Zdravljenje bolezni srca in ožilja pri starejših bolnikih. Značilnosti zdravljenja bolezni srca in ožilja pri starejših bolnikih

S starostjo povezane spremembe srčno-žilnega sistema, čeprav same po sebi niso primarni mehanizem staranja, v veliki meri določajo intenzivnost njegovega razvoja.

Prvič, bistveno omejujejo prilagoditvene sposobnosti starajočega se organizma, in drugič, ustvarjajo predpogoje za razvoj patologije, ki je glavni vzrok človeške smrti - ateroskleroza, hipertenzija, koronarna bolezen srca in možganska bolezen.

Krvni tlak

riž. 29. Starostna dinamika krvnega tlaka na desni radialni (A) in desni femoralni (B) arteriji (tehnika arterijske oscilografije).
Na ordinati - najvišji (1), najmanjši (2) in povprečni dinamični (3) krvni tlak, mm Hg. Art.; Na abscisni osi je starost, leta.

Tabela 27. Indikatorji hemodinamike in kontraktilnosti miokarda pri živalih različnih starosti

Ugotovljeno je bilo, da je zvišanje krvnega tlaka povezano predvsem s starostnimi spremembami v žilnem sistemu - izguba elastičnosti velikih arterijskih debel, povečanje perifernega žilnega upora. Zmanjšanje srčnega utripa v ozadju povečanega žilnega upora ščiti pred močnim zvišanjem krvnega tlaka.

V različnih državah in v različnih regijah Ruske federacije obstajajo razlike v starostnih spremembah krvnega tlaka pri ljudeh. Tako je najnižja raven sistoličnega tlaka pri starejših moških in ženskah v Abhaziji, nato pa v Ukrajini, Moldaviji; višja med prebivalci Belorusije in Litve. Prebivalci Armenije in Kirgizistana imajo nižji krvni tlak kot Moskovčani in prebivalci Leningrada (Avakyan et al., 1977).

S starostjo se venski krvni tlak zniža. Po Korkushku (1968b), ko se meri v krvi z uporabo Waldmannovega aparata v srednji veni v predelu komolca z vodoravnim položajem telesa v starostni skupini 20-40 let, se raven venske tlak je v povprečju 95 ± 4,4 mm vode. Art., V sedmem desetletju - 71 ± 4, v osmem - 59 ± 2,5, v devetem - 56 ± 4,4, v desetem - 54 ± 4,3 mm vode. Art. (str
Razširitev venske struge, zmanjšanje tonusa in elastičnost venske stene so odločilni dejavniki za znižanje venskega krvnega tlaka s starostjo. Znano je, da vplivata tudi zmanjšanje mišičnega tonusa in zmanjšanje sesalnega učinka prsnega koša.

Ritmična aktivnost srca in njegova električna aktivnost

Bear (1979) je z odstranitvijo električnih potencialov iz celic srčnega spodbujevalnika, ki se nahajajo na ustju desne votle vene, pokazal, da se njihova frekvenca s starostjo bistveno zmanjša. Vendar samo zmanjšanje sinusnega avtomatizma ne more pojasniti upočasnitve srčnega utripa v starosti. Dejstvo je, da je srčni utrip v miokardnih trakovih bistveno nižji kot pri srcu in situ.

Pri upočasnitvi srčnega utripa je velikega pomena oslabitev simpatičnih ekstrakardialnih vplivov. Tako je po dajanju zaviralcev beta pri starih živalih upočasnitev srčnega utripa manj izrazita kot pri mladih živalih. Določene spremembe se pojavijo tudi v električni aktivnosti kardiocitov (Shevchuk, 1973).

Tako je bil membranski potencial miokardnih vlaken izoliranega desnega atrija pri odraslih živalih 78,6 ± 1,1 mV, pri starih živalih 81,9 ± 2,9 mV, PP - 96,9 ± 1,3 oziroma 93,0 ± 0,7 mV. Omeniti velja izrazito zmanjšanje prekoračitve v starosti, ki je pri odraslih podganah znašala 18,3 ± 0,9 mV, pri starih podganah pa 12,1 ± 1,3 mV (p
Spremembo procesa repolarizacije kažejo tudi rezultati elektrokardiografskih študij - zmanjšanje glavnega vektorja G zanke, neskladje med glavnim vektorjem ventrikularne kompleksne zanke (QRS) in T zanke.

S starostjo se spreminja tudi proces depolarizacije, kompleks QRS pa se širi. Kljub razvoju starostnega pljučnega emfizema je električna os srca odklonjena v levo, kar kaže na prevladujoče spremembe v miokardu levega prekata.

Omeniti velja dejstvo, da se celotna bioelektrična aktivnost miokarda po vektorski kardiografiji neenakomerno spreminja v različnih starostnih skupinah. Največji porast doseže v šestem in sedmem desetletju, nato pa upada.

Delna analiza vektorskega kardiograma kaže neenakomerne spremembe v desnem in levem delu srca. Od petega desetletja prevladuje aktivnost levega prekata srca. Ti zaključki sovpadajo z morfološkimi podatki o razvoju hipertrofije levega prekata.

S starostjo se električna sistola srca podaljša. Na primer, po naših podatkih je v starosti 20-40 let njegovo trajanje 0,368 ± 0,0067 s, v desetem desetletju - 0,396 ± 0,008 s z ustreznim 0,358 ± 0,0056 s (p
Pogoji za širjenje vzbujanja v atrijih se poslabšajo (razširitev, sploščitev, deformacija vala P). Atrioventrikularno prevajanje in širjenje vzbujanja po celotnem ventrikularnem miokardu se nekoliko upočasni.

Te spremembe se lahko izvedejo glede na starostne značilnosti strukture in presnovne procese v prevodnem sistemu srca. Vendar je treba poudariti, da se prevodni sistem srca v primerjavi z drugimi deli srca spremeni v manjši meri.

Minutni volumen srca

riž. 30. Spremembe osnovnih hemodinamskih parametrov s starostjo (študija z redčenjem barvila T-1824).
Po ordinati - SV, ml (A), SV, ml/m2 (B), minutni volumen krvi, l/min (C) in SI, l*min-1*m-2 (D); Na abscisni osi je starost, leta.

Ugotovljeno je bilo, da je bilo zmanjšanje minutnega volumna srca bolj izrazito kot zmanjšanje porabe kisika in emisij CO2 (poraba kisika se je zmanjšala za 0,6 % na leto). Strandell (1976) meni, da je upadanje minutnega volumna srca s starostjo povezano z zmanjšanjem porabe kisika.

Tokar (1977) je opazil tudi zmanjšanje minutnega volumna srca pri starejših (tehnika redčenja barvila). Pri mladih srčni indeks (SI) je bil enak 3,16 ± 0,19 l * min-1 * m-2, pri starejših - 2,53 ± 0,11, pri starih - 2,46 ± 0,09 l * min-1 * m-2, indeks šoka - oziroma 46,5 ± 2,6, 42,2 ± 1,8 in 39,6 ± 1,4 ml/m2.

Poleg tega je bilo pri starejših v primerjavi z mladimi zmanjšanje IOC povezano z zmanjšanjem število srčnih utripov (HR), pri starih pa je prišlo do občutnega znižanja SV.

V tabeli 27 prikazuje podatke o spremembah hemodinamskih parametrov med staranjem pri podganah, kuncih in psih (Frolkis et al., 1977b). Pokazali so znatno zmanjšanje minutnega volumna krvi in ​​srčnega indeksa. Pomembno je, da te živali ne zbolijo za spontano aterosklerozo, medtem ko je znano, da imajo ljudje nad 60 let skoraj vedno tako ali drugače aterosklerozo.

Zmanjšanje minutnega volumna srca pri starih živalih nakazuje, da je to prej povezan s starostjo kot pa patološki pojav. Omeniti velja tudi, da se pri različnih vrstah živali udeležba sprememb ritma srčnih kontrakcij v mehanizmu padca minutnega volumna razlikuje.

Ugotovljeno je bilo, da se s starostjo funkcionalna rezerva srčnega izliva med submaksimalno telesno aktivnostjo zmanjša nad bazalno raven (Korkushko, 1978; Strandell, 1976). Eksperimentalni podatki kažejo tudi na omejitev sposobnosti prilagajanja obremenitvam (Frolkis in sod., 1977b).

Pri eksperimentalni koarktaciji aorte pri starih živalih se pogosto razvije akutno srčno popuščanje, v 48% primerov. Kot je razvidno iz sl. 31, 4-6 dni po koarktaciji aorte v tako imenovani izredni fazi pri starih živalih se IOC, SV in največja stopnja povečanja intraventrikularnega tlaka znatno zmanjšata.

riž. 31. Sistolični tlak v levem prekatu srca (L), največja stopnja povečanja intraventrikularnega tlaka (B) in indeks kontraktilnosti miokarda (C) v% začetnih vrednosti pri odraslih (I) in starih (II) podgane 4.-6. (1) in 14-16 (2) dni po eksperimentalni koarktaciji aorte.

Vendar pa zmanjšanje porabe kisika pade manj kot minutni volumen srca, kar prispeva k pojavu cirkulatorne hipoksije. Kompenzatorni mehanizmi, namenjeni optimalni oskrbi tkiva s kisikom ob zmanjšanem srčnem iztisu, so povečanje arteriovenske razlike kisika in sprememba disociacijske krivulje oksihemoglobina (premik v desno).

Pri starejših in starejših ljudeh v ozadju zmanjšanega srčnega utripa opazimo aktivno regionalno prerazporeditev organskih frakcij srčnega izliva. Kljub zmanjšanju IOC so možganske in koronarne frakcije srčnega izliva precej visoke (Mankovsky, Lizogub, 1976), ledvične (Kalinovskaya, 1978) in jetrne (Landowne et al., 1955; Kolosov, Balashov, 1965) pa so precej visoke. bistveno zmanjšana.

Absolutne vrednosti centralni volumen krvi (CBC) ne spremenijo s starostjo. Vendar njegov odnos do krvna masa v obtoku (CBM) kaže na relativno povečanje. Hkrati je bilo ugotovljeno povečanje SV glede na CTC (Korkushko, 1978).

Vse to kaže na spremembo pogojev pretoka krvi v srce in njegovo odlaganje v intratorakalnem območju. Relativno povečanje centralnega volumna krvi pri starejših in senilnih ljudeh je povezano s povečanjem preostalega volumna krvi v srčnih votlinah. Pomembno je tudi povečati kapaciteto (volumen) aorte, njenega ascendentnega dela in loka.

MCC se s starostjo praktično ne spreminja. Razmerje med maso krožeče krvi in ​​minutnim volumnom krvi daje predstavo o času popolnega krvnega obtoka. Ta številka se povečuje s starostjo. Hkrati so opazili upočasnitev krvnega pretoka tudi na drugih področjih žilnega sistema: roka-uho, roka-pljuča, pljuča-uho; čas, ki označuje osrednji volumen (intratorakalni) krvnega obtoka, se poveča (sl. 32).

riž. 32. S starostjo povezane spremembe hitrosti krvnega pretoka.
Na ordinatni osi - čas intratorakalne (A) in popolne (B) cirkulacije in pretoka krvi v odseku roka-pljuča (C), pljuča-uho (D) in roka-uho (E), s; Na abscisni osi je starost, leta.

Prebivalstvo v razvitih državah se vztrajno stara, delež bolezni srca in ožilja (KVB) v strukturi obolevnosti pa postopoma narašča. In število starejših bolnikov, ki obiskujejo kardiologa, postopoma narašča.

Najpogostejše bolezni srca in ožilja pri starejših

Starejše ljudi najpogosteje prizadenejo:

• koronarna bolezen srca;
• arterijska hipertenzija;
• stenozirajoča ateroskleroza glavnih arterij;
• motnje srčnega ritma.

Položaj kardiologov

Številne klinične študije so dokazale, da bolnikova starost ne more biti ovira za aktivno medicinsko in kirurško zdravljenje večine bolezni srca in ožilja. Poleg tega je zdravljenje teh bolezni pri starejših pogosto učinkovitejše kot pri ljudeh srednjih let in mladih.

Tako kot pri drugih starostnih skupinah je glavni cilj zdravljenja starejših:

• izboljšati kakovost človekovega življenja;
• podaljšati pričakovano življenjsko dobo bolnika.

Pomembno je poudariti, da sta za zdravnika, ki pozna osnove geriatrije in dobro pozna klinično farmakologijo starejših, v večini primerov oba cilja dosegljiva.

Stabilna koronarna srčna bolezen pri starejših

Starejši ljudje predstavljajo večino bolnikov s koronarno srčno boleznijo. Skoraj tri četrtine smrti zaradi te bolezni se zgodi pri ljudeh, starejših od 65 let. V to starostno skupino spada skoraj osemdeset odstotkov ljudi, ki umrejo zaradi miokardnega infarkta. V več kot petdesetih odstotkih primerov umrejo osebe, starejše od 65 let, zaradi zapletov koronarne arterijske bolezni.

Kronično srčno popuščanje trenutno prizadene vsaj dva odstotka prebivalstva v razvitih državah. Vsako leto se kronično srčno popuščanje razvije pri enem odstotku starejših od šestdeset let in pri desetih odstotkih starejših od 75 let. Starejšim bolnikom, če se pojavi ta bolezen, so predpisani:

• zaviralci;
• b-blokatorji;
• diuretiki;
• spironolakton.

V primeru sindroma bolnega sinusa in intrakardialnih blokad vgradimo srčni spodbujevalnik. Za uspešno ozdravitev bolezni pri starejših je pomembno pravočasno prepoznavanje in odprava ali korekcija spremljajočih bolezni, ki so pogosto prikrite in asimptomatične. To pomeni zlasti:

• izčrpanost;
• disfunkcija ščitnice;
• slabokrvnost;
• bolezni jeter;
• presnovne motnje;
• bolezni ledvic itd.

Zdravniki so prepričani, da je tveganje za zaplete pri načrtovanih invazivnih preiskavah pri starejših večja kot pri mladih, vendar v neznatni meri. Zato starost ne sme postati ovira za napotitev bolnikov na koronarno angiografijo, ki bo pomagala pri diagnosticiranju in zdravljenju bolezni.

Dobro stanje krvožilnega sistema je ključ do človekovega zdravja in dolgoživosti. Prisotnost takšnih bolezni lahko skrajša pričakovano življenjsko dobo in povzroči invalidnost. Praviloma se te bolezni manifestirajo v starosti. Srčno-žilni sistem je z leti podvržen spremembam, zaradi katerih je lahko bolj ranljiv za številne bolezni, zlasti aterosklerozo, ishemijo itd. Preventivni ukrepi pomagajo zmanjšati tveganje za nastanek bolezni in izboljšati zdravje.

Vzroki bolezni srca in ožilja

Negativna čustva in stres, telesna nedejavnost, prekomerna telesna teža, nezdrava prehrana, kajenje in alkohol, virusi in okužbe nog so glavni vzroki za bolezni srca in ožilja. Težave z ožiljem in srcem se pogosteje pojavljajo pri ljudeh, ki uživajo hrano, bogato s transmaščobami in holesterolom. Ogroženi so tudi debeli ljudje.

Preventiva bolezni srca in ožilja: bolje preprečiti kot zdraviti!

• Življenjski slog. Da bi preprečili bolezni srca in ožilja, se morate več gibati, izvajati telesne vaje in hoditi. Starejši ljudje, ki se ukvarjajo z izvedljivim fizičnim delom in vključujejo telesno vzgojo v svoj vsakdan, veliko redkeje obolevajo za boleznimi srca.
• Zdrav spanec. Ljudje, starejši od 65 let, morajo spati vsaj 8-10 ur. Če imate nespečnost, potem je najboljši način, da se je znebite, da hodite 1-1,5 ure na svežem zraku, na primer v parku, trgu ali samo na dvorišču. Globok in miren spanec je ključ do dobrega zdravja. Da bi se dobro spočili, poskusite pred spanjem ne jesti mastne hrane in tudi ne jemati uspaval, katerih zloraba je lahko škodljiva.
• Pravilna prehrana. Da bi preprečili razvoj ateroskleroze, je treba jesti hrano, bogato z vitamini B6, B12 in C. Vitamin B vsebuje sir, ribe in meso. Vitamin C - zelenjava: paradižnik, zelje, solata, krompir, zelena čebula, pa tudi jabolka, črni ribez, šipek. Pozimi je priporočljivo pomanjkanje vitamina C nadomestiti s farmacevtskimi pripravki. Po zadnjih študijah lahko preveč vitamina D v hrani povzroči bolezni srca in ožilja. V zvezi s tem morate zmanjšati porabo naslednjih izdelkov: ribje olje, maslo, smetana, kaviar, jetra.

Starejši ljudje s slabo presnovo, povišanim holesterolom v krvi in ​​hipertenzijo bi morali biti bolj pozorni na prehrano. Morate jesti več fermentiranih mlečnih izdelkov - skuto, kefir, jogurt. Ti izdelki vsebujejo snovi, ki preprečujejo nastanek holesterolnih plakov v krvnih žilah. V celoti pa se morate izogibati s holesterolom bogatim živalskim maščobam, jajcem in maslu.

×

Izpolnite obrazec, da dobite ocenjene stroške oskrbe
Dejanski stroški so lahko nižji!

Teža bolnika:

Ali moram narediti intramuskularno injekcijo?

n Nenehno staranje prebivalstva razvitih držav povečuje delež bolezni srca in ožilja v celotni strukturi obolevnosti in posledično vodi do povečanja števila starejših bolnikov v praksi zdravnikov številnih specialnosti. Zato je poznavanje geriatričnih vidikov kardiologije pomemben element znanja ne le sodobnega kardiologa, temveč tudi geriatra, družinskega in splošnega zdravnika.

Do nedavnega je veljalo mnenje o nujnosti le simptomatskega zdravljenja bolezni srca in ožilja (KVB) pri starejših in starostnikih ter o nepomembnem vplivu medikamentoznega posega na prognozo življenja v tej starosti. Medtem pa velike klinične študije prepričljivo kažejo, da bolnikova starost ni ovira za aktivno medicinsko in kirurško zdravljenje številnih bolezni srca in ožilja - bolezni koronarnih arterij, arterijske hipertenzije, stenotične ateroskleroze velikih arterij, motenj srčnega ritma. Poleg tega je pri starejših absolutno tveganje za srčno-žilne zaplete večje, zato je zdravljenje KVB pri starejših celo učinkovitejše kot pri mladih in srednjih letih.

Cilji zdravljenja bolezni srca in ožilja pri starejših

Tako kot pri drugih starostnih skupinah sta tudi pri starejših glavna cilja zdravljenja izboljšanje kakovosti življenja in podaljšanje življenjske dobe. Za zdravnika, ki pozna osnove geriatrije in klinično farmakologijo starejših, sta oba cilja v večini primerov dosegljiva.

Kaj je pomembno vedeti pri predpisovanju zdravljenja starejših?

Ta članek obravnava značilnosti zdravljenja najpogostejših bolezni srca in ožilja pri starejših bolnikih:

• Arterijska hipertenzija, vklj. izolirana sistolična hipertenzija
• Srčno popuščanje

Arterijska hipertenzija pri starejših

Arterijska hipertenzija (AH) se po različnih ocenah pojavi pri 30-50% ljudi, starejših od 60 let. Diagnostika in zdravljenje te bolezni imata številne pomembne značilnosti (tabela 4). Starejši ljudje morajo še posebej skrbno meriti krvni tlak (BP), saj imajo pogosto "psevdohipertenzijo". Razlogi za to so tako rigidnost glavnih arterij okončin kot velika variabilnost sistoličnega krvnega tlaka. Poleg tega so za starejše bolnike značilne ortostatske reakcije (zaradi motenj baroreceptorskega aparata), zato je močno priporočljivo primerjati krvni tlak v ležečem položaju bolnika in takoj po premiku v pokončni položaj.

Zaradi visoke razširjenosti hipertenzije, zlasti izoliranega zvišanja sistoličnega krvnega tlaka pri starejših, je ta bolezen dolgo veljala za razmeroma benigno starostno spremembo, katere aktivno zdravljenje bi lahko poslabšalo zdravje zaradi čezmernega znižanja krvnega tlaka. . Pojavili so se tudi strahovi pred večjim številom stranskih učinkov zdravljenja z zdravili kot v mladosti. Zato so se zdravniki zatekli k znižanju krvnega tlaka pri starejših le ob prisotnosti kliničnih simptomov (pritožb), povezanih z visokim krvnim tlakom. Vendar se je do začetka 90. let 20. stoletja izkazalo, da redna dolgotrajna antihipertenzivna terapija pomembno zmanjša tveganje za razvoj večjih srčno-žilnih zapletov hipertenzije - možganska kap, miokardni infarkt in srčno-žilna umrljivost. Metaanaliza 5 randomiziranih kliničnih preskušanj, ki je vključevala več kot 12 tisoč starejših bolnikov (starejših od 60 let), je pokazala, da je aktivno znižanje krvnega tlaka spremljalo zmanjšanje srčno-žilne umrljivosti za 23%, primerov bolezni koronarnih arterij - za 19%, primeri srčnega popuščanja - za 48%, stopnja možganske kapi - za 34%.

Pregled glavnih prospektivnih randomiziranih preskušanj je pokazal, da pri starejših bolnikih s hipertenzijo zniževanje krvnega tlaka z zdravili za 3-5 let znatno zmanjša incidenco srčnega popuščanja za 48%.

Tako danes ni nobenega dvoma, da imajo starejši bolniki s hipertenzijo resnično korist od znižanja krvnega tlaka. Po postavitvi diagnoze in odločitvi o zdravljenju starejšega bolnika s hipertenzijo pa je treba upoštevati številne okoliščine.

Starejši ljudje se z znižanjem krvnega tlaka zelo dobro odzivajo na omejitev vnosa soli in zmanjšanje telesne teže. Začetni odmerki antihipertenzivnih zdravil so polovica običajnega začetnega odmerka. Titracija odmerka poteka počasneje kot pri drugih bolnikih. Prizadevati si morate za postopno znižanje krvnega tlaka na 140/90 mm Hg. (s sočasno sladkorno boleznijo in odpovedjo ledvic je ciljna vrednost krvnega tlaka 130/80 mm Hg). Upoštevati je treba začetno raven krvnega tlaka, trajanje hipertenzije in individualno toleranco za znižanje krvnega tlaka. Sočasno znižanje diastoličnega krvnega tlaka pri bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo ni ovira za nadaljevanje zdravljenja. V študiji OVCA povprečna raven diastoličnega krvnega tlaka v skupini zdravljenih bolnikov je bila 77 mm Hg, kar je ustrezalo izboljšanju prognoze.

Tiazidni diuretiki, zaviralci beta in njihove kombinacije so bili učinkoviti pri zmanjševanju tveganja srčno-žilnih zapletov in umrljivosti pri starejših bolnikih s hipertenzijo, diuretiki (hidroklorotiazid, amilorid) pa so imeli prednost pred zaviralci beta. Nedavno zaključena velika študija ALLHAT jasno potrdili korist diuretikov pri zdravljenju hipertenzije v vseh starostnih skupinah. V 7. poročilu Združenega nacionalnega odbora Združenih držav Amerike o odkrivanju, preprečevanju in zdravljenju arterijske hipertenzije (2003) imajo diuretiki vodilno vlogo tako pri monoterapiji kot pri kombiniranem zdravljenju hipertenzije. Trenutno poteka klinično preskušanje HYVET v kateri je sodelovalo 2100 bolnikov z arterijsko hipertenzijo, starih 80 let in več. Bolniki bodo randomizirani v skupine za zdravljenje s placebom in diuretikom indapamidom (vključno v kombinaciji z zaviralcem ACE perindoprilom). Ciljna vrednost krvnega tlaka v tej študiji je 150/80 mm Hg, primarna končna točka je možganska kap, sekundarna končna točka pa skupna umrljivost in umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja.

Študije so pokazale učinkovitost antagonista kalcija amlodipin (Amlovas) . Pokazala se je prednost uporabe amlodipina pri zniževanju krvnega tlaka v primerjavi z drugim kalcijevim antagonistom, diltiazemom. Trajanje delovanja amlodipina je 24 ur, kar olajša enkratni odmerek na dan in zagotavlja enostavno uporabo. V študiji THOMS v skupini bolnikov, ki so jemali amlodipin, so opazili zmanjšanje indeksa miokardne mase levega prekata.

Zaviralci ACE so zdravila izbire vsaj za dve kategoriji starejših bolnikov s hipertenzijo - 1) z disfunkcijo levega prekata in/ali srčnim popuščanjem; 2) s sočasno sladkorno boleznijo. To temelji na dokazanem zmanjšanju srčno-žilne umrljivosti v prvem primeru in upočasnitvi razvoja ledvične odpovedi v drugem. V primeru intolerance lahko zaviralce ACE nadomestimo z antagonisti angiotenzinskih receptorjev.

Zaviralci α (prazosin, doksazosin) niso priporočljivi za zdravljenje hipertenzije pri starejših zaradi pogostega razvoja ortostatskih reakcij. Poleg tega v velikem kliničnem preskušanju ALLHAT dokazano je bilo povečano tveganje za srčno popuščanje med zdravljenjem hipertenzije z zaviralci adrenergičnih receptorjev a.

Srčno popuščanje pri starejših

Trenutno kronično srčno popuščanje (CHF) prizadene 1-2% prebivalstva razvitih držav. Vsako leto se kronično srčno popuščanje razvije pri 1 % ljudi, starejših od 60 let, in pri 10 % ljudi, starejših od 75 let.

Kljub pomembnemu napredku, doseženemu v zadnjih desetletjih pri razvoju terapevtskih algoritmov za zdravljenje CHF z uporabo različnih zdravil in njihovih kombinacij, ostajajo posebnosti zdravljenja starejših in geriatričnih bolnikov slabo razumljene. Izkazalo se je, da je bil glavni razlog za to namerna izključitev iz večine prospektivnih kliničnih raziskav o zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja oseb, starejših od 75 let - predvsem žensk (ki predstavljajo več kot polovico vseh starejših s kongestivnim srčnim popuščanjem), pa tudi ljudje s sočasnimi boleznimi (praviloma tudi starejši). Zato je treba pred pridobitvijo podatkov iz kliničnih študij, posebej zasnovanih za populacijo starejših in starejših ljudi s CHF, voditi dokazana načela za zdravljenje CHF pri ljudeh srednjih let - ob upoštevanju zgoraj omenjenih starostnih značilnosti starejših in posameznih kontraindikacij. Starejšim bolnikom s CHF so predpisani zaviralci ACE, diuretiki, zaviralci b-blokatorjev, spironolakton , kot zdravila, ki dokazano izboljšujejo preživetje in kakovost življenja. Pri supraventrikularnih tahiaritmijah zaradi CHF je digoksin zelo učinkovit. Če je treba zdraviti ventrikularne aritmije v ozadju CHF, je treba dati prednost amiodaronu, saj ima minimalen učinek na kontraktilnost miokarda. Pri hudih bradiaritmijah zaradi CHF (sindrom bolnega sinusa, intrakardialna blokada) je treba aktivno razmisliti o možnosti vgradnje srčnega spodbujevalnika, ki pogosto bistveno olajša možnosti farmakoterapije.

Za uspešno zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja pri starejših je izrednega pomena pravočasno prepoznavanje in odprava/odprava spremljajočih bolezni, pogosto prikritih in asimptomatskih (izčrpanost, anemija, disfunkcija ščitnice, bolezni jeter in ledvic, presnovne motnje itd.).

Stabilna ishemična bolezen srca pri starejših

Starejši ljudje predstavljajo večino bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo. Skoraj 3/4 smrti zaradi koronarne bolezni se zgodi pri ljudeh, starejših od 65 let, in skoraj 80 % ljudi, ki umrejo zaradi miokardnega infarkta, spada v to starostno skupino. Vendar pa je v več kot 50% primerov smrt oseb, starejših od 65 let, posledica zapletov koronarne arterijske bolezni. Prevalenca koronarne srčne bolezni (zlasti angine) v mladih in srednjih letih je višja pri moških kot pri ženskah, vendar je do starosti 70-75 let pogostnost koronarne srčne bolezni pri moških in ženskah primerljiva ( 25-33%). Letna stopnja umrljivosti med bolniki v tej kategoriji je 2-3%, poleg tega pa lahko še 2-3% bolnikov razvije miokardni infarkt brez smrtnega izida.

Značilnosti IHD v starosti:

• Ateroskleroza več koronarnih arterij hkrati
• Stenoza leve glavne koronarne arterije je pogosta
• Pogosta je zmanjšana funkcija levega prekata
• Pogoste so atipična angina pektoris, tiha miokardna ishemija (do tihega MI).

Tveganje za zaplete med načrtovanimi invazivnimi študijami pri starejših je nekoliko povečano, zato starost ne sme biti ovira za napotitev bolnika na koronarno angiografijo.

Značilnosti zdravljenja stabilne ishemične bolezni srca pri starejših

Pri izbiri terapije z zdravili za starejše bolnike je treba upoštevati, da zdravljenje IHD pri starejših poteka po enakih načelih kot pri mladih in srednjih letih, vendar ob upoštevanju nekaterih značilnosti farmakoterapije (tabeli 5,6) .

Učinkovitost zdravil, predpisanih za ishemično bolezen srca, se s starostjo praviloma ne spreminja. Aktivno antianginozno, anitishemično, antitrombocitno in lipidno zniževalno zdravljenje lahko bistveno zmanjša pojavnost zapletov koronarne arterijske bolezni pri starejših ljudeh. Glede na indikacije se uporabljajo vse skupine zdravil - nitrati, zaviralci b-blokatorjev, antitrombocitna sredstva, statini. Vendar študije, ki temeljijo na dokazih in so posebej namenjene zdravljenju bolezni koronarnih arterij pri starejših in starejših ljudeh, še vedno niso zadostne. Hkrati pa dokazane koristi zaviralca kalcijevih kanalčkov amlodipin v odmerku 5-10 mg/dan za zmanjšanje pogostnosti epizod miokardne ishemije (podatki iz Holterjevega spremljanja). Zaradi zmanjšanja pogostosti bolečih napadov v primerjavi s placebom je uporaba zdravila obetavna pri tej kategoriji bolnikov, zlasti pri tistih, ki trpijo za hipertenzijo. V zadnjih letih so bile izvedene klinične študije o učinkovitosti zdravljenja koronarne arterijske bolezni pri starejših z zdravili.

Splošni podatki iz študij o sekundarnem preprečevanju zniževanja lipidov s statini LIPID , NEGA in 4S kažejo, da je s primerljivim zmanjšanjem relativnega tveganja za srčno-žilne zaplete pri mladih in starejših bolnikih absolutna korist zdravljenja s statini (simvastatin in pravastatin) večja pri starejših. Učinkovito zdravljenje 1000 starostnikov (star<75 лет) пациентов в течение 6 лет предотвращает 45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта миокарда, 32 эпизода нестабильной стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации миокарда и 13 мозговых инсультов. Клинические испытания с участием больных старше 75 лет продолжаются. До получения результатов этих исследований вопросы профилактического назначения статинов больным с ИБС самого старшего возраста следует решать индивидуально.

V velikem multicentričnem randomiziranem preskušanju PROSPER proučevali učinek dolgotrajne uporabe pravastatina (40 mg/dan) na potek in izide koronarne arterijske bolezni ter incidenco možganske kapi pri starejših (starost udeležencev 70-82 let) z dokazano koronarno arterijsko boleznijo ali dejavniki tveganja za njen razvoj. V 3,2-letnem zdravljenju je pravastatin znižal raven LDL-C v plazmi za 34 % in zmanjšal skupno tveganje smrti zaradi bolezni koronarnih arterij in miokardnega infarkta brez smrtnega izida za 19 % (RR 0,81, 95 % IZ 0,69–0,94). Relativno tveganje za možgansko kap v skupini z aktivnim zdravljenjem se ni pomembno spremenilo (RR 1,03, 95 % IZ 0,81–1,31), medtem ko se skupno relativno tveganje za smrt zaradi ishemične bolezni srca in možganske kapi ter nefatalnega miokardnega infarkta in ne - smrtna možganska kap se je zmanjšala za 15 % (HR 0,85 s 95 % IZ 0,74–0,97, p=0,0014). Umrljivost zaradi bolezni koronarnih arterij med tistimi, ki so prejemali pravastatin, se je zmanjšala za 24 % (RR 0,76, 95 % IZ 0,58–0,99, p=0,043). Študija je pokazala dobro prenašanje dolgotrajne uporabe pravastatina kot dela kombinirane terapije pri starejših - ni bilo primerov miopatije, jetrne disfunkcije ali statistično značilne okvare spomina. Med tistimi, ki so jemali statine, je bila večja incidenca odkritja (vendar ne povečanja umrljivosti!) sočasnih rakavih obolenj (RR 1,25 s 95 % IZ 1,04-1,51, p = 0,02). Avtorji to ugotovitev pripisujejo natančnejšemu diagnostičnemu testiranju starejših odraslih, vključenih v študijo.

Tako je klinična raziskava PROSPER na visoki metodološki ravni dokazala učinkovitost in dobro prenašanje dolgotrajne uporabe pravastatina pri starostnikih s koronarno arterijsko boleznijo, drugimi srčno-žilnimi boleznimi in srčno-žilnimi dejavniki tveganja.

Učinkovitost operacijo koronarnega obvoda in stentiranje koronarna bolezen pri starejših je primerljiva z učinkovitostjo teh posegov pri mlajših bolnikih, zato starost sama po sebi ni ovira za invazivno zdravljenje. Omejitve so lahko posledica sočasnih bolezni. Upoštevajoč dejstvo, da so zapleti po bypass operaciji pogostejši pri starejših, pa tudi izboljšanje simptomatike kot najpogostejši želeni cilj posega pri starejših, je treba v predoperativni pripravi upoštevati vse spremljajoče bolezni in če mogoče, dajte prednost balonski koronarni angioplastiki in stentiranju koronarnih arterij .

Povzetek

Tema: Nega starejših in senilnih bolnikov z boleznimi srčno-žilnega sistema

Izpolnil študent

gr. D-106

Ešutkina Elizaveta Vladimirovna

Preveril učitelj: Vashkevich V.A.

Gomel 2016

Uvod

Človeški razvoj, povezan s starostjo, je sestavljen iz interakcije dveh glavnih procesov: staranja in vitalnosti. Staranje je univerzalni endogeni destruktivni proces, ki se kaže v povečani verjetnosti smrti. Vitaukt (lat. vita - življenje, auctum - povečanje) je proces, ki stabilizira vitalnost in podaljšuje življenjsko dobo. Čeprav staranje ni bolezen, ustvarja predpogoje za razvoj starostne patologije. Proces staranja je neprekinjen postopen prehod iz stopnje v stopnjo: optimalno zdravstveno stanje - prisotnost dejavnikov tveganja za razvoj bolezni - pojav znakov patologije - izguba delovne sposobnosti - stopnja staranja je lahko izraženo kvantitativno z uporabo indikatorjev, ki odražajo zmanjšanje vitalnosti in povečanje poškodovanosti telesa. Eden od teh parametrov je starost - trajanje obstoja organizma od rojstva do sedanjega trenutka. Trenutne sodobne starostne standarde je leta 1963 sprejel Regionalni urad SZO za Evropo.

Starost – leta:

· Mladost - 18-29

· Zrela starost - 30-44

· Povprečna starost - 45-59

· Starost - 60-74

· Senilna starost - 75-89

· Stoletniki - 90 let in več

Patološke spremembe, značilne za starejše in senilne ljudi, se začnejo pojavljati od 40-50 let.

Tako kot pri drugih starostnih skupinah sta tudi pri starejših glavna cilja zdravljenja izboljšanje kakovosti življenja in podaljšanje življenjske dobe.
Kaj je pomembno vedeti pri predpisovanju zdravljenja starejših?
1. Značilnosti poteka bolezni v starosti (drugi simptomi, multimorbidnost).
2. Značilnosti metabolizma pri starejših, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil.
3. Značilnosti dajanja zdravil.
4. Značilnosti spremljanja učinkovitosti in varnosti zdravljenja.
Racionalno vodenje starejšega bolnika predpostavlja obvezno doseganje medsebojnega razumevanja in soglasja v triadi "pacient - medicinska sestra -

zdravnik". Stopnja, do katere bolnik upošteva zdravniška priporočila, je označena z

v medicinski literaturi se uporablja izraz »komplianca«. Starost sama po sebi ne povzroča nezadostne skladnosti, saj pravilen pristop v celoti zagotavlja doseganje slednje - uporaba ustnih in pisnih navodil, zmanjšanje števila predpisanih zdravil, dajanje prednosti dolgodelujočim oblikam in kombiniranim zdravilom itd.

Anatomske in fiziološke spremembe v srčno-žilnem sistemu v starosti

Značilnosti bolezni srca in ožilja v starosti in senilu so, tako kot bolezni drugih organov in sistemov, določene z volutivnimi procesi v telesu, predvsem pa s sklerotično poškodbo krvnih žil in srca.
Ko postanejo aorta, koronarne, možganske in ledvične arterije sklerotične, se zmanjša njihova elastičnost; zbijanje žilne stene vodi do stalnega povečanja perifernega upora.
Pojavi se zavitost in anevrizmalna dilatacija kapilar in arteriol, razvije se njihova fibroza in hialinska degeneracija, kar povzroči obliteracijo žil kapilarne mreže, poslabšanje transmembranske izmenjave.
Oskrba s krvjo glavnih organov postane nezadostna.
Kot posledica koronarne cirkulacijske insuficience se razvije distrofija
mišična vlakna, njihova atrofija in zamenjava z vezivnim tkivom. Nastane aterosklerotična kardioskleroza, ki vodi do srčnega popuščanja in motenj srčnega ritma.
Zaradi skleroze miokarda se njegova kontraktilnost zmanjša in razvije se dilatacija srčnih votlin.
"Senilno srce" (s starostjo povezane spremembe v srčni mišici) je eden glavnih dejavnikov pri razvoju srčnega popuščanja zaradi sprememb nevrohumoralne regulacije in dolgotrajne hipoksije miokarda.
V starosti se aktivira koagulacijski sistem krvi, razvije se funkcionalna insuficienca antikoagulantnih mehanizmov in poslabša se reologija krvi.
V starosti in senilu se oblikujejo številne hemodinamske značilnosti: predvsem zvišanje sistoličnega krvnega tlaka, venskega tlaka, srčnega izliva, kasneje pa srčnega izliva, zmanjšanja itd.
Najpogosteje se pri starejših in senilnih ljudeh poveča sistolični krvni tlak (več kot 140 mm Hg) in razvije se tako imenovana izolirana sistolična arterijska hipertenzija. S starostjo stene velikih žil izgubijo elastičnost, pojavijo se aterosklerotični plaki, v majhnih žilah pa pride do organskih sprememb. Posledično se zmanjša možganski, ledvični in mišični pretok krvi.