Ягодичное предлежание плода

Тазовое предлежание – это патологическое расположение плода в матке. Медицинская статистика показывает, что такое предлежание не редкость. Оно встречается у каждой четвертой женщины из ста. Роды при тазовом предлежании считаются тяжелыми из-за слишком больших рисков возникновения осложнений.

Причины тазового предлежания плода

В медицине причины такого предлежания принято подразделять на «материнские» и «плодные».

Материнские причины:

Снижение количества околоплодных вод . Малое количество вод существенно ограничивает возможности движения плода. Младенец просто не в состоянии перевернуться головкой вниз.
Многоводие. При данной патологии наоборот, плод многократно перемещается и переворачивается. В результате частых переворотов плод может оказаться в продольном положении. При многоводии также довольно часто происходит обвитие плода пуповиной.
Любые патологии в развитии матки . Нередко довольно тяжелые аномалии выявляются только во время беременности.
. При переворотах излишнее натяжение канатика ограничивает возможности плода в передвижение. Как правило, это происходит уже на 23-24 неделе. Плод, может остаться в тазовом предлежании.
Многоплодная беременность также зачастую становится причиной патологического предлежания. Особенно если женщина вынашивает тройню. Ограниченное пространство для перемещения не позволяет всем детишкам занять физиологически верное положение. В данной ситуации очень важно, чтобы первый малыш пошел головкой, тем самым, подготовив родовые пути для других.
Миома матки (доброкачественная опухоль в миометрии) — еще одна из причин неправильного предлежания. Опухоль является препятствием для возможности переворота плода. Особую опасность представляют узлы, прорастающие в саму маточную полость.
Существенное снижение сократительных свойств матки и ее пониженный тонус . Чаще всего такая патология встречается у неоднократно рожавших женщин или у беременных, перенесших ранее несколько абортов.
Еще одной причиной, довольно часто встречающейся, является недостаточная длина пуповины . Короткая пуповина (менее сорока см) препятствует свободному перемещению плода.
Предлежание плаценты – отклонение, при котором внутренний зев матки полностью или частично перекрыт плацентой.
Любая деформация таза у беременной . Например, слишком узкий таз, который ограничивает плод в движении.

Причины, зависящие от плода:

Плодные нарушения в развитии вестибулярного аппарата .
В нутриутробные пороки : гидроцефалия, увеличение щитовидки. Как правило, данные пороки диагностируются при проведении УЗИ. В данном случае встает вопрос о безотлагательном прерывании беременности. Эти пороки встречаются нечасто.
Задержка развития плода в утробе и маленькие его размеры . Младенец маленьких размеров очень подвижен, так как места для перемещения ему предостаточно.

На неправильное расположение плода может влиять и анамнез протекания беременности. Провоцирующими факторами данной акушерской патологии могут стать неврозы и стрессы во время вынашивания. В последние годы многие акушеры склоняются к мнению, что патологическое расположение плода носит наследственный характер. Однако данное мнение считается предположительным.

Классификация

В медицине тазовое предлежание принято классифицировать как: ягодичное, смешанное, ножное и коленное.

Чаще всего встречается чисто ягодичное предлежание (до 70%). Младенец в матке располагается к выходу ягодичками, ножки прижаты к животику. Ягодичное предлежание чаще встречается у первородок.
При смешанном предлежании к выходу направлены ягодички и стопы младенца.
Самым опасным в акушерстве считается ножное предлежание, когда плод лежит к выходу ножками.
Коленное предлежание встречается редко, в ходе родов переходит в ножное.

Беременность является физиологическим, но далеко не всегда прогнозируемым процессом. Плод до тридцать пятой недели может неоднократно переворачиваться, меняя свое положение. После этого срока положение плода остается статичным.

Диагностика

Беременные женщины после 34-35 недели должны внимательно прислушиваться к движениям ребенка. Если плод слишком активно двигается или наоборот замер в одном положении на длительное время – необходимо безотлагательно посетить гинеколога. На этом сроке акушер уже сможет во время наружного и влагалищного осмотра определить положение ребенка. Во время прослушивания сердечного ритма врач также может выявить аномалию. Тип тазового предлежания определяется во время влагалищного осмотра. При малейшем подозрении на неправильное расположение плода, врач назначает УЗИ и трехмерную эхографию. С помощью доплера и КТГ оценивается общее состояние малыша.

Чем опасно тазовое предлежание для ребенка и мамы?

Роды при не без основания считаются травматичными как для мамы, так и для ребенка.

Опасности, грозящие роженице

Серьезные родовые травмы. Поэтому многие акушеры выбирают оперативные роды, дабы снизить риски для роженицы.
Преждевременное вытекание вод.
Низкая сократительная активность матки.
Повреждение костей таза.Текст

Опасности, грозящие плоду

Асфиксия и гипоксия плода.
Травмы позвоночника, а точнее его шейного отдела.
Травмы периферической нервной системы.
Травмы мозга.
Энцефалопатия.

Роженицы должны знать, что до 34-35 недели тазовое предлежание не считается патологией. Если на более поздних сроках врач диагностировал данное положение плода, главное – не паниковать и не приступать в срочном порядке к самолечению. Не слушать советов всезнающих соседок, не пытаться самостоятельно разрабатывать новые комплексы физ. упражнений.

Все эти комплексы давно разработаны специалистами. Поэтому нужно только регулярно посещать врача, проходить назначенные им обследования и тщательно следовать его рекомендациям. Для изменения положения плода, действительно существует ряд специальных упражнений. Однако выполнять их нужно только под наблюдением специалистов. Комплекс направлен в основном на коррекцию мышц брюшного пресса. В него включены такие упражнения как: «Мост», «Поворот», «Правильное дыхание» и т.д. Более подробно с комплексом упражнений для коррекции положения плода можно будет познакомиться на нашем сайте в одной из статей. Этот комплекс упражнений существенно повышает вероятность разворота плода в физиологически правильное головное предлежание. Однако к выполнению этих упражнений есть ряд противопоказаний. Поэтому начинать их делать можно только после консультации с врачом-гинекологом.

Беременным женщинам из группы риска необходимо строго соблюдать режим дня, правильно питаться и не нервничать. Помните, стресс – один из факторов, провоцирующих данное отклонение. Если аномальное предлежание определяется на, так называемых, пограничных сроках, врач может назначить медикаментозные препараты.

Как проходят роды при тазовом предлежании плода?

В случае, если ситуацию не удалось изменить к тридцать восьмой неделе – врач госпитализирует беременную женщину. В зависимости от ситуации вырабатывается родовая тактика. Естественные роды могут иметь место при удовлетворительном состоянии плода и роженицы. При малейших подозрениях на возможные осложнения назначается кесарево сечение.

При выборе определенной тактики родов учитывается следующий ряд факторов:

Возраст . Женщины-первородки старше тридцати лет и младше 18 относятся к группе риска. Ткани половых органов у них менее эластичны, вследствие чего они больше подвержены травматизму.
Анамнез беременной . Врач тщательнейшим образом собирает данные о том: какие это роды по счету, имелись ли осложнения в ходе предыдущих родов, как проходит данная беременность.
Состояние родовых путей . Даже незначительное сужение таза при данной патологии является показанием к кесареву сечению.
Большой размер плода и вес более 3 кг 500 граммов являются противопоказанием к естественным родам.
Физическое состояние самого плода.
Имеющиеся особенности предлежания.

Только с учетом всех вышеперечисленных факторов врач выбирает тактику ведения родов.

Естественные роды при тазовом предлежании

Роды естественным путем возможны при чисто ягодичном предлежании, при весе плода до 3500гр, при физиологически нормальных размерах таза роженицы и при полной готовности родового канала. Роженицу с данной патологией госпитализируют заранее. Беременным женщинам с тазовым предлежанием плода — роды не стимулируются, плодный пузырь не вскрывается, не подготавливают шейку матки при помощи медикаментозных средств.

Профилактика

Регулярное посещение гинеколога.
Сбалансированное питание.
Соблюдение режима дня. Полноценный отдых.
Прогулки на свежем воздухе.
Исключение стрессов.

Действия врача-гинеколога заключаются:

В строгом контроле над пациентками из группы риска.
В своевременном назначении комплекса корректирующих упражнений.

Итак, тазовое предлежание – это акушерская патология, характеризующаяся продольным расположением плода (ножками или ягодицами вниз). Такое расположение может стать причиной довольно серьезных последствий, как для матери, так и для ребенка. Однако это патологическое состояние при своевременном диагностировании поддается коррекции.

Внимательное отношение к своему состоянию поможет беременным женщинам избежать любых осложнений во время родов и родить здоровенького младенца.

На ранних сроках беременности ребенок еще настолько мал, что свободно передвигается в полости матки и может занимать там любое положение. Однако с течением времени малыш растет и его передвижения в матке становятся более ограниченными. Таким образом, примерно к 28–30‑й неделе беременности он занимает определенное положение – как правило, продольное головкой вниз. Такое расположение малыша называется головным предлежанием. В норме ребенок рождается вперед головкой. Но иногда возникает ситуация, когда над входом в малый таз к концу беременности устанавливаются ягодицы или ножки ребенка. В таком случае говорят о тазовом предлежании плода. Частота возникновения этого осложнения варьирует в пределах 2,7–5,4 %.

Различают несколько разновидностей тазового предлежания плода:

чисто ягодичное (над входом в малый таз устанавливаются ягодицы плода, при этом ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и вытянуты вдоль туловища);
смешанное ягодичное (предлежат ягодицы с одной или двумя ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах);
ножное (полное – предлежат обе ножки и неполное – предлежит одна ножка).

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (примерно в 65 % случаев).

Нередко во время родов может произойти переход одного типа тазового предлежания в другой. Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное – у повторнородящих женщин, что связано с уменьшением мышечного тонуса матки и передней брюшной стенки: плод имеет возможность двигаться больше. Отмечено, что тазовое предлежание у повторнородящих встречается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.

Факторы риска

Существует ряд факторов, которые могут способствовать возникновению тазового предлежания:

узкий таз;
аномальная форма таза (например, после перенесенного в детстве рахита);
пороки развития матки (седловидная, двурогая матка, наличие перегородки в матке);
миома матки (ее доброкачественная опухоль) и опухоли придатков матки;
предлежание плаценты (плацента частично или полностью перекрывает выход из полости матки). При этом и других перечисленных выше состояниях нарушается нормальное расположение плода, головка не может занять правильное положение за счет наличия препятствия и ребенку удобнее располагаться вниз ягодицами;
чрезмерная подвижность ребенка при многоводии или ограниченная – при маловодии, многоплодии;
патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в третьем триместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов;
пороки развития плода (например, гидроцефалия – чрезмерное увеличение спинномозговой жидкости в полости черепа, когда увеличенной головке слишком тесно в нижнем сегменте матки и плод переворачивается вниз тазовым концом).
Кроме того, отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежании, часто имеет место аналогичная ситуация во время их собственной беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности к тазовому предлежанию. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Диагностика

Определить расположение плода в матке можно при обычном наружном осмотре врачом женской консультации. При тазовом предлежании определяются следующие признаки:

При ощупывании живота головка плода расположена в дне матки (верхней ее части) в виде плотного образования, а ягодицы расположены внизу над входом в таз (крупная, неправильной формы, более мягкая предлежащая часть).

Сердцебиение плода выслушивается четче на уровне пупка и выше, в отличие от головного предлежания, когда сердцебиение выслушивают ниже пупка.

Наиболее точно характер предлежания плода выявляется при УЗИ, при котором важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение ножек при ягодичном предлежании, определить, согнута или разогнута головка, каковы особенности расположения пуповины. Все эти данные важны в определении дальнейшей тактики при выборе способа родоразрешения.

Методы коррекции

Окончательно характер предлежания формируется к 34–36‑й неделе беременности, до этого срока малыш еще может перевернуться. Тазовое предлежание плода до 28 недель беременности является нормой и не требует никаких мероприятий по исправлению положения – достаточно просто динамического наблюдения . Поворот ребенка на головку происходит спонтанно до родов у 70 % повторнобеременных и у 30 % первобеременных с тазовым предлежанием.

Если при сроке беременности свыше 28–30 недель доктор выявляет при осмотре тазовое предлежание и оно подтверждается на третьем скрининговом УЗИ плода (в 32–34 недели беременности), беременной рекомендуется проводить комплекс гимнастических упражнений, способствующих повороту плода на головку. Суть всех этих упражнений сводится к созданию дискомфорта у ребенка в определенном положении, после чего он стремится принять удобное и комфортное положение, перевернувшись.

Существует несколько методик таких упражнений:

Методика Грищенко И. И. и Шулешовой А. Е.

Упражнения выполняются перед едой 4–5 раз в день. Необходимо лечь на бок, противоположный позиции плода (то есть противоположный расположению спинки ребенка). Ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах. В таком положении следует провести около 5 минут, а затем выпрямить верхнюю ногу и на вдохе прижать ее к животу, на выдохе ногу выпрямить, слегка согнувшись вперед. Повторять такие движения необходимо медленно в течение 10 минут. Затем следует полежать 10 минут без движения на спине, после чего принять коленно-локтевое положение на 5–10 минут. Таким образом, на ребенка оказывается дополнительное воздействие, создающее неудобство, и он стремится развернуться, чтобы попасть в более комфортные условия.

Методика Диканя И. Ф.

Упражнения выполняются 3–4 раза в сутки. Необходимо попеременно лежать на правом и на левом боку в течение 10 минут. Менять положение в процессе выполнения упражнения нужно 4–5 раз. Эта методика хорошо подходит для беременных с повышенным тонусом матки, так как в положении на боку улучшается маточно-плацентарный кровоток, мышцы матки расслабляются, и у ребенка появляется простор для движений и возможность перевернуться.

«Мостик». Необходимо лечь на плоский диван или кровать, можно на пол, подложить под поясницу подушку так, чтобы таз оказался выше головы на 20–30 см. В таком положении следует оставаться в течение 10–15 минут. Выполняется 2 раза в день перед приемом пищи. При данном упражнении головка ребенка сильно упирается в дно матки, создавая малышу значительный дискомфорт, и он стремится совершить поворот.

Следует помнить, что для всех этих упражнений существуют определенные противопоказания, к которым относят:

рубец на матке (после кесарева сечения в предыдущих родах или других операций на матке);
предлежание плаценты;
угрозу преждевременных родов;
маловодие;
многоводие;
многоплодие;
гестоз (токсикоз второй половины беременности, проявляющийся отеками, повышением давления, наличием белка в моче);
опухоли матки;
тяжелые сопутствующие заболевания матери (например, пороки сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет).

Эффективность данных упражнений составляет по данным разных авторов около 75 %.

В больницу до родов

При достижении срока 38–39 недель всем беременным с тазовым предлежанием показана дородовая госпитализация в стационар. Там проводится углубленное обследование беременной:

УЗИ для определения вида предлежания (чисто ягодичное, смешанное ягодичное или ножное), степени разгибания головки (в норме головка плода согнута и подбородок прижат к груди, разгибание головки может осложнить ее рождение), размеров плода;
по показаниям (например, если предполагается крупный плод) – рентгенопельвиометрия (точное определение размеров таза с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии);
оценка состояния плода при помощи кардиотокографии – исследования сердцебиения плода и тонуса матки, проведения нестрессового теста (изучение реакции со стороны сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения: при двигательной активности происходит повышение частоты сердечных сокращений);
оценка готовности организма женщины к родам.

Исходя из результатов обследования определяется прогноз родов и выбор акушерской тактики их ведения.В ходе обследования беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода.

К I группе относят беременных высокой степени риска:

предполагаемая масса плода более 3600 г – крупный плод;
сужение таза;
хроническая гипоксия (недостаток кислорода) плода;
экстрагенитальные (не связанные с беременностью) заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, например артериальная гипертензия, сахарный диабет, почечная недостаточность;
первородящие старше 30 лет.

Этим беременным, как правило, выполняют операцию кесарева сечения в плановом порядке.

Во II группу входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах (например, при низком расположении плаценты, обвитии пуповиной, стремительных родах в прошлом). Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением за состоянием родовой деятельности и сердцебиением плода. При возникновении осложнений в родах производят операцию кесарева сечения.

К III группе относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением. Сюда можно отнести женщин до 30 лет без серьезных хронических заболеваний, предполагаемой массой плода до 3600 г, нормальными размерами таза и удовлетворительным состоянием плода по данным КТГ и допплерометрии (метод исследования маточно-плодово-плацентарного кровотока).

Показания к операции

Абсолютными показаниями к выполнению планового кесарева сечения являются:

экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потуг (например, пороки сердца, в том числе оперированные, угрожающая отслойка сетчатки глаза и др.);
выраженное нарушение жирового обмена (ожирение 2-й степени и выше);
беременность после ЭКО;
перенашивание беременности (беременность 42 и более недель);
пороки развития внутренних половых органов;
сужение размеров таза;
рубец на матке;
предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г;
предлежание плаценты (ситуации, когда плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки);
рубцовые изменения шейки матки;
многоплодная беременность (тазовое предлежание первого, расположенного ближе ко входу в малый таз, плода). В остальных случаях кесарево сечение выполняется по совокупности показаний (например, возраст будущей мамы свыше 30 лет, осложнения во время беременности, хроническая гипоксия плода).
Частота кесарева сечения при тазовом предлежании составляет 80 % и более.

Как пройдут роды

Основное отличие родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути от родов в головном предлежании состоит в следующем. Наиболее крупная часть плода – головка – при родах в головном предлежании первой преодолевает все узкие части костного таза, конфигурируясь при этом за счет мягких швов и родничков. Если возникает несоответствие размеров головки и костного таза, то ребенок попросту не может родиться сам и производится экстренное кесарево сечение. Если головка успешно миновала все узкие части таза и родилась, то остальные части малыша рождаются без особых усилий. При тазовом предлежании первыми узкие отделы таза преодолевают ягодицы ребенка, что происходит довольно легко, а вот когда дело доходит до головки, может возникнуть несоответствие, которое окажется критическим, и потребуется оперативное вмешательство.

В родах при тазовом предлежании возможно развитие следующих осложнений:

Преждевременное излитие околоплодных вод (преждевременным считается разрыв плодных оболочек до открытия шейки матки на 5–6 см, так как до этого момента плодный пузырь участвует в процессе раскрытия). Происходит это вследствие сильного давления мелких частей плода на нижний полюс плодного пузыря.
Выпадение мелких частей плода и пуповины происходит при преждевременном разрыве плодных оболочек и излитии околоплодных вод благодаря отсутствию плотного соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки.
Первичная слабость родовой деятельности возникает в начале родов за счет преждевременного излития околоплодных вод и недостаточного давления более мягкого по сравнению с головкой тазового конца плода на шейку матки.
Вторичная слабость родовой деятельности развивается в течение родов за счет того, что происходит утомление роженицы затяжными родами. Проявляется слабыми схватками, при которых замедлено или прекращается открытие шейки матки.
При прохождении головки плода по родовому каналу может возникнуть плотное прижатие пуповины к стенкам таза. Если оно длится свыше 5–7 минут, то может произойти гибель плода (так как к плоду перестает поступать кровь, несущая кислород, и возникает тяжелая гипоксия).
Запрокидывание ручек и разгибание головки во втором периоде родов возникает рефлекторно при рождении туловища.
Аспирация околоплодных вод – попадание вод в дыхательные пути малыша при попытке совершить вдох, когда его головка еще находится в родовых путях и не родилась.
Травмы родовых путей и травмы плода (черепно-мозговая травма с кровоизлияниями в мозг) возникают при затруднении рождения головки и плечиков плода.

Ведение родов

В первом периоде родов необходим постоянный мониторный контроль за состоянием плода (запись КТГ), сократительной деятельностью матки. Проводится своевременное обезболивание родов и введение спазмолитических препаратов с целью ускорения раскрытия шейки матки. Важны своевременная диагностика возможных осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики ведения родов.

Во время схваток беременной рекомендуется постельный режим, вертикальное положение неприемлемо, так как возможно преждевременное излитие вод, выпадение петель пуповины. Это связано с размером предлежащей части, которая меньше, чем головка, и плотно не прижимается ко входу в малый таз.

Роды при тазовом предлежании плода принимает врач, в отличие от физиологических родов, которые принимает акушерка под контролем врача. Во втором периоде родов (во время потуг) желательно проведение контроля кардиотокографии, тогда как при обычных родах порой достаточно обычного прослушивания сердцебиения плода между потугами акушерским стетоскопом. Внутривенно капельно вводится ОКСИТОЦИН (препарат, увеличивающий сократительную деятельность матки) для профилактики слабости потуг. Обязательным является рассечение промежности (эпизиотомия) для ускорения прохождения головки после тазового конца и уменьшения продолжительности сдавления пуповины головкой. В зависимости от вида тазового предлежания после прорезывания предлежащей части оказывают специальные акушерские пособия (действия, которые производит врач акушер-гинеколог). Самым распространенным является пособие по Цовьянову – оно применяется при чистом ягодичном предлежании. В его основе лежит сохранение нормального членорасположения плода (ножки удерживаются в согнутом положении, прижатыми к туловищу до полного их рождения), что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и головки плода).

При смешанном ягодичном предлежании пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток; оно направлено на освобождение плечевого пояса плода и облегчение рождения головки.

Родовая опухоль (отек мягких тканей предлежащей части) при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах, при ножных – на ножках ребенка, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отек мошонки или половых губ.

Необходимость кесарева сечения в процессе естественных родов может возникнуть в следующих случаях:

при выпадении петель пуповины или мелких частей плода;
при ухудшении состояния плода за счет нарастания гипоксии;
при не поддающейся коррекции слабости родовой деятельности в течение 2–3 часов или при неэффективной в течение этого времени родостимуляции при дородовом излитии вод;
при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

В заключение следует сказать, что как бы ни располагался ваш малыш и каким способом бы ни появился он на свет, самое главное – чтобы он родился здоровым. И не стоит расстраиваться, если врачи порекомендовали вам кесарево сечение. Когда вы окажетесь рядом со своим ребенком, вы забудете все свои сомнения и просто будете наслаждаться счастливым материнством! Но если врач говорит о возможности естественных родов и не видит показаний для проведения операции кесарева сечения, не стоит бояться естественных родов. Главное – положительный настрой, уверенность в том, что все пройдет хорошо, и тщательное выполнение всех рекомендаций врача в родах.

За время своего развития ребеночек, находящий у мамы в животике, переворачивается несколько раз. А после 22-23 недели беременности малыш, как правило, принимает положение головкой вниз - и именно такое расположение плода считается оптимальным для последующих родов. Головка плода является наибольшей в диаметре частью его тела, а потому именно с ее проходом во время родоразрешения связаны наибольшие трудности. После того, как через родовые пути пройдет головка малыша, остальное его тело «по инерции», следует далее практически незаметно. Если ребеночек расположился в животике у мамы вертикально, то есть головкой вниз, никаких трудностей в большинстве случаев такое положение не приносит. Но случается и так, что плод занимает во чреве поперечное положение: ножками или ягодицами вниз. В этом случае речь идет о тазовом предлежании при беременности, которое диагностируется, как правило, к 28 неделе во время очередного посещения женской консультации. Следует упомянуть и о том, что обнаруженное на этом сроке тазовое предлежание не обязательно сохранится до родов - ребеночек может изменить положение до 36 недели. Кроме того, существует и целый ряд мер, которые могут помочь «перевернуть» плод, тем самым, придав ему головное положение.

Причины тазового предлежания плода

Тазовое предлежание плода при беременности может быть обусловлено несколькими факторами. Одной из главных причин врачи называют снижение тонуса и возбудимости матки. Также причинами тазового предлежания называют , и аномалии развития матки, предлежание плаценты, некоторые пороки развития плода. Тазовое предлежание может быть ягодичным, ножным, смешанным, коленным - каждое из них врач легко диагностирует при обычном осмотре, после чего необходимо будет подтверждение УЗИ. Тазовое предлежание считается не совсем нормальным положением и для малыша, и для мамы - хоть прямых больших угроз и не несет.

Хоть естественные роды при тазовом предлежании плода и возможны, но все же нередко показаниями для родоразрешения становится кесарево сечение. Если же роды протекают и естественным путем, необходим при этом постоянный и усиленный контроль врача - роды из тазового предлежания значительно чаще сопровождаются осложнениями.

Признаки тазового предлежания плода

Физически, если имеет место тазовое предлежание плода, женщина этой патологии никак не ощущает. Ее не тревожат никакие болевые симптомы или ощущения дискомфорта, которые могут явственно сигнализировать о «неправильном» расположении малыша в матке.

Тазовое предлежание возможно определить только путем обследований. Так, при тазовых предлежаниях специалисты отмечают более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности. Отчетливей прослушивается сердцебиение плода в районе пупка или несколько выше него справа или слева (зависит от позиции плода).

Также признаки тазового предлежания плода выявляют себя в ходе влагалищного исследования. К примеру, при ягодичном предлежании прощупывается мягкая объемная часть, паховый сгиб, копчик и крестец. При смежном ягодичном и ножном предлежании можно определить стопы малыша с пяточным бугорком и короткими пальцами (отличными от пальцев на руках), расположенными на одной линии. Для уточнения диагноза, однако, обязательно будет также применено УЗИ.

Упражнения при тазовом предлежании плода

«Придать» малышу головное положение в животике можно с помощью специальных гимнастических упражнений. Использовать их можно, начиная с 32-34 недели беременности - после консультации с лечащим врачом. Гимнастические упражнения предполагают повороты будущей мамочки в положении лежа с одного бока на другой: 3-4 раза примерно каждые 7-10 минут. Выполняется такое упражнение по 2-3 раза в день. Также можно проводить упражнение, предполагающее подъем таза: лежа на спине, следует подложить под поясницу какой-нибудь валик (можно обычные подушки) так, чтобы таз оказался выше головы на 20-30 сантиметров. В таком положении нужно оставаться от 5 до 15 минут, но не более. Выполняется упражнение по 2-3 раза в день на пустой желудок. Противопоказаниями для выполнения такой гимнастики являются рубцы на матке от каких-либо операций, поздний токсикоз. Предлагает свои методы при тазовом предлежании и нетрадиционная медицина, например, акупунктуру, гомеопатию, .

Если вышеперечисленные методы не принесли желаемых результатов, будущей мамочке могут предложить проведение наружного поворота плода. Эта процедура проводится примерно на 34-37 неделе беременности, обязательно в условиях стационара с мониторным, ультразвуковым наблюдением и с использованием специальных препаратов, расслабляющих матку. Удачный наружный переворот даст возможность в последствии проводить роды естественным путем, но, поскольку процедура эта достаточно непростая, а также имеющая немало противопоказаний (рубец на матке, ожирение, возраст первородящей больше 30 лет, гестоз, ), подходит она не каждой беременной и производят ее довольно редко.

Роды при тазовом предлежании плода

Если тазовое предлежание устранить не удалось никаким из методов, это не должно становится поводом для расстройства. Беременной в этом случае порекомендуют раньше лечь в акушерский стационар: тут после всех необходимых обследований будет выбран способ родоразрешения.

Без каких-либо серьезных противопоказаний роды могут протекать естественным путем - под постоянным наблюдением врача. Если же проводить нет возможности, потребуется кесарево сечение. Показаниями к кесаревому сечению при тазовом предлежании становятся (более 3,5 килограммов), наличие рубца на матке, узкий таз у беременной, предлежание плаценты, предлежание в ножном или смешанном положении.

Специально для - Татьяна Аргамакова

В первой половине беременности плод постоянно двигается в матке и меняет своё положение, но обычно к 30 – 32 неделе он переворачивается головкой вниз и устанавливается в таком положении. Но иногда малыш становиться вниз ножками или попкой – это и есть тазовое предлежание плода. Естественные роды в такой ситуации возможны, хотя более сложны и требуют применения специальных пособий. В тазовом предлежании рождается 3 – 5 % всех деток.

В настоящее время различают следующие виды таких предлежаний, это необходимо для решения вопроса о методе родоразрешения:

Ягодичные предлежания:

Чисто ягодичные – ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки выпрямлены в коленных суставах и вытянуты вдоль тела, стопы расположены возле лица. Это самый благоприятный тип для самостоятельных родов. Встречается в 60 – 70% случаев.
Смешанные ягодичные предлежания – плод располагается в матке как бы на корточках, то есть в малый таз обращены ягодицы и ножки плода. Частота встречаемости 20 – 25%. В процессе родов может переходить в чисто ягодичное предлежание.

Ножные предлежания формируются чаще всего во время родов(встречаются в 10 – 15% всех тазовых предлежаний):

Полное – ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода.
Неполное – предлежит одна нога плода, а другая вытянута вдоль тела.
Коленное – ко входу обращены колени плода.

Причины развития

В настоящее время выдвинуто большое количество причин и факторов, провоцирующих формирование тазового предлежания плода. Их можно разделить на группы:

Материнские факторы:

– сужение входа в малый таз не позволяет малышу правильно установиться, и он переворачивается в низ, более узкой своей частью – ягодицами;
Аномалии развития матки ( , седловидная матка, наличие внутренней перегородки в матке);
Опухоли матки (особенно миоматозные узлы в нижнем сегменте матки);
Опухоли таза, нарушение формы таза из-за переломов ;
Послеоперационный рубец на матке ;
Изменение у многорожавших .

Плодовые факторы:

Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем чаще встречаются тазовые предлежания. Это связывают с незрелостью вестибулярного аппарата, в связи с этим плод не может принять правильное положение в матке и установиться головкой вниз;
Многоплодие – при нахождении в матке двух и более плодов из-за недостатка свободного пространства и ограничения подвижности они часто располагаются не правильно;
– из-за отставания в развитии замедляются и темпы созревания нервной системы плода, его вестибулярный аппарат. Также при нормальном количестве околоплодных вод и малых размерах плода возникает его чрезмерная подвижность, что затрудняет установку в правильном положении.
– анэнцефалия (уменьшение размеров головки плода из-за полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга и костей черепа) и гидроцефалия (увеличение объёма головки в связи с чрезмерным скоплением спинномозговой жидкости). Неправильные размеры головки плода не позволяют ей правильно вставиться во вход в малый таз.
Повышение активности нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса (отдел продолговатого мозга, отвечающий за многие функции организма, в том числе и за пространственное расположение).

Плацентарные факторы :

– состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает маточный зев, из-за этого головка не может принять правильное положение.
Расположение плаценты в области дна или углов матки изменяет внутреннее пространство матки, и плод не может установиться в головном предлежании.
– к концу беременности количество околоплодных вод менее 500 мл, что затрудняет все движения и перемещения плода.
– чрезмерное количество околоплодной жидкости (более 1500 мл) не даёт головке плода закрепиться во входе в малый таз, и он постоянно меняет своё положение.

Диагностика

Пальпация живота при общем осмотре беременной . Отличить головное предлежание от тазового можно при пальпации (ощупывании) живота беременной используя классические акушерские приёмы Леопольда. При этом над входом в малый таз определяется мягковатые неправильной формы ягодицы плода, а в дне матки или в одном из её углов находится округлая плотная головка. Сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции (того куда повёрнута спинка плода).
При влагалищном исследовании также прощупываются через своды влагалища попка плода.
является самым точным способом определения положения плода. Во время исследования определяют ещё многие параметры, необходимые для выбора метода родоразрешения (это пол, предполагаемая масса, положение головки плода (согнута или разогнута), обвитие пуповины, расположение плаценты, степень её зрелости, характер и количество околоплодных вод). И на основании всех полученных данных выбирать способ родоразрешения.

Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное

Информация Окончательно предлежание формируется к 35 – 36 неделям беременности, то есть с момента постановки диагноза ещё есть время попытаться помочь малышу перевернуться.

Разработан ряд упражнений, которые изменяют тонус мышц передней брюшной стенки и матки, влияют на вестибулярный аппарат плода, стимулируя его переворот. Вот самые простые из них:

Лёжа на твёрдой поверхности нужно попеременно переворачиваться 3 – 4 раза на правый и левый бок, и лежать на каждом из них по 10 минут. Упражнение повторять 3 раза в день.
В положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами поднимать таз и удерживать 2-3 секунды в таком положении и опуститься. Делать в спокойном темпе, не забывая дышать, 5 – 6раз. Если выполнить упражнение трудно, то можно подложить под попу подушки, чтобы таз располагался выше головы, и полежать так 5 – 10 минут. Также выполнять 3 раза в день.

При выполнении этих упражнений поворот малыша на головку может произойти в течение первой недели.

Наружный профилактический поворот, предложенный Архангельским Б.А., необходимо проводить только в стационаре, в настоящее время применяется редко, так как может привести ко многим осложнениям.
Побольше общайтесь со своим малышом, просите его перевернуться. Мысленно представляйте, что ребёночек уже находиться в головном предлежании.

Роды при тазовом предлежании

В плановом порядке кесарево сечение проводят, если помимо тазового предлежания есть ещё дополнительные показания к операции:

Анатомически узкий таз;
Предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г (при тазовом предлежании такой плод считается крупным);
Рубец на матке;
Варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
Разгибательное положение головы плода
Ножное предлежание плода;
Задний вид тазового предлежания плода;
Смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
Предлежание плаценты или пуповины
Возраст первородящей старше 30 лет;
Длительное бесплодие в анамнезе;
Хроническая гипоксия плода;
Незрелая шейка матки при доношенной беременности.

Частота операции кесарево сечения при тазовом предлежании плода в настоящее время составляет 80 – 85%.

Хотя роды в тазовом предлежании и относятся к патологическим, существует ряд условий, при соблюдении которых естественные роды завершаются благополучно. Перечислим их:

Хорошее состояние матери и плода;
Средние размеры плода при достаточной ёмкости таза беременной;
Согнутая головка плода;
Готовность материнского организма к родам, зрелая шейка матки;
Чисто ягодичное предлежание.

Однако такие роды требуют повышенного внимания со стороны врача и акушерки, и постоянного мониторного контроля за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Механизм родов значительно отличается от родов в головном предлежании, потому что вначале рождается попка и ножки плода, а самая крупная часть – головка, идёт последней, и у неё нет времени принять оптимальную форму и растянуть родовые пути. Когда всё тело родилось и осталась только головка, она прижимает пуповину к стенкам таза и кровоснабжение плода резко снижается. Чтобы предотвратить серьёзные повреждения мозга ребёнка необходимо вытужить головку за 5, максимум 10 минут. В процессе родов могут возникнуть следующие осложнения:

Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до на 5 – 6см) излитие околоплодных вод;
Выпадение пуповины или ножки плода при разрыве плодного пузыря и излитии околоплодных вод. В такой ситуации показана экстренная операция;
Аномалии родовой деятельности : первичная и вторичная слабость, слабость потуг;
Острая гипоксия плода – прекращение поступления кислорода из-за прижатия пуповины головкой плода;
Преждевременная происходит из-за резкого уменьшения объёма матки после рождения ножек плода.
Глубокие разрывы шейки матки и влагалища у матери.

Дополнительно Независимо от способа родоразрешения, все детки, рождённые в тазовом предлежании, находятся под особым контролем неонатолога (микропедиатра) для раннего выявления возможных последствий гипоксии в родах. Хотя конечно после операции таких осложнений гораздо меньше.