Акушерский поворот плода - возможность избежать кесарева сечения. Наружный акушерский поворот: моя история

Это операция, с помощью которой можно изменять неблагоприятное для течения родов положение плода на благоприятное, причем всегда только продольное. Существуют следующие способы акушерского поворота: наружный поворот на головку, реже на тазовый конец; внутренний поворот при полном открытии маточного зева - классический, или своевременный, поворот.

Наружный поворот плода производится врачом только наружными приемами через без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показания: поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Условия для проведения: хорошая подвижность плода (при отошедших водах поворот не показан); нормальные размеры таза (истинная конъюгата не менее 8 см); отсутствие показаний к быстрому окончанию родов ( , преждевременная отслойка и др.).

Техника. Наружный поворот, особенно у многорожавших, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в .

При ясно выраженном поперечном положении плода для поворота требуются специальные наружные приемы. Роженице за 30 минут до операции вводят подкожно 1 мл 1% раствора (для некоторого расслабления маточной мускулатуры с тем, чтобы дальнейшие манипуляции не причиняли лишних беспокойств). Роженица лежит на кушетке (лучше на твердой) на спине, со слегка согнутыми и притянутыми к животу ногами. Сидящий сбоку на краю кушетки акушер кладет обе руки на роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на тазовый конец плода, охватывая нижнюю его ягодицу (рис. 1). Обхватив таким образом , одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции делаются настойчиво, но крайне бережно, допустимы только во время паузы, в момент полного расслабления матки; при наступившей схватке рука акушера остается на месте, удерживая плод в занятой позиции.

Рис. 1 . Наружный поворот на головку при поперечном положении плода (передний вид).
Рис. 2 . Общие правила наружного профилактического поворота (по ходу стрелок) при тазовых предлежаниях: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки в сторону головки, головки по направлению к входу в таз.
Рис. 3 . Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения).

Наружный поворот на головку при тазовых предлежаниях, так называемый профилактический поворот, делается на 34-36-й неделе в условиях стационара врачом. Общие правила профилактического поворота - см. рис. 2. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной. Если головное предлежание вновь заменяется тазовым, немедленно производят поворот повторно.

Для предупреждения тазового предлежания и исправления его в головное предложен следующий метод. Беременной (в сроки от 29 до 40 недель) предписывают занятия: лежа на кровати (кушетке), она должна попеременно поворачиваться то на один, то на другой бок, оставаясь на каждом из них по 10 минут. Упражнения повторяются 3-4 раза (в среднем на каждое занятие затрачивается 60-80 минут.), занятая проводят 3 раза в день перед едой. После нескольких занятий (обычно в первые 7 дней) происходит поворот плода на головку. После установления головки в целях предупреждения рецидива тазового предлежания беременной рекомендуют лежать на боку, соответствующем позиции плода, и на спине, а также носить фиксирующий . Беременная должна посещать врача не реже одного раза в неделю. При рецидиве проводят дополнительные занятия.

Классический внутренний поворот производит . В экстренных случаях при невозможности вызвать врача классический внутренний поворот может произвести . При проведении внутреннего акушерского поворота одну руку вводят в матку, другой через брюшную стенку роженицы помогают первой. Показан классический внутренний поворот при поперечном положении плода, а также при опасных для матери предлежащих (например, лобное) и вставлениях головки (например, задне-теменное). При классическом повороте можно повернуть плод из поперечного положения (иногда продольного) на головку и на ножку. Поворот на головку в настоящее время практического значения не имеет. Условия для поворота: полное открытие маточного зева, полная подвижность плода. Противопоказанием к внутреннему повороту служит запущенное поперечное положение плода.

Техника внутреннего классического поворота на ножку при поперечных положениях. Следует различать три этапа: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) собственно поворот плода. При поперечном положении плода рекомендуется вводить руку, соответствующую тазовому концу плода, считая сторону акушера.

При переднем виде поперечного положения (спинка кпереди) следует захватывать нижележащую ножку плода (при захватывании вышележащей ножки легко может получиться задний вид, что невыгодно для ведения родов); при задних видах поперечного положения следует захватывать вышележащую ножку (рис. 3), так как легче задний вид перевести в передний. При отыскивании ножки плода рекомендуются два способа «короткий» - руку проводят прямо к ножке плода и «длинный» - продвигают руку вдоль спинки плода на ягодицы, потом по , до соответствующей ножки. Захватывают всегда одну ножку всей рукой (рис. 4) или двумя пальцами (рис. 5). При отыскивании ножки рукой, лежащей на брюшной стенке («наружная» рука), помогают руке, введенной в матку («внутренняя» рука). «Наружная» рука лежит на тазовом конце плода, низводя его ко входу в таз навстречу «внутренней» руке.

Как только ножка плода будет найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести «наружную» руку с тазового конца на головку и отталкивать ее ко дну матки (рис. 6). Если этого не сделать, оставить руку в прежнем положении и надавливать ею на тазовый конец, может произойти ущемление головки - осложнение, которое грозит полной неудачей повороту.

Рис. 4 . Ножка захвачена всей рукой. Рис. 5 . Ножка захвачена двумя пальцами. Рис. 6 . Ножка захвачена «внутренней» рукой, «наружная» рука перемещена с тазового конца на головку и отталкивает ее ко дну матки.

Правила повертывания плода (самого поворота): тракцию (влечение) производят вне схватки; тракцию делают вниз, по направлению к (при тракциях на себя, а особенно кверху, будет мешать симфиз); делают тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено. Когда ножка выведена до колена и плод принял продольное положение, поворот закончен.

Дальше, если нет противопоказаний, роды можно предоставить силам организма и вести так же, как при неполном ножном предлежании. В настоящее время большинство акушеров придерживается другой тактики: в интересах плода вслед за сделанным поворотом сейчас же производят операцию извлечения плода за тазовый конец (см. ).

Внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делается по тем же правилам, что и при поперечном положении плода.

Показания: необходимость срочно закончить роды. Во и матку как можно глубже (до локтя) вводят руку, соответствующую мелким частям плода, считая сторону акушера. При проведении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. головки в этих случаях особенно невыгодно.

При акушерском повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо глубже вводить руку, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который служит отличием ножки от ручки.

Осложнения при акушерском повороте и помощь при них. 1. Выпадение ручки, . Выпавшую часть обратно не вправляют, так как заправленная часть обычно снова выпадает. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за головку. 2. Акушерский поворот не удается, потому что тракция делается неправильно (на себя или вверх, а не вниз). 3. Акушерский поворот делается неправильно - во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Ущемление головки (не перенесена «наружная» рука после захватывания ножки с тазового конца на головной). Необходимо прежде всего осторожно попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку (создать себе больше простора в полости матки) и снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, необходимо делать перфорацию головки. 5. Перекрещивание ножек: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию плода. Необходимо свести и вторую ножку.

Наружный акушерский поворот плода является одним из древнейших методов применяемых в акушерстве. В разные годы отношение к этому методу у акушеров гинекологов менялось. В последнее десятилетие интерес к наружному акушерскому повороту плода значительно вырос. Это связано с внедрением в акушерскую практику рекомендации указывающий на большую безопасность проведения кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Наружный акушерский поворот стал безопасной альтернативой кесаревому сечению. Мы публикуем обзор литературы и результаты нашего опыта применения данной манипуляции.

наружный акушерский поворот плода

тазовое предлежание плода

частота кесарева сечения

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Cesarean section delivery in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol. Feb 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Updated: Dec 28, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. A randomized placebo-controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynecol. 1997. №5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial Lancet. 2000. № 356(9239): P. 1375-83.

6. Кукарская И.И. Профилактика и резервы снижения материнской смертности в тюменской области Автореф. дис. докт. мед. наук. – Москва, 2012 – 41 с.

В настоящее время, отмечается рост частоты кесарева сечения во всех регионах мира с доступной медицинской помощью. Это способствует увеличению осложнений, связанных с оперативным родоразрешением и увеличивает риски осложнений в последующую беременность и роды . Проблема увеличения частоты кесарева сечения актуальна и для РФ, хотя наша страна и не является лидером этого тренда, но необходимо учитывать, что во многих странах одна из ведущих причин повышения частоты кесарева сечения - выбор беременной при отсутствии медицинских показаний, это для нашей страны не является легальным основанием для операции. В РФ рост частоты кесарева сечения обусловлен сугубо медицинскими причинами.

Классически, примерно 85 % операций кесарево сечение выполненных по медицинским показаниям проводится по 4 основным причинам: послеоперационный рубец на матке; тазовое предлежание плода; дистоция родов; дистресс плода .

На Юге Тюменской области доля кесарева сечения, выполненного в связи с тазовым предлежанием плода составляет 11,2 % от всех операций кесарево сечение. Однако, в действительности, влияние тазового предлежания на частоту кесарева сечения еще выше. Основным показанием к операции является послеоперационный рубец на матке. И у этих женщин необходимость в кесаревом сечении, чаще продиктована решением, принятым в предшествующую беременность, когда выполнялась первая операция и часть из этих женщин была первично оперирована в связи с тазовым предлежанием плода.

Несмотря на то, что роды с рубцом на матке прочно вошли в практику, необходимо признать, что большинству беременных с рубцом на матке предстоит повторное кесарево сечение. Поэтому роль профилактики первичного кесарева сечения так высока. Наружный акушерский поворот несомненно является одним из способов такой профилактики.

Тактика оказания медицинской помощи при тазовом предлежании менялась за последние два десятилетия. Еще относительно недавно тазовое предлежание не рассматривалось как повод для проведения кесарева сечения. Но по мере развития медицины, снижались перинатальные риски, рожать становилось все безопаснее, одновременно с этим становилась все безопаснее сама операция кесарево сечение. Публикация мультицентрового рандомизированного исследования в 2000 г. заставило акушеров пересмотреть свои практики. По данным этого исследования, в медицинских учреждениях с низким уровнем перинатальной смертности, кесарево сечение при тазовом предлежании плода является более безопасным способом родоразрешения чем самостоятельные роды. Результаты исследования вызвали множество споров и критики, и до настоящего времени способ родоразрешения при тазовом предлежании обсуждается. Но тем не менее, это достаточно качественное исследование, результаты которого обязывает акушеров-гинекологов доносить эту информацию до своих пациентов, в результате чего, при тазовом предлежании плода пациенты обычно выбирают кесарево сечение.

Учитывая, что у 3-4 % беременных в доношенные сроки тазовое предлежание плода, переход на тактику оперативных родов значительно усилил тренд на увеличение частоты кесарева сечения. Однако существовала альтернатива кесаревому сечению - это наружный акушерский поворот плода. В итоге обсуждения, популярной оказалась позиция - избегать самостоятельных родов, но в то же время, предлагать наружный акушерский поворот плода.

Кокрановский обзор указывает на результаты 1245 попыток акушерского поворота плода, результатом этих попыток стало снижение частоты кесарева сечения в этой группе в 2 раза. При этом, группа в которой проводился акушерский поворот, и группа в которой не проводился акушерский поворот не отличалась по состоянию новороженных после рождения .

Существуют противопоказания к проведению акушерского поворота плода .

Абсолютные противопоказания:

Решение о проведении кесарева сечения по другим показаниям (в том числе и экстренные акушерские состояния),

Разрыв плодных оболочек,

Плод с запрокидыванием головки,

Многоплодная беременность (кроме поворота второго после рождения первого)

Относительные противопоказания:

Материнское ожирение,

Малый для гестационного возраста плод (менее 10 % ОЖ или вес),

Маловодие (ИАЖ менее 5 см, снижает вероятность успешного поворота),

Послеоперационный рубец на матке от кесарева сечения или миомэктомии.

Внимательное отношение должно быть при обнаружении обвития пуповины плода, препятствующей проведению поворота. Обвитие пуповины вокруг шеи упоминается как противопоказание в некоторых ранних руководствах по проведению поворота, но таких беременностей очень много и выполнение поворота у них возможно, однако поворот должен быть выполнен максимально осторожно под хорошим контролем за сердцебиением и УЗ наблюдением. Следует воздержаться от таких манипуляций, если вы только осваиваете данную манипуляцию.

Интересен и анализ безопасности проведения наружного акушерского поворота при послеоперационном рубце на матке, ранее его наличие часто расcматривалось как абсолютное противопоказание, при проведении поворота нас волнует не только состояние плода но и целостность матки. Однако увеличивается количество небольших исследований демонстрирующих безопасность наружного акушерского поворота при рубце на матке. И видимо, в некоторых ситуациях данная манипуляция может быть с осторожностью рассмотрена, хотя рубец и является относительным противопоказанием.

Существуют способы повышающие вероятность проведения успешного поворота плода, к ним относится проведение поворота на фоне введения бета-миметиков. Использование других токолитиков связано с меньшей эффективностью или риском побочных действий.

В некоторых исследованиях описано успешное применение спинальной или эпидуральной анестезии для проведения поворота, что было связано с более частыми успешными поворотами и отсутствием увеличения риска для плода. Однако, данный метод вызывает нередкие возражения среди практиков, связанные с опасением, что при анестезии увеличивается риск чрезмерно сильного воздействия при совершении поворота . Такой способ выглядит заманчиво в качестве последней попытки перед началом операции кесарево сечения из-за тазового предлежания плода.

Мы применяем в практике наружный акушерский поворот с 2001 года. Проведено более 400 попыток. В разные годы удавалось развернуть от 30 % до 78 % плодов от количества беременных, которым совершались попытки наружного акушерского поворота. Различная частота успешного НАПП была связана с различной степенью отбора на этапе направления в роддом, навыком акушера и применением токолиза перед проведением манипуляции. Применение наружного акушерского поворота позволило снизить необходимость операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Последняя серия из 50 НАПП позволила развернуть в головное предлежание 70 % плодов, без осложнений. Однако, за все время проведения нами НАПП было зарегистрировано 2 случая отслойки нормально расположенной плаценты, которое проявилось кровотечением из половых путей наступившим сразу после манипуляции. Все случаи ПРПО произошли при попытке поворота на 37 нед. В одном из случаев плод развернуть не удалось, во втором случае плод с необычайной легкостью был развернут в головное предлежание, после чего началось кровотечение. Все два случая ПРПО были завершены экстренной операцией кесарева сечения, извлечены новорожденные в удовлетворительном состоянии. Оба случая не сопровождались большой кровопотерей и родильницы были выписаны на 4 сутки с ребенком домой. Согласно традиционным рекомендациям мы не использовали методы фиксации положения плода после проведения удачного поворота. В 4 % случаев отмечали обратный разворот плода в тазовое предлежание. Если такой разворот был своевременно диагностирован при амбулаторном наблюдении (до начала родов), то мы практиковали повторную попытку НАПП с последующей амниотомией. Из других осложнений стоит обратить внимание на случаи приходящей брадикардии плода, наступающий в ряде случаев сразу после поворота, а в некоторых случаях при его проведении, что заставляет отказаться от дальнейших попыток его выполнения. Возможность развития осложнений во время проведения НАПП диктует необходимость проведения данной манипуляции только в условиях родильного дома при доступности быстрого развертывания операционной. Необходим УЗ контроль до и во время проведения манипуляции, контроль за ЧСС плода. После проведение поворота мы практикуем контроль кардиотокографии в течение часа. Тем не менее, многолетний опыт применения НАПП при тазовом предлежании показал, что данная процедура безопасна и успешно способна предотвратить проведение кесарева сечения у многих женщин с тазовым предлежанием плода.

Библиографическая ссылка

До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.

Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.

Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.

Причины формирования предлежания

Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:

• аномалии в строении матки;
• нарушение объема околоплодных вод (маловодие или многоводие);
• обвитие пуповиной, которая препятствует ребенку повернуться головкой вниз;
• беременность двойней (тройней);
• фиброма матки больших размеров, которая создает механические препятствия для нормального положения;
• пороки развития и аномалии в строении костей таза матери;
• аномалии в развитии плаценты;
• незначительный перерыв между беременностями, особенно если в предыдущей было кесарево сечение;
• снижение тонуса матки – чаще встречается у многократно рожавших или у тех, кто перенес множественные аборты, выскабливания, кесарево сечение или другие операции на матке;
• наследственный фактор.

Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних половых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.

До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.

Диагностика неправильного положения

Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.

Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.

Наиболее информативный метод диагностики – это . С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.

Когда проводят наружный акушерский поворот?

Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.

Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает практика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.

Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, повышенное артериальное давление.

Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода

Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.

Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.

Процедура может быть осуществлена только при наличии следующих условий:

• один плод массой не более 3700 г;
• целостность плодного пузыря;
• нормальное количество околоплодных вод;
• отсутствие повышенного или пониженного тонуса матки;
• размер таза женщины соответствует норме;
• удовлетворительное состояние женщины и отсутствие аномалий внутриутробного развития плода.

Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.

Противопоказания

Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.

К другим противопоказаниям относятся:

• беременность двойней, тройней;
• плод весом свыше 4 кг;
• обвитие пуповиной;
• нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод;
• наличие миомы матки крупных размеров или множественных миоматозных узлов;
• выраженная ;
• риск кровотечения и отслойки плаценты;
• предыдущие роды при помощи кесарева сечения;
• произведенные ранее операции на матке.

К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.

Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.

Как проводят процедуру?

Процедура поворота проходит в несколько этапов:

1. Госпитализация женщины на 35-36-й неделе беременности и полное информирование будущей матери о предстоящей манипуляции, ее моральная подготовка.
2. Проведение УЗИ и КТГ для оценки состояния беременной, определения расположения плаценты, оценки готовности женского организма к предстоящим родам.
3. Общая подготовка к процедуре, включающая опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
4. Проведение – введение токолитиков, препаратов, тормозящих сократительную активность матки.
5. Проведение наружного акушерского поворота.
6. Контрольное УЗИ и КТГ для оценки состояния плода и профилактики осложнений.

Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.

Насколько болезненна манипуляция?

Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидуральная анестезия.

Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягодиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.

Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.

Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и . Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.

Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?

Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть практически до самых родов.

Опасен ли наружный акушерский поворот?

Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.

Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.

Нанести травму ребенку практически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедура длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).

Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.

Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать .

Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.

Возможные осложнения

Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:

• преждевременное отслоение плаценты;
• дистресс плода;
• преждевременный разрыв плодного пузыря;
• появление сильного кровотечения;
• разрыв матки;
• инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического характера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.

Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.

В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.

Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на , решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.

Тазовое предлежание — довольно частое патологическое явление, при котором ребенок расположен ножками или ягодицами вниз. Почему так происходит? Незадолго до рождения (обычно начиная с 32 недели беременности) плод занимает определённое положение, способствующее лёгкому протеканию родов. В 90% случаев речь идёт о головном предлежании, когда ребёнок находится в теле головкой вниз, чуть выше лона. Это означает, что первой на свет будет появляться именно эта часть тела, самая крупная у новорожденного. Именно с её выходом связаны самые неприятные ощущения и больше всего трудностей. Прохождение по родовому пути остальных частей тела (плеч, туловища, конечностей) обычно почти не ощущается.

Однако в некоторых случаях плод находится тазом вниз. Определить это можно при посещении ведущего беременность врача посредством визуального осмотра и пальпации. Также продольное расположение плода в матке достаточно легко диагностируется на УЗИ. Фиксировать подобное положение имеет смысл примерно с 32 недели беременности, поскольку на более ранних сроках плод постоянно перемещается и может неоднократно сменить положение. Прогноз ситуации возможен с 28 недели.

Исправление ситуации до родов

Диагностирование тазового предлежания – это не окончательный приговор. На стадии 32-34 недели можно выполнять специальную гимнастику, которая способна спровоцировать плод на переворачивание. Это наклон таза, осуществляемый на голодный желудок, конкретные упражнения, производимые в колено-локтевой позе. В последнем случае таз должен находиться выше уровня головы. Рекомендуется находиться в этой позиции не более 20 минут несколько раз в день.

Также есть возможность использовать силу гравитации. Довольно неплохо помогает плаванье в бассейне. Здесь давление уменьшается, в силу чего плоду становится значительно легче перевернуться своими силами.

Эффективность описанных методов при их регулярном использовании варьируется в пределах 65 – 75%. Однако нельзя забывать о том, что для упомянутой выше гимнастики имеются противопоказания:

• узкий таз;
• риск преждевременных родов;
• аномалия развития плода;
• неудачная беременность, закончившаяся выкидышем в прошлом;
• слишком большое или малое количество околоплодных вод;
• патология развития матки;
• многоплодие;
• предлежание плаценты;
• гестоз;
• ряд сопутствующих заболеваний, при которых подобные нагрузки противопоказаны.

В последние несколько лет всё большее распространение получило использование акупунктуры, гомеопатических воздействий. Иногда помогает внушение, применение света, специальной музыки. Однако степень эффективности указанных методов наукой не зафиксирована.

Акушерский переворот: плюсы и минусы

При тазовом предлежании ребёнка с 36 или же 37 недели беременности допускается выполнение акушерского переворота. Речь идёт об осуществлении определённой манипуляции, при которой врач может механическим воздействием заставить ребёнка занять нужное положение (головкой вниз). Выполняется исключительно в медицинском учреждении, при отсутствии противопоказаний, под строгим наблюдением. Во время самого процесса производится контроль со стороны ультразвукового оборудования. Обезболивания обычно не требуется.

Перед выполнением акушерского переворота требуется соответствующая подготовка. Беременная не должна ничего есть с вечера накануне (важен пустой кишечник), опорожнение мочевого пузыря происходит непосредственно перед началом самой процедуры. Также будущей матери вводятся специальные препараты, которые способствуют расслаблению внутренних мышц и матки. Это призвано облегчить процесс переворота.

Процедура способна занимать от 2 до 3 часов. Всего делается не больше 3 попыток.

Степень эффективности не превышает больше 60%, плод может не поддаться на манипуляции. Ребёнок также способен после переворота вскоре занять прежнее положение. Именно по последней причине во многих странах начали отказываться от практики акушерского переворота.

Что нужно знать

К данной процедуре существуют противопоказания:

• маловодие, в этом случае любые воздействия такого рода могут повредить плоду;
• разгибательное положение головки у ребёнка;
• многоплодие;
• наличие противопоказаний у беременной к препаратам, способствующим расслаблению;
• индивидуальные особенности строения или развития плода или матки.

В большинстве из перечисленных выше случаев проведение акушерского переворота невозможно. Поэтому, если ребёнок не поменял положение (что проверяется на УЗИ, в том числе контрольно – на предоперационном УЗИ), назначается операция кесарева сечение.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода

Кесарево сечение при тазовом предлежании рекомендовано для минимизации рисков для ребёнка. Особенно часто его назначают, если таз у беременной слишком узок, а головка у младенца – большая. Также врачи большое внимание уделяет тому, как именно лежит плод, о каком виде тазового предложения идёт речь. У младенцев мужского пола подобная операция призвана помочь предотвратить проблемы с половыми органами. Последние могут быть повреждены при естественных родах.

Оперативное родоразрешение показано также, если положение плода осложнено другими нюансами.

Внимание! Особенно опасным считается ножное предлежание, в этом случае высока вероятность асфиксии и слишком сильной травмы новорожденного.

В некоторых случаях возникает даже угроза гибели младенца. Во избежание подобных ситуаций врачами и назначается кесарево сечение.

Виды тазового предлежания

Неправильное положение плода может быть разным, что влияет на принятие решения о том, как именно будут протекать роды. Классическим считается ягодичный вариант. В этом случае ребёнок упирается в таз матери ягодицами. Причём ноги могут быть как согнуты в коленном суставе, так и вытянуты вдоль туловища. При согнутом положении предлежание называется смешанным. Определяется оно строго согласно показаниям УЗИ. Визуального врачебного осмотра здесь недостаточно.

Более сложным и редким случаем является ножное предлежание (ко входу обращены ноги). Оно может быть полным, здесь речь идёт об обеих ножках или неполным, когда одна согнута, а другая вытянута. В некоторых случаях предлежание является коленным, плод обращён к родовым путям коленями, согнутыми в суставах. Иногда ребёнок повёрнут боком, наискосок. В последнем случае рекомендовано оперативное родоразрешение.

Чем опасны роды при подобном предлежании

Родовой процесс при тазовом предлежании даже при отсутствии дополнительных негативных факторов будет осложнён. Причина проста: попа новорожденного меньше головки. И плод станет с меньшей силой давить на низ матки, что вызывает более слабые сокращения. Это приводит к затягиванию родов, появлению специфической слабости. Что чревато чрезмерной кровопотерей, асфиксией плода, другим неприятными последствиями.

Головка ребёнка при родах может запрокинуться, что чревато травмой новорожденного (шеи или черепа). Процесс рождения становится затруднённым, замедляется. Также высока вероятность защемления пуповины между головкой плода и родовым каналом.

Это вызывает ослабление притока крови к телу новорожденного, иногда развивается гипоксия. Особый риск существует для мальчиков. При родах при ягодичном прилежании значительное давление оказывается на мошонку. В связи со сдавливанием возможно получение травм у этой части тела. Именно поэтому при тазовом предлежании младенцев мужского пола в Европе настоятельно рекомендуют проводить кесарево сечение.

Что ещё нужно знать о ведении беременности и родах в этой ситуации

Несмотря на очевидный риск, естественное родоразрешение вполне возможно, если женщина чувствует себя хорошо, клинической патологии матки или же нарушений развития плода не обнаружено. Небольшой вес ребёнка также способствует нормальному протеканию родов.

Поэтому нельзя однозначно сказать, что неправильное расположение плода является «приговором». Однако для наилучшего разрешения ситуации за беременной нужен особый врачебный контроль. За неделю или две до примерной даты родов будущую мать могут положить на сохранение. Ведь указанное предлежание чревато преждевременными родами. Этот риск нельзя игнорировать.

Классический акушерский поворот плода «на ножку» - разновидность операций, исправляющих неправильные положения плода; применяют при поперечном или косом положении плода.

В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят.
Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают КС. Поперечное и косое положение первого плода может возникать при многоплодной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ПОВОРОТУ ПЛОДА "НА НОЖКУ"

Показанием служит поперечное или косое положение плода. Операция возможна при поперечном положении второго плода из двойни, но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжёлых осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путём операции КС, особенно у первородящих.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Запущенное поперечное положение плода.
· Угроза разрыва матки.
· Рубец на матке.
· Несоответствие между размерами таза матери и размерами плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Целый плодный пузырь или его вскрытие непосредственно перед операцией.
· Полное открытие маточного зева.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

· Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.
· Опорожнение мочевого пузыря.
· Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бёдер дезинфицирующим раствором.
· Подготовка рук акушера.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию классического поворота на «ножку» производят в три этапа. Первый этап - введение руки в полость матки, второй этап - поиск и захват ножки плода, третий этап - поворот плода на «ножку».

· В полость матки акушер вводит ту руку, которой лучше владеет, т.е. чаще правую, хотя при первой позиции плода целесообразно вводить в матку левую руку, а при второй позиции плода - правую. Руку, остающуюся снаружи, используют для раздвигания половых губ и наружной фиксации матки. Вводимой рукой разрывают плодный пузырь и отодвигают головку плода вверх и в сторону, пока плод не достигнет поперечного или косого положения. Когда головка плода бывает достаточно отведена, руку продвигают по направлению к мелким частям плода, стремясь найти и захватить ножку плода. При поперечном положении для поиска ножки плода целесообразно использовать «длинный путь»: после введения руки в полость матки определяют бок плода, проводят руку до подмышечной впадины и обратно по направлению к тазовому концу и ножкам плода. Удобнее всего захватывать ножку, которая лежит ближе к брюшной стенке роженицы. При переднем виде поперечного положения захватывают нижележащую ножку плода, а при заднем виде стараются захватить вышележащую ножку плода. Существуют следующие отличия ножки плода от ручки: на ножке плода пальцы более мелкие и расположены в ряд, большой палец ножки плода нельзя отвести в сторону, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка.

· После обнаружения ножки проводят её фиксацию, при этом рукой захватывают голень плода, располагая большой палец вдоль большеберцовой кости. Ножку низводят во влагалище, при этом рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.

· Завершением поворота считают выведение коленного сустава плода из половой щели при фиксированной головке плода в дне матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА "НА НОЖКУ"

· Выведение ручки плода.
· Разрыв матки.
· Острая асфиксия плода.
· Травматизация плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Сразу после осуществления поворота производят извлечение плода за ножку.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Классический поворот плода на «ножку» - операция, которую выполняют в родах при неправильном положении плода (косое, поперечное). В настоящее время применяется крайне редко. Современное акушеры при неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.