Leczenie chorób układu krążenia u pacjentów w podeszłym wieku. Cechy leczenia chorób układu krążenia u pacjentów w podeszłym wieku

Zmiany związane z wiekiem w układzie sercowo-naczyniowym, choć same w sobie nie są podstawowym mechanizmem starzenia, w dużej mierze determinują intensywność jego rozwoju.

Po pierwsze, w znaczący sposób ograniczają możliwości adaptacyjne starzejącego się organizmu, po drugie, stwarzają warunki do rozwoju patologii, która jest główną przyczyną śmierci człowieka – miażdżycy, nadciśnienia, choroby niedokrwiennej serca i chorób mózgu.

Ciśnienie krwi

Ryż. 29. Dynamika wiekowa ciśnienia krwi w prawej tętnicy promieniowej (A) i prawej tętnicy udowej (B) (technika oscylografii tętniczej).
Na rzędnej - maksymalne (1), minimalne (2) i średnie dynamiczne (3) ciśnienie krwi, mm Hg. Sztuka.; Oś odciętych to wiek, lata.

Tabela 27. Wskaźniki hemodynamiki i kurczliwości mięśnia sercowego u zwierząt w różnym wieku

Zauważono, że wzrost ciśnienia krwi związany jest głównie ze zmianami w układzie naczyniowym związanymi z wiekiem – utratą elastyczności dużych pni tętniczych, wzrostem obwodowego oporu naczyniowego. Zmniejszenie pojemności minutowej serca na tle wzrostu oporu naczyniowego chroni przed gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi.

Istnieją różnice w związanych z wiekiem zmianach ciśnienia krwi u ludzi w różnych krajach i różnych regionach Federacji Rosyjskiej. Zatem najniższy poziom ciśnienia skurczowego u starszych mężczyzn i kobiet występuje w Abchazji, a następnie na Ukrainie i w Mołdawii; wyższy wśród mieszkańców Białorusi i Litwy. Mieszkańcy Armenii i Kirgistanu mają niższe ciśnienie krwi niż mieszkańcy Moskwy i Leningradu (Avakyan i in., 1977).

Wraz z wiekiem następuje spadek ciśnienia krwi żylnej. Według Korkushko (1968b) przy pomiarze krwi metodą Waldmanna w żyle pośrodkowej w okolicy łokcia przy poziomej pozycji ciała w grupie wiekowej 20-40 lat stwierdza się poziom krwi żylnej ciśnienie wynosi średnio 95 ± 4,4 mm wody. Art., w siódmej dekadzie - 71 ± 4, w ósmej - 59 ± 2,5, w dziewiątej - 56 ± 4,4, w dziesiątej - 54 ± 4,3 mm wody. Sztuka. (R
Rozszerzenie łożyska żylnego, zmniejszenie napięcia i elastyczność ściany żylnej są czynnikami decydującymi o spadku ciśnienia krwi żylnej wraz z wiekiem. Wiadomo, że wpływ ma również zmniejszenie napięcia mięśniowego i zmniejszenie efektu ssania klatki piersiowej.

Rytmiczna czynność serca i jego aktywność elektryczna

Bear (1979), usuwając potencjały elektryczne z komórek rozrusznika znajdujących się przy ujściu prawej żyły głównej, wykazał, że ich częstotliwość znacząco spada wraz z wiekiem. Jednak samo zmniejszenie automatyzmu zatokowego nie może wyjaśnić spowolnienia akcji serca w starszym wieku. Faktem jest, że tętno w paskach mięśnia sercowego jest znacznie niższe niż w sercu in situ.

W spowalnianiu akcji serca ogromne znaczenie ma osłabienie współczulnych wpływów pozasercowych. Zatem po podaniu beta-blokerów starszym zwierzętom spowolnienie akcji serca jest mniej wyraźne niż u młodych zwierząt. Pewne zmiany zachodzą także w aktywności elektrycznej kardiocytów (Szewczuk, 1973).

Zatem potencjał błonowy włókien mięśnia sercowego izolowanego prawego przedsionka wynosił u dorosłych zwierząt 78,6 ± 1,1 mV, u starych zwierząt 81,9 ± 2,9 mV, PP - odpowiednio 96,9 ± 1,3 i 93,0 ± 0,7 mV. Na uwagę zasługuje wyraźny spadek przeregulowania w starszym wieku, który wyniósł 18,3 ± 0,9 mV u dorosłych szczurów i 12,1 ± 1,3 mV u starych szczurów (p
Na zmianę procesu repolaryzacji wskazują także wyniki badań elektrokardiograficznych – zmniejszenie wektora głównego pętli G, rozbieżność wektora głównego pętli zespołów komorowych (QRS) i pętli T.

Z wiekiem zmienia się także proces depolaryzacji, a zespół QRS się poszerza. Pomimo rozwoju związanej z wiekiem rozedmy płuc, oś elektryczna serca odchylona jest w lewo, co wskazuje na dominujące zmiany w mięśniu sercowym lewej komory.

Na uwagę zasługuje fakt, że ogólna aktywność bioelektryczna mięśnia sercowego, według wektorkardiografii, zmienia się nierównomiernie w różnych grupach wiekowych. Największy wzrost osiąga w szóstej i siódmej dekadzie, po czym maleje.

Częściowa analiza wektorkardiogramu wykazuje nierównomierne zmiany w prawej i lewej części serca. Począwszy od piątej dekady życia dominuje aktywność lewej komory serca. Wnioski te pokrywają się z danymi morfologicznymi dotyczącymi rozwoju przerostu lewej komory.

Z wiekiem skurcz elektryczny serca wydłuża się. Na przykład, według naszych danych, w wieku 20-40 lat jego czas trwania wynosi 0,368 ± 0,0067 s, w dziesiątej dekadzie - 0,396 ± 0,008 s z wymaganym 0,358 ± 0,0056 s (p
Pogarszają się warunki propagacji wzbudzenia w przedsionkach (rozszerzenie, spłaszczenie, deformacja załamka P). Przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i rozprzestrzenianie się wzbudzenia w mięśniu komorowym nieco spowalniają.

Zmiany te można dokonać w zależności od związanych z wiekiem cech struktury i procesów metabolicznych w układzie przewodzącym serca. Należy jednak podkreślić, że w porównaniu z innymi częściami serca układ przewodzący serca zmienia się w mniejszym stopniu.

Pojemność minutowa serca

Ryż. 30. Zmiany podstawowych parametrów hemodynamicznych wraz z wiekiem (badanie rozcieńczeniem barwnika T-1824).
Wzdłuż rzędnych - SV, ml (A), SV, ml/m2 (B), minutowa objętość krwi, l/min (C) i SI, l*min-1*m-2 (D); Oś odciętych to wiek, lata.

Zauważono, że spadek rzutu serca był bardziej wyraźny niż spadek zużycia tlenu i emisji CO2 (zużycie tlenu spadło o 0,6% rocznie). Strandell (1976) uważa, że ​​spadek rzutu serca wraz z wiekiem wiąże się ze zmniejszeniem zużycia tlenu.

Tokar (1977) również zaobserwował spadek rzutu serca u osób starszych (technika rozcieńczania barwnika). U młodych ludzi wskaźnik sercowy (SI) wynosił 3,16 ± 0,19 l*min-1*m-2, u osób starszych – 2,53 ± 0,11, u osób starszych – 2,46 ± 0,09 l*min-1*m-2, wskaźnik szoku – odpowiednio 46,5 ± 2,6, 42,2 ± 1,8 i 39,6 ± 1,4 ml/m2.

Co więcej, u osób starszych w porównaniu z osobami młodymi spadek IOC wiązał się ze spadkiem liczba uderzeń serca (HR), natomiast w starych nastąpił znaczny spadek SV.

W tabeli 27 przedstawia dane dotyczące zmian parametrów hemodynamicznych podczas starzenia się u szczurów, królików i psów (Frolkis i in., 1977b). Wykazano znaczny spadek minimalnej objętości krwi i wskaźnika sercowego. Ważne jest, aby zwierzęta te nie cierpiały na samoistną miażdżycę, wiadomo natomiast, że u osób powyżej 60. roku życia prawie zawsze w takim czy innym stopniu występuje miażdżyca.

Zmniejszenie rzutu serca u starych zwierząt sugeruje, że jest to raczej zjawisko związane z wiekiem niż patologiczne. Warto także zauważyć, że u różnych gatunków zwierząt udział zmian rytmu skurczów serca w mechanizmie spadku pojemności minutowej serca jest zróżnicowany.

Stwierdzono, że wraz z wiekiem rezerwa funkcjonalna rzutu serca zmniejsza się powyżej poziomu podstawowego podczas submaksymalnej aktywności fizycznej (Korkushko, 1978; Strandell, 1976). Dane eksperymentalne wskazują również na ograniczenie zdolności adaptacji do obciążeń (Frolkis i in., 1977b).

Przy eksperymentalnej koarktacji aorty u starych zwierząt często rozwija się ostra niewydolność serca, w 48% przypadków. Jak widać z rys. 31, 4-6 dni po koarktacji aorty w tzw. fazie awaryjnej u starych zwierząt, IOC, SV, a maksymalna szybkość wzrostu ciśnienia wewnątrzkomorowego znacznie spada.

Ryż. 31. Ciśnienie skurczowe w lewej komorze serca (L), maksymalna szybkość wzrostu ciśnienia wewnątrzkomorowego (B) i wskaźnik kurczliwości mięśnia sercowego (C) w% wartości początkowych u dorosłych (I) i starszych (II) szczury w 4-6 (1) i 14-16 (2) dniu po eksperymentalnej koarktacji aorty.

Jednak spadek zużycia tlenu jest mniejszy niż pojemność minutowa serca, co przyczynia się do wystąpienia niedotlenienia krążeniowego. Mechanizmami kompensacyjnymi mającymi na celu optymalne zaopatrzenie tkanek w tlen przy zmniejszonym rzutie serca jest zwiększenie różnicy tętniczo-żylnej tlenu i zmiana krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny (przesunięcie w prawo).

U osób starszych i starszych, na tle zmniejszonej pojemności minutowej serca, obserwuje się aktywną regionalną redystrybucję frakcji narządowych pojemności minutowej serca. Pomimo spadku IOC, mózgowa i wieńcowa frakcja rzutowa serca jest dość wysoka (Mankovsky, Lizogub, 1976), natomiast nerkowa (Kalinovskaya, 1978) i wątrobowa (Landowe i in., 1955; Kolosov, Balashov, 1965) są znacznie zmniejszona.

Wartości bezwzględne centralna objętość krwi (CBC) nie zmieniają się z wiekiem. Jednak jego stosunek do masa krwi krążącej (CBM) oznacza względny wzrost. Jednocześnie odnotowano wzrost SV w stosunku do CTC (Korkushko, 1978).

Wszystko to wskazuje na zmianę warunków przepływu krwi do serca i jej odkładanie się w okolicy klatki piersiowej. Względny wzrost centralnej objętości krwi u osób starszych i starczych wiąże się ze wzrostem objętości krwi resztkowej w jamach serca. Ważne jest również zwiększenie pojemności (objętości) aorty, jej części wstępującej i łuku.

MCC praktycznie nie zmienia się wraz z wiekiem. Stosunek masy krążącej krwi do minimalnej objętości krwi daje wyobrażenie o czasie pełnego krążenia krwi. Liczba ta wzrasta wraz z wiekiem. Jednocześnie zaobserwowano spowolnienie czasu przepływu krwi w innych obszarach układu naczyniowego: ręka-ucho, ręka-płuca, płuca-ucho, przy czym zwiększa się czas charakteryzujący centralną objętość krążenia krwi (wewnątrz klatki piersiowej) (ryc. 32). ).

Ryż. 32. Związane z wiekiem zmiany w szybkości przepływu krwi.
Na osi rzędnych - czas wewnątrz klatki piersiowej (A) i całkowitego (B) krążenia krwi oraz przepływu krwi w odcinku ramię-płuco (C), płuco-ucho (D) i ramię-ucho (E), s; Oś odciętych to wiek, lata.

Populacja krajów rozwiniętych systematycznie się starzeje, a udział chorób układu krążenia (CVD) w strukturze zachorowań stopniowo wzrasta. Stopniowo wzrasta także liczba starszych pacjentów zgłaszających się do kardiologa.

Najczęstsze choroby układu krążenia u osób starszych

Najczęściej osoby starsze cierpią na:

• niedokrwienie serca;
• nadciśnienie tętnicze;
• zwężająca się miażdżyca głównych tętnic;
• zaburzenia rytmu serca.

Stanowisko kardiologów

Liczne badania kliniczne wykazały, że wiek pacjenta nie może stanowić przeszkody w aktywnym leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym większości chorób układu krążenia. Co więcej, leczenie tych chorób u osób starszych jest często skuteczniejsze niż u osób w średnim wieku i młodych ludzi.

Podobnie jak w przypadku innych grup wiekowych, głównym celem leczenia osób starszych jest:

• poprawić jakość życia ludzkiego;
• zwiększyć oczekiwaną długość życia pacjenta.

Należy podkreślić, że dla lekarza znającego podstawy geriatrii i doskonale znającego farmakologię kliniczną osób starszych w większości przypadków oba te cele są możliwe do osiągnięcia.

Stabilna choroba niedokrwienna serca u osób starszych

Osoby starsze stanowią większość pacjentów cierpiących na chorobę niedokrwienną serca. Prawie trzy czwarte zgonów z powodu tej choroby występuje u osób powyżej 65 roku życia. Prawie osiemdziesiąt procent osób umierających na zawał mięśnia sercowego należy do tej grupy wiekowej. W ponad pięćdziesięciu procentach przypadków śmierć osób powyżej 65. roku życia następuje w wyniku powikłań choroby wieńcowej.

Przewlekła niewydolność serca dotyka obecnie co najmniej dwa procent populacji krajów rozwiniętych. Każdego roku przewlekła niewydolność serca rozwija się u jednego procenta osób powyżej sześćdziesiątego roku życia i u dziesięciu procent osób powyżej 75 roku życia. Starszym pacjentom, jeśli wystąpi ta choroba, przepisuje się:

• inhibitory;
• b-blokery;
• leki moczopędne;
• spironolakton.

W przypadku zespołu chorej zatoki i blokady wewnątrzsercowej wszczepia się rozrusznik serca. Aby skutecznie wyleczyć chorobę u osób starszych, ważne jest szybkie rozpoznanie i wyeliminowanie lub skorygowanie chorób współistniejących, które często są ukryte i bezobjawowe. Oznacza to w szczególności:

• wyczerpanie;
• dysfunkcja tarczycy;
• niedokrwistość;
• choroby wątroby;
• Zaburzenia metaboliczne;
• choroby nerek itp.

Lekarze są przekonani, że ryzyko powikłań w przypadku planowanych badań inwazyjnych u osób starszych jest wyższe niż u młodych, ale w niewielkim stopniu. Dlatego podeszły wiek nie powinien być przeszkodą w kierowaniu pacjentów na koronarografię, która pomoże zdiagnozować i leczyć chorobę.

Dobra kondycja układu krążenia jest kluczem do zdrowia i długowieczności człowieka. Obecność takich chorób może skrócić oczekiwaną długość życia i spowodować niepełnosprawność. Z reguły choroby te objawiają się w starszym wieku. Z biegiem lat w układzie sercowo-naczyniowym zachodzą zmiany, które mogą uczynić go bardziej podatnym na szereg procesów chorobowych, w szczególności miażdżycę, niedokrwienie itp. Działania profilaktyczne pomagają zmniejszyć ryzyko zachorowania i poprawić stan zdrowia.

Przyczyny chorób układu krążenia

Negatywne emocje i stres, brak aktywności fizycznej, nadwaga, niezdrowa dieta, palenie i alkohol, wirusy i infekcje nóg to główne przyczyny chorób układu krążenia. Problemy z naczyniami krwionośnymi i sercem częściej występują u osób spożywających żywność bogatą w tłuszcze trans i cholesterol. Zagrożone są także osoby otyłe.

Profilaktyka chorób serca i naczyń: lepiej zapobiegać niż leczyć!

• Styl życia. Aby zapobiegać chorobom układu sercowo-naczyniowego, musisz więcej się ruszać, wykonywać ćwiczenia fizyczne i chodzić. Osoby starsze, które podejmują możliwą do wykonania pracę fizyczną i uwzględniają wychowanie fizyczne w swoim codziennym życiu, znacznie rzadziej zapadają na choroby serca.
• Zdrowy sen. Osoby powyżej 65 roku życia muszą spać co najmniej 8-10 godzin. Jeśli cierpisz na bezsenność, najlepszym sposobem na pozbycie się jej jest spacer przez 1-1,5 godziny na świeżym powietrzu, na przykład w parku, na placu lub po prostu na podwórku. Głęboki i spokojny sen jest kluczem do dobrego zdrowia. Aby dobrze odpocząć, staraj się nie jeść tłustych potraw przed snem, a także nie brać tabletek nasennych, których nadużywanie może być szkodliwe.
• Odpowiednie odżywianie. Aby zapobiec rozwojowi miażdżycy, należy spożywać pokarmy bogate w witaminy B6, B12 i C. Witamina B zawarta jest w serach, rybach i mięsie. Witamina C – warzywa: pomidory, kapusta, sałata, ziemniaki, cebula, a także jabłka, czarne porzeczki, dzika róża. Zimą zaleca się uzupełnianie niedoborów witaminy C preparatami farmaceutycznymi. Według ostatnich badań zbyt duża ilość witaminy D w żywności może prowadzić do chorób serca i naczyń. W związku z tym należy zmniejszyć spożycie następujących produktów: olej rybny, masło, śmietana, kawior, wątroba.

Osoby starsze ze złym metabolizmem, wysokim poziomem cholesterolu we krwi i nadciśnieniem powinny zwracać większą uwagę na odżywianie. Musisz jeść więcej sfermentowanych produktów mlecznych - twarogu, kefiru, jogurtu. Produkty te zawierają substancje zapobiegające pojawianiu się płytek cholesterolowych w naczyniach krwionośnych. Należy jednak całkowicie unikać tłuszczów zwierzęcych bogatych w cholesterol, jaj i masła.

×

Wypełnij formularz, aby uzyskać szacunkowy koszt opieki
Rzeczywisty koszt może być niższy!

Waga pacjenta:

Czy muszę wykonać zastrzyk domięśniowy?

N Postępujące starzenie się populacji krajów rozwiniętych zwiększa udział chorób układu krążenia w ogólnej strukturze zachorowań, a w konsekwencji prowadzi do wzrostu liczby pacjentów w podeszłym wieku w praktyce lekarzy wielu specjalności. Dlatego wiedza z zakresu geriatrycznych aspektów kardiologii jest ważnym elementem wiedzy nie tylko współczesnego kardiologa, ale także geriatry, lekarza rodzinnego i lekarza pierwszego kontaktu.

Do niedawna panowała opinia o konieczności jedynie objawowego leczenia chorób układu krążenia (CVD) u osób starszych i starszych oraz o nieistotnym wpływie interwencji lekowej na rokowanie życia w tym wieku. Tymczasem duże badania kliniczne przekonująco wykazują, że wiek pacjenta nie jest przeszkodą w aktywnym leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym wielu chorób układu krążenia – choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, zwężającej się miażdżycy wielkich tętnic, zaburzeń rytmu serca. Co więcej, ponieważ bezwzględne ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest wyższe u osób starszych, leczenie chorób sercowo-naczyniowych u osób starszych jest jeszcze bardziej skuteczne niż u osób młodych i w średnim wieku.

Cele leczenia chorób układu krążenia u osób starszych

Podobnie jak w innych grupach wiekowych, głównymi celami leczenia osób starszych jest poprawa jakości życia i wydłużenie średniej długości życia. Dla lekarza znającego podstawy geriatrii i farmakologię kliniczną osób starszych w większości przypadków oba te cele są możliwe do osiągnięcia.

O czym należy wiedzieć przepisując leki osobom starszym?

W artykule omówiono cechy leczenia najczęstszych chorób układu krążenia u pacjentów w podeszłym wieku:

• Nadciśnienie tętnicze, m.in. izolowane nadciśnienie skurczowe
• Niewydolność serca

Nadciśnienie tętnicze u osób starszych

Nadciśnienie tętnicze (AH), według różnych szacunków, występuje u 30–50% osób po 60. roku życia. Diagnostyka i leczenie tej choroby ma wiele istotnych cech (tab. 4). Osoby starsze muszą szczególnie dokładnie mierzyć ciśnienie krwi (BP), ponieważ często cierpią na „pseudonadciśnienie”. Przyczyną tego jest zarówno sztywność głównych tętnic kończyn, jak i duża zmienność skurczowego ciśnienia krwi. Ponadto u pacjentów w podeszłym wieku występują reakcje ortostatyczne (spowodowane zaburzeniami aparatu baroreceptorów), dlatego zdecydowanie zaleca się porównywanie ciśnienia krwi u pacjenta w pozycji leżącej i bezpośrednio po zmianie pozycji na pionową.

Ze względu na dużą częstość występowania nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza izolowanych wzrostów ciśnienia skurczowego u osób w podeszłym wieku, chorobę tę od dawna uważa się za stosunkowo łagodną zmianę związaną z wiekiem, której aktywne leczenie może pogorszyć stan zdrowia na skutek nadmiernego spadku ciśnienia krwi . Istniały także obawy o większą liczbę skutków ubocznych terapii lekowej niż w młodym wieku. Dlatego lekarze uciekali się do obniżania ciśnienia krwi u osób starszych tylko w przypadku wystąpienia objawów klinicznych (dolegliwości) związanych z wysokim ciśnieniem krwi. Jednak już na początku lat 90. XX w. wykazano, że Regularna, długotrwała terapia hipotensyjna znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych powikłań sercowo-naczyniowych nadciśnienia tętniczego - udar mózgu, zawał mięśnia sercowego i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Metaanaliza 5 randomizowanych badań klinicznych, w których wzięło udział ponad 12 tys. pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 60. roku życia), wykazała, że ​​aktywnemu obniżeniu ciśnienia krwi towarzyszyło zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych o 23%, przypadków choroby wieńcowej – o 19%, przypadki niewydolności serca – o 48%, częstość udarów – o 34%.

Przegląd głównych prospektywnych badań z randomizacją wykazał, że u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym, obniżanie ciśnienia krwi przez 3-5 lat znacząco zmniejsza częstość występowania niewydolności serca o 48%.

Zatem dzisiaj nie ma już wątpliwości, że starsi pacjenci z nadciśnieniem tętniczym czerpią realną korzyść z obniżenia ciśnienia krwi. Jednak po postawieniu diagnozy i podjęciu decyzji o leczeniu starszego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym należy wziąć pod uwagę szereg okoliczności.

Starsi ludzie reagują bardzo dobrze, obniżając ciśnienie krwi, ograniczając spożycie soli i zmniejszając masę ciała. Dawki początkowe leków przeciwnadciśnieniowych stanowią połowę zwykłej dawki początkowej. Dostosowywanie dawki następuje wolniej niż u innych pacjentów. Należy dążyć do stopniowego obniżania ciśnienia krwi do 140/90 mmHg. (przy współistniejącej cukrzycy i niewydolności nerek docelowy poziom ciśnienia krwi wynosi 130/80 mm Hg). Należy wziąć pod uwagę początkowy poziom ciśnienia krwi, czas trwania nadciśnienia oraz indywidualną tolerancję na obniżenie ciśnienia krwi. Współistniejące obniżenie ciśnienia rozkurczowego u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym nie stanowi przeszkody w kontynuowaniu leczenia. W badaniu OWCA średni poziom rozkurczowego ciśnienia krwi w grupie leczonych chorych wyniósł 77 mm Hg, co oznaczało poprawę rokowania.

Tiazydowe leki moczopędne, beta-blokery i ich połączenia skutecznie zmniejszały ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem, a leki moczopędne (hydrochlorotiazyd, amiloryd) miały przewagę nad beta-blokerami. Niedawno zakończone duże badanie WSZYSTKO jednoznacznie potwierdziły korzyść stosowania leków moczopędnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego we wszystkich grupach wiekowych. W 7. Raporcie Wspólnego Komitetu Narodowego Stanów Zjednoczonych ds. wykrywania, zapobiegania i leczenia nadciśnienia tętniczego (2003) leki moczopędne odgrywają wiodącą rolę zarówno w monoterapii, jak i leczeniu skojarzonym nadciśnienia. Obecnie trwają badania kliniczne HYVET w którym wzięło udział 2100 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 80 lat i starszych. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup leczonych placebo i lekiem moczopędnym indapamidem (w tym w skojarzeniu z inhibitorem ACE peryndoprylem). Docelowy poziom ciśnienia krwi w tym badaniu wynosi 150/80 mm Hg, pierwszorzędowym punktem końcowym jest udar mózgu, drugorzędowym punktem końcowym jest śmiertelność całkowita i śmiertelność z powodu chorób układu krążenia.

Badania wykazały skuteczność antagonisty wapnia amlodypina (Amlovas) . Wykazano przewagę stosowania amlodypiny w obniżaniu ciśnienia krwi w porównaniu z innym antagonistą wapnia, diltiazemem. Czas działania amlodypiny wynosi 24 godziny, co ułatwia przyjmowanie pojedynczej dawki dziennie i zapewnia łatwość stosowania. W badaniu TYM W grupie pacjentów przyjmujących amlodypinę odnotowano zmniejszenie wskaźnika masy mięśnia sercowego lewej komory.

Inhibitory ACE są lekami z wyboru co najmniej dwóch kategorii starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym – 1) z dysfunkcją lewej komory i/lub niewydolnością serca; 2) ze współistniejącą cukrzycą. Opiera się to na udowodnionym zmniejszeniu śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w pierwszym przypadku i spowolnieniu rozwoju niewydolności nerek w drugim. W przypadku braku tolerancji inhibitory ACE można zastąpić antagonistami receptora angiotensyny.

Nie zaleca się stosowania α-blokerów (prazosyny, doksazosyny) w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku ze względu na częsty rozwój reakcji ortostatycznych. Co więcej, w dużym badaniu klinicznym WSZYSTKO wykazano zwiększenie ryzyka niewydolności serca podczas leczenia nadciśnienia tętniczego α-blokerami.

Niewydolność serca u osób starszych

Obecnie przewlekła niewydolność serca (CHF) dotyka 1-2% populacji krajów rozwiniętych. Co roku przewlekła niewydolność serca rozwija się u 1% osób po 60. roku życia i u 10% osób > 75. roku życia.

Pomimo znacznego postępu, jaki nastąpił w ostatnich dziesięcioleciach w opracowaniu algorytmów terapeutycznych leczenia CHF przy użyciu różnych leków i ich kombinacji, specyfika leczenia osób starszych i pacjentów geriatrycznych pozostaje słabo poznana. Główną przyczyną okazało się celowe wykluczenie z większości prospektywnych badań klinicznych dotyczących leczenia CHF osób powyżej 75. roku życia – przede wszystkim kobiet (które stanowią ponad połowę wszystkich osób starszych chorych na CHF), a także osoby z chorobami współistniejącymi (również z reguły osoby starsze). Dlatego przed uzyskaniem danych z badań klinicznych specjalnie zaprojektowanych dla populacji osób starszych i osób starszych z CHF należy kierować się sprawdzonymi zasadami leczenia CHF u osób w średnim wieku – biorąc pod uwagę wyżej wymienione cechy związane z wiekiem osób starszych i indywidualnych przeciwwskazań. Pacjentom w podeszłym wieku z CHF przepisuje się inhibitory ACE, leki moczopędne, beta-blokery, spironolakton jako leki poprawiające przeżycie i jakość życia. W przypadku tachyarytmii nadkomorowych spowodowanych CHF bardzo skuteczna jest digoksyna. Jeśli konieczne jest leczenie komorowych zaburzeń rytmu na tle CHF, należy preferować amiodaron, ponieważ ma on minimalny wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego. W przypadku ciężkich bradyarytmii w przebiegu CHF (zespół chorej zatoki, blokada wewnątrzsercowa) należy aktywnie rozważyć możliwość wszczepienia rozrusznika serca, co często znacznie ułatwia możliwości farmakoterapii.

Dla skutecznego leczenia CHF u osób starszych niezwykle ważna jest wczesna identyfikacja i eliminacja/korekta chorób współistniejących, często ukrytych i bezobjawowych (wyczerpanie, niedokrwistość, dysfunkcja tarczycy, choroby wątroby i nerek, zaburzenia metaboliczne itp.).

Stabilna choroba niedokrwienna serca u osób starszych

Osoby w podeszłym wieku stanowią większość pacjentów z chorobą wieńcową. Prawie 3/4 zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca występuje u osób powyżej 65. roku życia, a prawie 80% osób umierających na zawał mięśnia sercowego należy do tej grupy wiekowej. Jednak w ponad 50% przypadków śmierć osób powyżej 65. roku życia następuje w wyniku powikłań choroby wieńcowej. Częstość występowania choroby niedokrwiennej serca (w szczególności dławicy piersiowej) w młodym i średnim wieku jest większa u mężczyzn niż u kobiet, ale w wieku 70–75 lat częstość występowania choroby niedokrwiennej serca u mężczyzn i kobiet jest porównywalna ( 25-33%). Roczna śmiertelność wśród pacjentów w tej kategorii wynosi 2-3%, ponadto u kolejnych 2-3% pacjentów może rozwinąć się zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem.

Cechy IHD w starszym wieku:

• Miażdżyca kilku tętnic wieńcowych jednocześnie
• Często występuje zwężenie lewej głównej tętnicy wieńcowej
• Często występuje obniżona czynność lewej komory
• Często występuje atypowa dławica piersiowa, ciche niedokrwienie mięśnia sercowego (aż do niemego zawału mięśnia sercowego).

Ryzyko powikłań podczas planowanych badań inwazyjnych u osób w podeszłym wieku jest nieznacznie zwiększone, dlatego podeszły wiek nie powinien być przeszkodą w skierowaniu pacjenta na badanie koronarograficzne.

Cechy leczenia stabilnej choroby niedokrwiennej serca u osób starszych

Wybierając terapię lekową dla pacjentów w podeszłym wieku, należy pamiętać, że leczenie ChNS u osób starszych prowadzone jest według tych samych zasad, co u osób młodych i w wieku średnim, jednak z uwzględnieniem niektórych cech farmakoterapii (tab. 5,6). .

Skuteczność leków przepisywanych na chorobę niedokrwienną serca z reguły nie zmienia się wraz z wiekiem. Aktywna terapia przeciwdławicowa, przeciwzakrzepowa, przeciwpłytkowa i hipolipemizująca może znacząco zmniejszyć częstość powikłań choroby wieńcowej u osób w podeszłym wieku. Według wskazań stosowane są wszystkie grupy leków – azotany, beta-blokery, leki przeciwpłytkowe, statyny. Jednak oparte na dowodach badania poświęcone konkretnie leczeniu choroby wieńcowej u osób starszych są nadal niewystarczające. Jednocześnie udowodniono zalety blokera kanału wapniowego amlodypina w dawce 5-10 mg/dobę w celu zmniejszenia częstości epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego (dane z monitoringu Holtera). Zmniejszenie częstości bolesnych napadów w porównaniu z placebo sprawia, że ​​zastosowanie leku jest obiecujące w tej kategorii pacjentów, szczególnie u tych, którzy cierpią na nadciśnienie. W ostatnich latach przeprowadzono badania kliniczne dotyczące szczególnie skuteczności leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej u osób starszych.

Uogólnione dane z badań dotyczących wtórnej profilaktyki hipolipemizującej za pomocą statyn LIPID , OPIEKA I 4S wskazują, że przy porównywalnym zmniejszeniu względnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u młodych i starszych pacjentów, bezwzględna korzyść z leczenia statynami (symwastatyną i prawastatyną) jest większa u osób starszych. Skuteczne leczenie 1000 osób starszych (w wieku<75 лет) пациентов в течение 6 лет предотвращает 45 смертельных случаев, 33 случая инфаркта миокарда, 32 эпизода нестабильной стенокардии, 33 процедуры реваскуляризации миокарда и 13 мозговых инсультов. Клинические испытания с участием больных старше 75 лет продолжаются. До получения результатов этих исследований вопросы профилактического назначения статинов больным с ИБС самого старшего возраста следует решать индивидуально.

W dużym wieloośrodkowym randomizowanym badaniu PROSPEROWAĆ badali wpływ długotrwałego stosowania prawastatyny (40 mg/dobę) na przebieg i wyniki choroby niedokrwiennej serca oraz częstość występowania udarów mózgu u osób w podeszłym wieku (wiek uczestników 70-82 lata) ze stwierdzoną chorobą wieńcową lub czynnikami ryzyka dla jego rozwoju. W ciągu 3,2 roku leczenia prawastatyna zmniejszyła stężenie cholesterolu LDL w osoczu o 34% i zmniejszyła łączne ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej i zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem o 19% (RR 0,81, 95% CI 0,69–0,94). Względne ryzyko udaru w grupie leczonej aktywnie nie zmieniło się istotnie (RR 1,03, 95% CI 0,81-1,31), natomiast całkowite względne ryzyko zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu, a także zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem i niezakończonego zgonem -udar śmiertelny spadł o 15% (HR 0,85 przy 95% CI 0,74-0,97, p=0,0014). Śmiertelność z powodu choroby wieńcowej wśród osób otrzymujących prawastatynę zmniejszyła się o 24% (HR 0,76, 95% CI 0,58-0,99, p=0,043). W badaniu stwierdzono dobrą tolerancję długotrwałego stosowania prawastatyny w ramach terapii skojarzonej u osób w podeszłym wieku – nie stwierdzono przypadków miopatii, dysfunkcji wątroby ani istotnych statystycznie zaburzeń pamięci. Wśród osób przyjmujących statyny częściej wykrywano (ale nie zwiększano śmiertelności!) współistniejących chorób nowotworowych (OR 1,25 przy 95% CI 1,04-1,51, p = 0,02). Autorzy przypisują to odkrycie dokładniejszym testom diagnostycznym osób starszych objętych badaniem.

Tym samym badanie kliniczne PROSPER na wysokim poziomie metodologicznym udowodniło skuteczność i dobrą tolerancję długotrwałego stosowania prawastatyny u osób w podeszłym wieku z chorobą wieńcową, innymi chorobami układu krążenia i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.

Efektywność operację bajpasów wieńcowych i stentowanie choroby wieńcowej u osób starszych jest porównywalna ze skutecznością tych interwencji u młodszych pacjentów, zatem sam wiek nie stanowi przeszkody w leczeniu inwazyjnym. Ograniczenia mogą być spowodowane chorobami współistniejącymi. Biorąc pod uwagę, że powikłania po operacji bajpasów są częstsze u osób w podeszłym wieku, a także poprawa objawowa jako najczęstszy pożądany cel interwencji u osób starszych, należy wziąć pod uwagę wszystkie choroby współistniejące w przygotowaniu przedoperacyjnym i, jeśli to możliwe, preferować do balonowej angioplastyki wieńcowej i stentowania tętnic wieńcowych.

Praca pisemna

Temat: Opieka nad pacjentami starszymi i starczymi z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Ukończone przez studenta

gr. D-106

Eszutkina Elizaweta Władimirowna

Sprawdzone przez nauczyciela: Waszkiewicz V.A.

Homel 2016

Wstęp

Rozwój człowieka związany z wiekiem składa się z interakcji dwóch głównych procesów: starzenia się i witalności. Starzenie się jest powszechnym, endogennym procesem destrukcyjnym, objawiającym się zwiększonym prawdopodobieństwem śmierci. Vitaukt (łac. vita – życie, auctum – wzrost) to proces stabilizujący siły witalne i zwiększający długość życia. Chociaż nie jest to choroba, starzenie się stwarza warunki wstępne do rozwoju patologii związanej z wiekiem. Proces starzenia to ciągłe, stopniowe przejście z etapu na etap: optymalny stan zdrowia - obecność czynników ryzyka rozwoju chorób - pojawienie się oznak patologii - utrata zdolności do pracy - śmierć.Tempo starzenia może być wyrażona ilościowo za pomocą wskaźników odzwierciedlających spadek witalności i wzrost podatności na uszkodzenia organizmu. Jednym z tych parametrów jest wiek.Wiek to czas istnienia organizmu od urodzenia do chwili obecnej. Obecne współczesne standardy wiekowe zostały przyjęte przez Biuro Regionalne WHO dla Europy w 1963 roku.

Wiek – lata:

· Młody wiek – 18-29 lat

· Wiek dojrzały – 30-44 lata

· Średni wiek – 45-59 lat

· Starość – 60-74 lata

· Wiek starczy – 75-89 lat

· Stulatkowie – 90 lat i starsi

Zmiany patologiczne charakterystyczne dla osób starszych i starczych zaczynają pojawiać się od 40-50 roku życia.

Podobnie jak w innych grupach wiekowych, głównymi celami leczenia osób starszych jest poprawa jakości życia i wydłużenie średniej długości życia.
O czym należy wiedzieć przepisując leki osobom starszym?
1. Cechy przebiegu chorób wieku starczego (inne objawy, wielochorobowość).
2. Cechy metabolizmu osób starszych wpływające na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków.
3. Cechy podawania leków.
4. Cechy monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia.
Racjonalne postępowanie z pacjentem w podeszłym wieku zakłada obowiązkowe osiągnięcie wzajemnego zrozumienia i porozumienia w triadzie „pacjent – ​​pielęgniarka –

lekarz". Stopień, w jakim pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich, wskazuje tzw

w literaturze medycznej używany jest termin „compliance”. Sama starość nie powoduje niewystarczającego przestrzegania zaleceń, ponieważ prawidłowe podejście w pełni zapewnia osiągnięcie tego drugiego - stosowanie ustnych i pisemnych instrukcji, zmniejszanie liczby przepisywanych leków, preferowanie długo działających postaci dawkowania i leków skojarzonych itp.

Zmiany anatomiczne i fizjologiczne w układzie naczyniowym serca w starszym wieku

O cechach chorób układu krążenia w wieku podeszłym i starczym, podobnie jak chorób innych narządów i układów, decydują procesy wolucyjne w organizmie, ale przede wszystkim uszkodzenia sklerotyczne zarówno naczyń krwionośnych, jak i serca.
Kiedy aorta, tętnice wieńcowe, mózgowe i nerkowe ulegają sklerozie, ich elastyczność maleje; zagęszczenie ściany naczynia prowadzi do stałego wzrostu oporu obwodowego.
Następuje krętość i tętniakowe rozszerzenie naczyń włosowatych i tętniczek, rozwija się ich zwłóknienie i zwyrodnienie szkliste, co prowadzi do obliteracji naczyń sieci kapilarnej, pogarszając wymianę przezbłonową.
Dopływ krwi do głównych narządów staje się nie do końca wystarczający.
W wyniku niewydolności krążenia wieńcowego rozwija się dystrofia
włókna mięśniowe, ich zanik i zastąpienie tkanką łączną. Powstaje kardioskleroza miażdżycowa, prowadząca do niewydolności serca i zaburzeń rytmu serca.
Z powodu stwardnienia mięśnia sercowego zmniejsza się jego kurczliwość i rozwija się rozszerzenie jam serca.
„Starcze serce” (zmiany w mięśniu sercowym związane z wiekiem) jest jednym z głównych czynników rozwoju niewydolności serca na skutek zmian w regulacji neurohumoralnej i długotrwałego niedotlenienia mięśnia sercowego.
W starszym wieku następuje aktywacja układu krzepnięcia krwi, rozwija się niewydolność funkcjonalna mechanizmów antykoagulacyjnych i pogarsza się reologia krwi.
W starszym i starszym wieku powstaje wiele cech hemodynamicznych: głównie wzrost skurczowego ciśnienia krwi, ciśnienie żylne, pojemność minutowa serca, a później zmniejszenie pojemności minutowej serca itp.
Najczęściej u osób starszych i starczych dochodzi do wzrostu ciśnienia skurczowego (powyżej 140 mm Hg) i rozwija się tzw. izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze. Z wiekiem ściany dużych naczyń tracą elastyczność, pojawiają się blaszki miażdżycowe, a w małych naczyniach rozwijają się zmiany organiczne. W rezultacie zmniejsza się przepływ krwi w mózgu, nerkach i mięśniach.