;
• genotip in fenotip virusa;
• stanje posteljice, prisotnost vnetja v njej;
• gestacijska starost med okužbo;
• porodniški dejavniki: invazivni posegi, trajanje in zapleti poroda, brezvodni interval;
• stanje kože novorojenčka, zrelost imunskega sistema in prebavnega trakta.

Posledice za plod so odvisne od uporabe protiretrovirusnega zdravljenja. V razvitih državah, kjer okužene ženske spremljajo in upoštevajo navodila, učinek na nosečnost ni očiten. V državah v razvoju se lahko z virusom HIV razvijejo naslednja stanja:

• spontani splavi;
• antenatalna smrt ploda;
• pristop SPO;
• prezgodaj;
• nizka porodna teža;
• okužbe v poporodnem obdobju.

Pregledi med nosečnostjo

Vse ženske darujejo kri za HIV ob prijavi. Ponovljena študija se izvede po 30 tednih, dovoljeno je odstopanje navzgor ali navzdol za 2 tedna. Ta pristop omogoča zgodnje odkrivanje nosečnic, ki so že registrirane kot okužene. Če se ženska okuži na predvečer nosečnosti, potem pregled pred porodom sovpada s koncem seronegativnega obdobja, ko virusa ni mogoče odkriti.

Pozitiven test na HIV med nosečnostjo je podlaga za napotitev v center za aids za nadaljnjo diagnozo. Toda samo hitri test na HIV ne postavlja diagnoze; za to je potreben poglobljen pregled.

Včasih se test na HIV med nosečnostjo izkaže za lažno pozitiven. Ta situacija lahko prestraši bodočo mater. Toda v nekaterih primerih posebnosti delovanja imunskega sistema med nosečnostjo vodijo do sprememb v krvi, ki so opredeljene kot lažno pozitivne. Poleg tega to lahko velja ne samo za HIV, ampak tudi za druge okužbe. V takih primerih so predpisani tudi dodatni testi, ki omogočajo natančno diagnozo.

Bistveno slabše stanje ko dobimo lažno negativen test. To se lahko zgodi pri odvzemu krvi v obdobju serokonverzije. To je čas, ko je prišlo do okužbe, vendar se v krvi še niso pojavila protitelesa proti virusu. Traja od nekaj tednov do 3 mesecev, odvisno od začetnega stanja imunosti.

Nosečnici, ki je pozitivna na HIV in nadaljnje testiranje potrdi okužbo, se ponudi prekinitev nosečnosti v zakonsko določenih rokih. Če se odloči obdržati otroka, se nadaljnje zdravljenje izvaja sočasno s strokovnjaki iz Centra za AIDS. Odloči se o potrebi po protiretrovirusnem (ARV) zdravljenju ali profilaksi ter določita čas in način poroda.

Načrt za ženske s HIV

Za tiste, ki so bili registrirani kot že okuženi, pa tudi z odkrito okužbo, da bi uspešno nosili otroka, je treba upoštevati naslednji načrt opazovanja:

1. Ob registraciji poleg glavnih rutinski pregledi, sta potrebna ELISA test za HIV in imunska blotting reakcija. Ugotavlja se virusno breme in število limfocitov CD-ja. Svetuje specialist iz Centra za AIDS.
2. Po 26 tednih ponovno določimo virusno obremenitev in limfocite CD4 ter opravimo splošni in biokemijski test krvi.
3. V 28. tednu se nosečnica posvetuje s specialistom Centra za AIDS in izbere potrebno AVR terapijo.
4. V 32. in 36. tednu preiskavo ponovimo, o rezultatih preiskave pacientu svetuje tudi specialist iz Centra za aids. Na zadnjem posvetu se določita čas in način poroda. Če ni neposrednih indikacij, se daje prednost nujnemu porodu skozi rojstni kanal.

Med nosečnostjo se je treba izogibati posegom in manipulacijam, ki vodijo do motenj celovitosti kože in sluznice. To velja za vodenje in. Takšne manipulacije lahko privedejo do stika materine krvi s krvjo otroka in do okužbe.

Kdaj je potrebna nujna analiza?

V nekaterih primerih lahko v porodnišnici predpišejo hitri test na HIV. To je potrebno, kadar:

• bolnica med nosečnostjo ni bila pregledana niti enkrat;
• ob registraciji je bil opravljen le en test, ponovnega testa v 30. tednu pa ni bilo (npr. ženska je sprejeta z grožnjo prezgodnjega poroda v 28-30 tednih);
• nosečnica je bila testirana na HIV v zahtevani roki, vendar ima povečano tveganje za okužbo.

Značilnosti zdravljenja HIV. Kako roditi zdravega otroka?

Tveganje vertikalnega prenosa patogena med porodom je do 50-70%, s dojenje– do 15 %. Toda ti kazalniki se znatno zmanjšajo zaradi uporabe kemoterapevtskih zdravil in ob prekinitvi dojenja. S pravilno izbranim režimom lahko otrok zboli le v 1-2% primerov.

Zdravila za ARV terapijo v profilaktične namene so predpisana vsem nosečnicam, ne glede na klinični simptomi, virusno obremenitev in število CD4.

Preprečevanje prenosa virusa na otroka

Nosečnost pri ljudeh, okuženih s HIV, poteka pod krinko posebnih kemoterapevtskih zdravil. Da bi preprečili okužbo otroka, se uporabljajo naslednji pristopi:

• predpisovanje zdravljenja za ženske, ki so bile okužene pred nosečnostjo in nameravajo zanositi;
• uporaba kemoterapije za vse okužene;
• Zdravila za ARV terapijo se uporabljajo med porodom;
• Po porodu so otroku predpisana podobna zdravila.

Če ženska zanosi od moškega, okuženega s HIV, se ARV terapija predpiše spolnemu partnerju in njej, ne glede na rezultate njenih testov. Zdravljenje se izvaja med nosečnostjo in po porodu.

Posebna pozornost je namenjena tistim nosečnicam, ki uživajo droge in imajo stike s spolnimi partnerji s podobnimi navadami.

Zdravljenje ob začetnem odkritju bolezni

Če se HIV odkrije med nosečnostjo, je zdravljenje predpisano glede na obdobje, ko se je to zgodilo:

1. Manj kot 13 tednov. ARV zdravila so predpisana, če obstajajo indikacije za takšno zdravljenje pred koncem prvega trimesečja. Za tiste, ki imajo visoko tveganje okužba ploda (z virusno obremenitvijo več kot 100.000 kopij / ml), zdravljenje je predpisano takoj po testiranju. V drugih primerih, da bi izključili negativen učinek na razvijajoči se plod, se začetek zdravljenja odloži do konca 1. trimesečja.
2. Trajanje od 13 do 28 tednov. Če se bolezen odkrije v drugem trimesečju oz okužena ženska uporablja le v tem obdobju, zdravljenje je predpisano nujno takoj po prejemu rezultatov testov za virusno obremenitev in CD
3. Po 28 tednih. Terapija je predpisana takoj. Uporablja se shema treh protivirusnih zdravil. Če se zdravljenje prvič začne po 32 tednih in je virusna obremenitev visoka, se lahko v režim vključi četrto zdravilo.

Zelo aktivna protivirusna terapija vključuje določene skupine zdravila, ki se uporabljajo v strogi kombinaciji treh od njih:

• dva nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze;
• zaviralec proteaze;
• ali nenukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze;
• ali zaviralec integraze.

Zdravila za zdravljenje nosečnic so izbrana samo iz skupin, katerih varnost za plod so potrdile klinične študije. Če takšnega režima ni mogoče uporabiti, lahko vzamete zdravila iz razpoložljivih skupin, če je takšno zdravljenje upravičeno.

Terapija pri bolnikih, ki so predhodno prejemali protivirusna zdravila

Če je bila okužba z virusom HIV odkrita dolgo pred spočetjem in je bila bodoča mati ustrezno zdravljena, se zdravljenje s HIV ne prekine niti v prvem trimesečju nosečnosti. V nasprotnem primeru to vodi do močnega povečanja virusne obremenitve, poslabšanja rezultatov testov in tveganja okužbe otroka med nosečnostjo.

Če je režim, uporabljen pred nosečnostjo, učinkovit, ga ni treba spreminjati. Izjema so zdravila z dokazano nevarnostjo za plod. V tem primeru se zdravilo zamenja individualno. Efavirenz velja za najbolj nevarnega za plod.

Protivirusno zdravljenje ni kontraindikacija za načrtovanje nosečnosti. Dokazano je, da če ženska s HIV zavestno pristopi k spočetju otroka in sledi režimu zdravljenja, se možnosti za rojstvo zdravega otroka znatno povečajo.

Preventiva med porodom

Protokoli Ministrstva za zdravje in priporočila WHO določajo primere, ko je treba predpisati raztopino azidotimidina (Retrovir) intravensko:

1. Če protivirusno zdravljenje ni bilo uporabljeno, ko je bila virusna obremenitev pred porodom manjša od 1000 kopij/ml ali večja od te količine.
2. Če hitri test na HIV v porodnišnici da pozitiven rezultat.
3. Če obstajajo epidemiološki znaki, stik s spolnim partnerjem, okuženim z virusom HIV, v zadnjih 12 tednih med uživanjem drog.

Izbira načina dostave

Za zmanjšanje tveganja okužbe otroka med porodom se način poroda določi individualno. Porod lahko poteka skozi porodni kanal, če je porodnica med nosečnostjo prejemala ART in je virusna obremenitev ob porodu manjša od 1000 kopij/ml.

Čas izliva je treba zabeležiti amnijska tekočina. Običajno se to zgodi v prvi fazi poroda, včasih pa je možen prednatalni izliv. Ob upoštevanju običajnega trajanja poroda bo ta situacija povzročila obdobje brez vode več kot 4 ure. Za s HIV okuženo porodnico je to nesprejemljivo. S takšnim trajanjem brezvodnega obdobja se verjetnost okužbe otroka znatno poveča. Dolgo obdobje brez vode je še posebej nevarno za ženske, ki niso prejele ART. Zato se lahko sprejme odločitev o prekinitvi dela do.

Med porodom z živim otrokom so prepovedane kakršne koli manipulacije, ki kršijo celovitost tkiv:

• amniotomija;
• epiziotomija;
• vakuumska ekstrakcija;
• uporaba porodniških klešč.

Prav tako se ne izvaja indukcija in intenzifikacija poroda. Vse to bistveno poveča možnosti okužbe otroka. Naštete postopke je mogoče izvajati samo iz zdravstvenih razlogov.

Okužba s HIV ni absolutna indikacija za carski rez. Vendar je zelo priporočljivo uporabiti operacijo v naslednjih primerih:

Carski rez popolnoma izključi stik otroka z materinim genitalnim traktom, zato lahko v odsotnosti terapije pomislimo na HIV neodvisna metoda preprečevanje okužbe. Operacija se lahko izvede po 38 tednih. Načrtovani poseg se izvede v odsotnosti poroda. Toda v nujnih primerih je možno opraviti carski rez.

Pri vaginalnem porodu pri prvem pregledu vagino obdelamo z 0,25% raztopino klorheksidina.

Po rojstvu je treba novorojenčka okopati v kopeli z vodno raztopino klorheksidina 0,25% v količini 50 ml na 10 litrov vode.

Kako preprečiti okužbo med porodom?

Da bi preprečili okužbo novorojenčka, je treba zagotoviti preventivo HIV med porodom. Zdravila se predpisujejo in dajejo porodnici in nato rojenemu otroku le s pisnim soglasjem.

Preprečevanje je potrebno v naslednjih primerih:

1. Protitelesa proti HIV so odkrili med testiranjem med nosečnostjo ali s hitrim testom v bolnišnici.
2. Glede na epidemiološke znake tudi v odsotnosti testa ali nezmožnosti njegovega izvajanja, v primeru nosečnice, ki si droge vbrizgava, ali njenega stika z osebo, okuženo s HIV.

Profilaktični režim vključuje dve zdravili:

• Azitomidin (Retrovir) intravensko uporabljamo od začetka poroda do prereza popkovine, uporabljamo pa ga tudi v eni uri po porodu.
• Nevirapin - ena tableta se vzame od trenutka, ko se porod začne. Če porod traja več kot 12 ur, se zdravilo ponovi.

Da se otrok ne okuži z materinim mlekom, se ne nanaša na dojke niti v porodni sobi niti pozneje. Prav tako ne smete uporabljati materinega mleka po steklenički. Takšne novorojenčke takoj prenesemo v prilagojene mešanice. Ženski je predpisan bromokriptin ali kabergolin za zatiranje laktacije.

V poporodnem obdobju se protivirusno zdravljenje nadaljuje z enakimi zdravili kot med nosečnostjo.

Preprečevanje okužbe novorojenčka

Otroku, ki se rodi s HIV okuženo materjo, predpišejo zdravila za preprečevanje okužbe, ne glede na to, ali je bila ženska zdravljena. Optimalno je začeti profilakso 8 ur po porodu. Do tega obdobja zdravilo, ki ga daje mati, še naprej deluje.

Zelo pomembno je začeti dajati zdravila v prvih 72 urah življenja. Če se otrok okuži, virus prve tri dni kroži po krvi in ​​ne prodre v DNK celic. Po 72 urah je povzročitelj že pritrjen na gostiteljske celice, zato je preprečevanje okužbe neučinkovito.

Zasnovan za novorojenčke tekoče oblike zdravila za peroralno uporabo: azidotimidin in nevirapin. Odmerjanje se izračuna individualno.

Takšni otroci so registrirani v dispanzerju do 18. meseca starosti. Merila za odjavo so naslednja:

• ni protiteles proti HIV pri testiranju z ELISA;
• brez hipogamaglobulinemije;
• brez simptomov HIV.