Alloimmunologiczne przeciwciała przeciwko erytrocytom (w tym przeciwciała przeciw rezusowi), miano. Przeciwciała alloimmunologiczne. Konflikt Rh podczas ciąży: konsekwencje dla dziecka

Ludzkość składa się z mężczyzn i kobiet, blondynek i brunetek, wysokich i niskich, a także tych, którzy mają w czerwonych krwinkach białko zwane antygenem Rh, i tych, którzy go nie mają. Wszystko byłoby dobrze - właściciele pozytywnych i negatywnych rezusów żyją bardzo przyjaźnie i często tworzą pary, ale niektóre kombinacje rodziców rezusów w czasie ciąży mogą prowadzić do konfliktu Rh między matką a dzieckiem.

Co to jest? Jak niebezpieczne? Czy można zapobiegać konfliktowi Rh i jak leczyć jego skutki? Czy są dozwolone? karmienie piersią? Mówi Elena TELINA, położnik-ginekolog, zastępca głównego lekarza ds. położnictwa i ginekologii Centrum medyczne„AVICENNA” Grupa firm „Matka i Dziecko”.

Co to jest konflikt Rh?

Najpierw ustalmy, czym jest współczynnik Rh. Jest to specjalne białko – antygen Rh, które znajduje się (lub nie) na powierzchni erytrocytów – czerwonych krwinek. Jeśli to białko jest obecne we krwi, wówczas Rh uważa się za dodatnie, a jeśli go nie ma, uważa się je za ujemne. W 1940 roku lekarze K. Landsteiner i A. Wiener pomogli odkryć antygen Rh u małp rezusów – białko to po raz pierwszy wyizolowano z ich czerwonych krwinek. Czynnik Rh ma swoją nazwę na cześć tych małp.

Około 85% europejskiej populacji planety ma dodatni współczynnik Rh, około 15% ma ujemny współczynnik Rh. Najwyższy procent Wśród Basków spotykane są osoby z ujemnym czynnikiem Rh. Co ciekawe, Azjaci, Afrykanie i rdzenni mieszkańcy Ameryka Północna Ujemny czynnik Rh występuje niezwykle rzadko - w około 1% przypadków, więc konflikt Rh występuje u nich bardzo rzadko.

” Ujemny współczynnik Rh nie wpływa w żaden sposób na życie człowieka; takiej różnicy nie można określić naocznie. Jednak w czasie ciąży rozbieżność między czynnikami Rh matki i dziecka może spowodować dość poważne powikłanie - konflikt Rh.

Krew „Rh dodatnia” i „Rh ujemna” są niezgodne. Przedostanie się antygenu Rh do krwi osoby Rh ujemnej powoduje silną odpowiedź immunologiczną – organizm postrzega białko jako obce. poważna choroba które trzeba zniszczyć. Pilnie wytwarzana jest cała armia przeciwciał, które atakują i niszczą „pozytywne” antygeny.

Co się stanie, jeśli źródło takich „obcych” antygenów pojawi się wewnątrz organizmu i mocno zadomowi się tam na 9 miesięcy? Stężenie przeciwciał będzie stale wzrastać, będą one coraz częściej atakować niebezpieczne dla nich białka, próbując całkowicie zniszczyć ich źródło. Dzieje się tak, gdy matka ma ujemny czynnik Rh, a dziecko ma dodatni czynnik Rh. Organizm mamy broni się, atakując nieznane antygeny. Ten stan nazywa się konfliktem rezusowym.

” Ryzyko wystąpienia konfliktu Rh istnieje, jeśli matka ma czynnik Rh ujemny, a ojciec ma czynnik Rh dodatni. Inne kombinacje nie spowodują takiego konfliktu.

Komentarz eksperta

Konflikt Rh to niezgodność krwi matki i płodu według współczynnika Rh. rozwijać ten stan Tylko kobieta w ciąży, która ma czynnik Rh ujemny, może mieć płód Rh dodatni (a ojciec ma czynnik Rh dodatni).

Konflikt rezusowy i pierwsza ciąża

Z reguły w pierwszej ciąży stężenie przeciwciał we krwi matki jest stosunkowo niskie, a płód rozwija się spokojnie, praktycznie nie doświadczając ich szkodliwego działania. Jednak każda kolejna ciąża przy takim skojarzeniu powoduje coraz aktywniejsze wytwarzanie przeciwciał, zwiększając ryzyko.

Komentarz eksperta

Ryzyko wystąpienia konfliktu Rh podczas pierwszej ciąży nie jest częste (szczególnie w przypadku pierwszej ciąży, a nie porodu, ponieważ każda ciąża przerwana na krótki okres może nie dawać markerów laboratoryjnych, ale przy każdej kolejnej ciąży będą kumulować się przeciwciała).

Analiza czynnika Rh i przeciwciał

O tym, czy istnieje ryzyko konfliktu Rh w danej ciąży, można dowiedzieć się, wykonując badania krwi. Na początku ciąży kobieta jest badana w celu określenia grupy krwi i współczynnika Rh.

Jeśli Rh jest ujemny, lekarz przepisuje następna analiza- w celu określenia poziomu przeciwciał przeciwko dodatniemu czynnikowi Rh. W przyszłości zaleca się przeprowadzanie tej analizy co miesiąc - jest to jedyna niezawodny sposób monitorować w odpowiednim czasie możliwe uczulenie i zapobiegać wystąpieniu poważnych powikłań.

Od niedawna kobiety w ciąży z ujemnym Rh mają kolejną szansę – nieinwazyjne oznaczenie czynnika Rh płodu z wykorzystaniem krwi matki. Wadą tej analizy jest to, że nie jest ona powszechna w Nowosybirsku i jest droga.

Przykłady kosztów takiej analizy w klinikach w Nowosybirsku:

„Pracownia USG”: Oznaczanie czynnika Rh płodu z krwi matki metodą PRENETIX, koszt - 12 000 rubli.

„Awicenna”: Nieinwazyjne oznaczanie czynnika Rh płodu. cena - 7800 rubli.

Komentarz eksperta

Przenikanie przeciwciał Rh płodu do krwi matki i, w związku z tym, pojawienie się konfliktu jest możliwe od 9 tygodnia ciąży, kiedy przepływ krwi maciczno-łożyskowej zaczyna aktywnie działać (z ciąża fizjologiczna czerwone krwinki płodu przenikają przez łożysko u 3% kobiet w 1. trymestrze, 15% w 2. i 45% w 3. trymestrze ciąży). Od 9 tygodnia ciąży możemy za pomocą specjalnego badania laboratoryjnego określić grupę krwi i współczynnik Rh dziecka z krwi matki. Test charakteryzuje się dużą swoistością i daje prawidłowy wynik. W przyszłości, wiedząc o ujemnym Rh dziecka, nie jesteśmy już w stanie kontrolować obecności przeciwciał Rh w czasie ciąży – nie może być, ale jeśli uzyskamy u dziecka grupę krwi Rh dodatnią, należy kontrolować przeciwciała Rh wykonywane raz w miesiącu (badanie krwi matki na obecność przeciwciał Rh).

Jeśli dziecko jest Rh-dodatnie, konflikt może nie powstać w pierwszej ciąży, ale zawsze pozostaną ślady „konfliktowych”, „czujnych” komórek, które mogą powodować problemy w kolejnych ciążach. Dziecko Rh dodatnie objawia się bardziej aktywnie i powoduje objawy kliniczne u dziecka w postaci rozwoju choroby hemolitycznej.

Immunoglobulina przeciw rezusowi

Rozwojowi konfliktu Rh lub reakcji uczuleniowej można zapobiec poprzez wstrzyknięcie immunoglobuliny anty-Rh. W rzeczywistości stanowi dawkę gotowych przeciwciał, które wiążą się z antygenami dziecka przedostającymi się do krwioobiegu matki. W ten sposób neutralizowane są „obce elementy”, a organizm matki nie musi wytwarzać własnej armii przeciwciał.

” Immunoglobulinę anty-Rhesus podaje się kobietom z ujemnym Rh, ciężarnym „dodatnim” płodem w 28-32 tygodniu i w ciągu 72 godzin po urodzeniu.

Konflikt Rh, czyli rzadki wzrost stężenia przeciwciał przeciwko antygenowi Rh, pojawia się, gdy czerwone krwinki Rh-dodatnie dostają się do krwiobiegu matki Rh-ujemnej. Dlatego wszystkie sytuacje związane z krwawieniem podczas potencjalnie „konfliktowej” ciąży i porodu również wymagają natychmiastowego podania immunoglobuliny przeciw rezusowi.

Czynniki zwiększające ryzyko konfliktu Rh:
. sztuczne przerwanie ciąży;
. poronienie;
. ciąża pozamaciczna;
. poród i cesarskie cięcie;
. gestoza;
. krwawienie podczas ciąży;
. zabiegi inwazyjne w czasie ciąży: kordocenteza, amniopunkcja, biopsja kosmówki;
. urazy brzucha podczas ciąży;
. historia transfuzji krwi bez uwzględnienia czynnika Rh.

Ważne jest, aby zrozumieć, że uczulenie może wystąpić bez obrażeń - przenikanie czerwonych krwinek płodu przez łożysko do krwioobiegu matki jest możliwe nawet w fizjologicznym przebiegu ciąży.

Komentarz eksperta

Dziś świat i nasz kraj stosują specjalną immunoglobulinę anty-Rhesus, która zapobiega rozwojowi konfliktu Rh. Lek ten podaje się domięśniowo w czasie ciąży w 28-32 tygodniu i w ciągu 72 godzin po urodzeniu, jeśli u noworodka potwierdzono laboratoryjnie rezus grupa pozytywna krew. W przypadku urodzenia dziecka z ujemnym czynnikiem Rh nie zaleca się wielokrotnego podawania immunoglobuliny przeciw rezusowi. Podawanie globuliny antyrezusowej jest również wskazane u pacjentek z przerwaną ciążą (poronienie, poronienie, ciąża pozamaciczna), ponieważ objętość krwi płodowej w krwiobiegu matki wzrasta wraz z postępem ciąży i osiąga około 30-40 ml przy każdym zakończeniu ciąży, wraz z nagromadzeniem przeciwciał Rh u kobiety.

Zagrożenia i konsekwencje konfliktu rezusowego

Stężenie przeciwciał niebezpiecznych dla płodu w większości przypadków wzrasta z każdą „konfliktową” ciążą. Przeciwciała te mogą swobodnie przenikać do krwiobiegu płodu i zaczynają w coraz większym stopniu uszkadzać dodatnie krwinki czerwone i narządy krwiotwórcze. W rezultacie u dziecka rozwija się choroba hemolityczna, która nieleczona może prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji.

Ryzyko ciąży z konfliktem Rh:

przedwczesny poród, poronienie;

choroba hemolityczna płodu;

żółtaczka hemolityczna.

Głównym zagrożeniem wynikającym z konfliktu Rh podczas ciąży jest patologia krwi (hemoliza) rozwijającego się dziecka w macicy lub noworodka. Stanowi temu towarzyszy zniszczenie czerwonych krwinek. Prowadzi to do głodu tlenu i zatrucia dziecka produktami przemiany materii.

Czynnik Rh: co to jest?

Krew krąży w ludzkich naczyniach, która składa się z cieczy - osocza i komórek, z których większość to krwinki czerwone - erytrocyty. Zawierają hemoglobinę, która przenosi tlen i dwutlenek węgla. Na powierzchni czerwonych krwinek znajduje się wiele cząsteczek białka. Jednym z nich jest białko Rh0(D), czyli czynnik Rh.

Białko to pojawia się w zarodku we wczesnej ciąży i występuje u 85% osób rasy kaukaskiej, które są uważane za Rh dodatnie. Jeśli na czerwonych krwinkach nie ma Rh0, mówimy o pacjentach Rh-ujemnych. Sama obecność lub brak tego białka nie ma wpływu na zdrowie człowieka. Jednak niezgodność czynników Rh podczas transfuzji krwi lub ciąży może powodować niekorzystne konsekwencje.

Kiedy dochodzi do konfliktu rezusowego?

Jest to możliwe tylko wtedy, gdy matka nie ma czynnika Rh, ale ma go płód.

Obecność czynnika Rh przekazywana jest dziecku wraz z genami ojca. U mężczyzn obecność tego białka jest kontrolowana przez geny zlokalizowane na parze chromosomów. Dodatni czynnik Rh jest kontrolowany przez parę genów. Występuje w dwóch przypadkach:

Obydwa geny są dominujące (DD) u mężczyzny. Obserwuje się to u 45% mężczyzn z dodatnim Rh. W takim przypadku dziecko zawsze urodzi się Rh-dodatnie.
Mężczyzna jest heterozygotą pod względem czynnika Rh, czyli na jednym chromosomie znajduje się gen dominujący D, a na drugim gen recesywny d (zestaw Dd). W takiej sytuacji w połowie przypadków ojciec przekaże dziecku pozytywny gen Rhesus D. Heterozygotyczni mężczyźni stanowią 55%.

Określenie genów D i d jest trudne i nie jest stosowane w praktyce. Aby uniknąć patologii u płodu, domyślnie uważa się go za Rh dodatni. Chociaż po raz kolejny zauważamy, że około jedna czwarta mężczyzn Rh-dodatnich rodzi dziecko Rh-ujemne, w tym przypadku niezgodność nie pojawia się, pomimo różnych wartości Rh u rodziców.

Prawdopodobieństwo patologii można przewidzieć z góry jedynie znając zestaw genów u ojca (DD lub Dd). Jest ustalany tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Dlatego prawie niemożliwe jest obliczenie z góry możliwości urodzenia dziecka z ujemnym czynnikiem Rh. Na inny rezus u rodziców może wynosić od 25 do 75%.

Prawdopodobieństwo wystąpienia niezgodności i konfliktu Rh nawet z różnymi rezusami matki i płodu, gdy poprawna taktyka zarządzanie ciążą jest niewielkie. Tak więc podczas pierwszej ciąży patologia rozwija się tylko w 5% przypadków.

Jak powstaje patologia?

W przypadku, gdy matka nie ma rezusu, jej organizm reaguje na niego jak na obce białko, wytwarzając odpowiednie przeciwciała. Reakcja ta ma na celu ochronę środowiska wewnętrznego kobiety przed wnikaniem obcego materiału genetycznego. W odpowiedzi na dowolny obcy antygen wytwarzane są różnorodne przeciwciała.

Zwykle krew matki i płodu praktycznie nie miesza się podczas ciąży, więc niezgodność Rh zwykle nie występuje podczas pierwszej ciąży. Jednak taka możliwość nadal istnieje, jeśli urodzeniu dziecka towarzyszy patologia łożyska i zwiększona przepuszczalność jego naczyń krwionośnych.

W jaki sposób czerwone krwinki Rh-dodatnie dostają się do krwi pacjenta Rh-ujemnego:

w czasie ciąży, szczególnie jeśli towarzyszy jej ryzyko poronienia lub ciężkiej choroby kobiety; w tym przypadku integralność naczyń łożyskowych zostaje zakłócona, a krew płodu miesza się z krwią matki;
z amniopunkcją, kordocentezą lub biopsją kosmówki - procedury diagnostyczne wykonywane w czasie ciąży;
podczas ręcznej separacji, a także podczas cięcia cesarskiego;
w wyniku poronienia, aborcji wywołanej, operacji ciąży pozamacicznej;
w przypadku transfuzji krwi Rh dodatniej.

W odpowiedzi na pierwsze wejście obcego białka do organizmu kobiety syntezowane są przeciwciała klasy IgM. Ich cząsteczka ma duży rozmiar i nie przenika do krwioobiegu płodu, dlatego najczęściej w czasie pierwszej ciąży nie ma negatywnych konsekwencji dla dziecka. Odnotowano niewielki wzrost częstotliwości.

Drugiej ciąży z ujemnym Rh u matki towarzyszy wielokrotny kontakt jej ciała z dodatnim czynnikiem Rh płodu. W tym przypadku szybko wytwarzana jest duża liczba znacznie mniejszych przeciwciał IgG. Łatwo przenikają do naczyń krwionośnych łożyska i powodują u dziecka chorobę hemolityczną.

Przeciwciała w ciąży Rh ujemnej wiążą się z antygenem Rh na powierzchni czerwonych krwinek płodu. W tym przypadku komórki krwi ulegają zniszczeniu, produkty ich rozkładu zamieniają się w toksyczną substancję - bilirubinę pośrednią. Spadek liczby czerwonych krwinek prowadzi do anemii, a bilirubina plami skórę, mocz i tym samym powoduje żółtaczkę.

Niedokrwistość (brak czerwonych krwinek, któremu towarzyszy głód tlenu - niedotlenienie) powoduje reakcję adaptacyjną - wzmocniona edukacja w organizmie dziecka hormon erytropoetyna, który stymuluje hematopoezę, czyli tworzenie czerwonych krwinek. Substancja ta działa nie tylko na szpik kostny, który normalnie syntetyzuje czerwone krwinki.

Pod jego wpływem w śledzionie, nerkach, wątrobie, nadnerczach, jelitach płodu i łożysku powstają pozaszpikowe (poza szpikem kostnym) ogniska syntezy czerwonych krwinek. Towarzyszy temu zmniejszenie światła żył pępowinowych i wątrobowych, zwiększone ciśnienie w układzie żył wrotnych, zaburzenia metaboliczne i upośledzona synteza białek w wątrobie.

W wyniku obrzęku dochodzi do ucisku na najmniejsze naczynia - naczynia włosowate, w których następuje wymiana tlenu, dwutlenku węgla i produktów przemiany materii pomiędzy krwią i tkankami. Następuje głód tlenu. Z powodu braku tlenu gromadzą się niedotlenione („niespalone”) produkty przemiany materii i dochodzi do zakwaszenia środowiska wewnętrznego organizmu (kwasicy). W rezultacie we wszystkich narządach płodu zachodzą wyraźne zmiany, którym towarzyszy gwałtowne zaburzenie ich funkcji.

Bilirubina pośrednia dobrze przenika do tkanki mózgowej i powoduje uszkodzenie ośrodków nerwowych - encefalopatię i kernicterus. W rezultacie centralny układ nerwowy dziecka jest zaburzony. układ nerwowy: ruchy, odruch ssania, napięcie mięśniowe.

Czym więc jest konflikt Rh podczas ciąży? Jest to stan niezgodności dziecka i matki według układu Rh, w wyniku którego czerwone krwinki płodu ulegają zniszczeniu przez przeciwciała pochodzące z krwi matki. Negatywne konsekwencje u dziecka są związane z objawami choroby hemolitycznej.

Jak czynnik Rh wpływa na ciążę?

Nie ma bezpośredniego zagrożenia dla samej kobiety; Niebezpieczeństwo polega na poronieniach, przedwczesnych porodach i innych patologiach wynikających z choroby hemolitycznej.
W przypadku płodu Rh-ujemnego przebieg ciąży jest prawidłowy, ponieważ organizm matki nie reaguje z czynnikiem Rh i nie tworzy ochronnych przeciwciał IgG.
Jeśli dziecko ma czynnik Rh dodatni, organizm matki wytwarza przeciwciała przeciwko jego białkom i może rozwinąć się u niego choroba hemolityczna.
Ryzyko patologii wzrasta z każdym następna ciąża, co jest związane z gromadzeniem się IgG we krwi matki.

Dobre samopoczucie przyszła mama nie zmienia się, po zbadaniu przez lekarza również nie ma objawy patologiczne NIE.

Jeśli czynnik Rh nie jest zgodny z krwią matki, u dziecka mogą wystąpić objawy konfliktu Rh. Stanowią obraz kliniczny choroby hemolitycznej rozwijającej się u płodu lub noworodka. Nasilenie objawów tej patologii może być różne - od łagodnej przejściowej żółtaczki po poważne zakłócenia pracy narządy wewnętrzne i mózg.

Choroba hemolityczna może powodować śmierć płodu w 20-30 tygodniu.

Jeśli płód nadal się rozwija, narastająca niedokrwistość i wzrost zawartości bilirubiny we krwi prowadzą do pojawienia się następujących objawów:

zmniejszenie liczby czerwonych krwinek;
wzrost masy płodu z powodu obrzęku narządów wewnętrznych i tkanki podskórnej;
gromadzenie się płynu w jego wnękach;
obrzęk łożyska;
zaburzenia pracy serca, odzwierciedlające brak tlenu.

Po urodzeniu dziecka, w wyniku uszkodzenia układu nerwowego przez toksyczną bilirubinę (kernicterus), pojawiają się następujące objawy:

wiotkość mięśni;
trudności w karmieniu;
niedomykalność;
wymiotować;
zespół konwulsyjny, w szczególności opistotonus - wyginający się ze skurczem mięśni ramion i dłoni;
powiększenie brzucha;
bladość lub zażółcenie skóry, spojówki oczu, brzegi warg;
niepokój i ciągły, wysoki płacz dziecka.

Druga, a nawet trzecia ciąża u matki z ujemnym czynnikiem Rh, jeśli zastosuje się do wszystkich zaleceń lekarza, może zakończyć się szczęśliwie. W tym celu konieczne jest zapobieganie konfliktowi Rh. W szczególności konieczne jest wprowadzenie specjalnych medycyna– immunoglobulina.

Jeśli matka ma czynnik Rh dodatni, a dziecko ma czynnik Rh ujemny, wówczas niezgodność nie pojawia się i ciąża przebiega normalnie.

Diagnostyka

Aby rozpoznać konflikt Rh, stosuje się kombinację dwóch podejść:

określenie uczulenia matki, czyli śladów kontaktu z nią Krew Rh ujemna i erytrocyty Rh-dodatnie;
rozpoznanie choroby hemolitycznej.

Ciąża z ujemnym Rh u kobiety jest niebezpieczna dla rozwoju konfliktu Rh, jeśli w przeszłości doświadczyła ona następujących sytuacji:

transfuzja krwi niezgodnej z Rh;
poronienie;
wywołana aborcja;
wewnątrzmaciczna śmierć zarodkowa;
choroba hemolityczna dziecka.

W jakim wieku pojawia się konflikt Rh?

Pojawienie się tej patologii jest możliwe od 6-8 tygodni rozwój wewnątrzmaciczny kiedy odpowiednie białko pojawi się na czerwonych krwinkach płodu. Dlatego od momentu zgłoszenia się na konsultację (6-12 tygodni) kobieta Rh-ujemna zaczyna regularnie oznaczać zawartość przeciwciał anty-Rhesus. Analizę konfliktu Rh podczas ciąży powtarza się co miesiąc.

Bezwzględna zawartość przeciwciał nie jest znacząca, ponieważ płód może być Rh-ujemny i wtedy żadna ilość matczynych przeciwciał mu nie zaszkodzi. Lekarze zwracają uwagę na wzrost zawartości przeciwciał we krwi - wzrost ich miana.

Miano przeciwciał to najwyższe rozcieńczenie surowicy krwi matki, które nadal określa ich ilość wystarczającą do sklejenia (aglutynacji) czerwonych krwinek. Wyraża się to stosunkiem 1:2, 1:4, 1:8 i tak dalej. Im większa jest druga liczba w tym stosunku, tym wyższe jest stężenie immunoglobulin IgG.

W czasie ciąży miano przeciwciał może się zmniejszyć, zwiększyć lub pozostać niezmienione. Jego gwałtowny wzrost lub nagła zmiana jest niebezpieczna.

Czy czynnik Rh może się zmienić w czasie ciąży?

Nie, ponieważ obecność lub brak tego białka jest uwarunkowana genetycznie, dziedziczona i nie zmienia się przez całe życie.

Służy do diagnozowania choroby hemolitycznej badanie USG(USG) płodu i łożyska. Pierwsze oznaki tej patologii są widoczne od 18-20 tygodnia. Następnie wykonuje się USG w 24, 30, 36 tygodniu i przed porodem. W ciężkich przypadkach czas pomiędzy badaniami skraca się do 1-2 tygodni, a czasami USG należy wykonywać co 3 dni lub nawet częściej.

Nie udowodniono negatywnego wpływu USG na płód, ale konsekwencje nierozpoznanej choroby hemolitycznej mogą być smutne. Dlatego nie należy odmawiać ponownego badania, ponieważ pomoże to zachować życie i zdrowie dziecka, a w niektórych przypadkach matki.

Jakie jest niebezpieczeństwo konfliktu Rh podczas ciąży według danych USG:

pogrubienie łożyska, któremu towarzyszy upośledzony przepływ krwi i pogorszenie odżywiania płodu;
powiększona wątroba i śledziona;
i anomalie rozwojowe;
nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej płodu (wodobrzusze), w jamie opłucnej (woniak) i wokół serca (wysięk osierdziowy);
powiększenie serca (kardiomegalia);
obrzęk ściany jelita i tkanki podskórnej.

Badana jest także zawartość bilirubiny w płynie owodniowym, co pozwala ocenić intensywność rozpadu czerwonych krwinek. W tym celu od 24 tygodnia stosuje się spektrofotometrię, a od 34 tygodnia fotoelektrokolorymetrię (FEC).

Badanie płynu owodniowego (amniopunkcja) jest zalecane w następujących sytuacjach:

śmierć płodu z powodu choroby hemolitycznej podczas poprzedniej ciąży;
ciężka choroba hemolityczna noworodka z poprzedniego porodu, wymagająca transfuzji krwi;
Ultrasonograficzne oznaki konfliktu Rh u płodu;
miano przeciwciał 1:16 lub wyższe.

– inwazyjny zabieg polegający na nakłuciu worek owodniowy i pobranie płynu owodniowego do analizy. Zwiększa ryzyko konfliktu Rh, ponieważ może mu towarzyszyć kontakt krwi kobiety i jej dziecka. Dlatego w ostatnie lata jest używany coraz rzadziej.

Aby zawęzić wskazania do tego badania, ultrasonografia określa prędkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu. Udowodniono, że im wyższy ten wskaźnik, tym niższy poziom hemoglobiny u dziecka i większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby hemolitycznej. Jeżeli natężenie przepływu krwi jest zbliżone do normalnego, amniopunkcja może nie zostać wykonana. Jednak kwestię konieczności przeprowadzenia zabiegu należy rozstrzygnąć, biorąc pod uwagę wszystkie inne dane dotyczące stanu zdrowia kobiety i rozwijającego się dziecka.

Bardzo dokładna metoda diagnostyka konfliktu Rh – badanie krwi pępowinowej, czyli kordocenteza. Przeprowadza się go od 24 tygodni i jest przepisywany w następujących przypadkach:

wysoka gęstość bilirubiny według spektrofotometrii (2C lub 3);
Ultrasonograficzne objawy choroby hemolitycznej;
miano przeciwciał 1:32 lub więcej;
patologia poprzedniej ciąży (patrz wskazania do amniopunkcji).

W krwi pępowinowej określa się grupę, rezus, zawartość hemoglobiny, czerwonych krwinek i bilirubiny. Jeśli płód ma czynnik Rh ujemny, choroba hemolityczna jest niemożliwa. Dalsze monitorowanie kobiety prowadzi się jak w przypadku zdrowej kobiety w ciąży.

Jeśli krew płodu jest Rh-dodatnia, ale zawartość hemoglobiny i hematokryt mieszczą się w granicach normy, po miesiącu wykonuje się powtórną kordocentezę. Na złe testy rozpocząć leczenie wewnątrzmaciczne.

Aby zdiagnozować głód tlenu u dziecka, wykonuje się powtórną kardiotokografię - badanie bicia serca.

Terapia

W łagodnych przypadkach leczenie ma na celu wzmocnienie naczyń krwionośnych łożyska, zapobieganie głodowi tlenu u dziecka i utrzymanie ciąży. Kobieta jest wpisana do specjalnego rejestru, a jej stan zdrowia jest na bieżąco monitorowany przez lekarza-położnika-ginekologa.

Przepisywane są ogólne środki wzmacniające, witaminy i leki naczyniowe. W razie potrzeby stosuje się hormony w celu zachowania rozwijającego się płodu (gestageny).

W przypadku rozpoznania choroby hemolitycznej rozpoczyna się leczenie konfliktu Rh w czasie ciąży. Jeżeli życie dziecka jest zagrożone, wykonuje się domaciczną transfuzję krwi. Pozytywny wpływ ta procedura jest bardzo zauważalna:

wzrasta poziom hemoglobiny i hematokrytu we krwi dziecka;
zmniejsza się prawdopodobieństwo najcięższej postaci choroby hemolitycznej - obrzęku;
zapewnione jest zachowanie ciąży;
gdy transfuzja przemytych czerwonych krwinek osłabia odpowiedź immunologiczną organizmu matki i nasilenie konfliktu Rh.

Przed transfuzją wewnątrzmaciczną wykonuje się kordocentezę i analizuje zawartość hemoglobiny. Jeżeli możliwe jest określenie grupy krwi płodu, przeprowadza się jej transfuzję. Jeżeli to oznaczenie nie powiedzie się, stosuje się grupę krwi 1 Rh ujemną. W zależności od etapu ciąży i parametrów laboratoryjnych określa się wymaganą objętość i powoli wprowadza się ją do pępowiny. Następnie wykonuje się kontrolne badanie krwi.

Zabieg ten wykonuje się zwykle po 22 tygodniach. Jeśli to konieczne, przetocz więcej wczesne daty krew można wstrzyknąć do jamy brzusznej płodu, ale skuteczność tej metody jest niższa.

Transfuzję domaciczną należy wykonać w dobrze wyposażonym szpitalu. Może powodować różne powikłania, w tym krwawienie i śmierć płodu. Dlatego zabieg wykonuje się tylko wtedy, gdy ryzyko wystąpienia u dziecka patologii na tle choroby hemolitycznej przewyższa ryzyko powikłań. Wszelkie pytania na ten temat należy omówić z lekarzem.

Uważa się, że hematokryt w ciężkiej chorobie hemolitycznej zmniejsza się o 1% każdego dnia. Dlatego potrzeba powtórzenia zabiegu pojawia się po 2-3 tygodniach. W ciężkich przypadkach powtarzane transfuzje można wykonać kilkukrotnie do 32-34 tygodnia, po czym następuje poród.

Można również zastosować plazmaferezę lub immunosorpcję. Są to metody oczyszczania krwi matki z przeciwciał anty-Rh przy użyciu specjalnych filtrów zatrzymujących te immunoglobuliny. W rezultacie stężenie IgG przeciwko czynnikowi Rh we krwi kobiety maleje, a nasilenie konfliktu maleje. Metody te dotyczą detoksykacji pozaustrojowej i wymagają nowoczesnego sprzętu oraz wykwalifikowanego personelu.

Taktyka porodu:

w okresie powyżej 36 tygodni, przy przygotowanym kanale rodnym i łagodnym przebiegu choroby hemolitycznej, możliwy jest poród naturalny;
w ciężkich przypadkach choroby lepiej to zrobić, aby uniknąć dodatkowego ryzyka dla dziecka.

Konsekwencjami konfliktu Rh w czasie ciąży są anemia, żółtaczka płodu, obrzęk skóry i narządów wewnętrznych. Do leczenia stosuje się transfuzje krwi, osocza, czerwonych krwinek, detoksykację i fototerapię. Karmienie piersią rozpoczyna się po poprawie stanu dziecka, zwykle 4-5 dni po urodzeniu. Przeciwciała zawarte w mleku matki nie przedostają się do krwi dziecka i nie stanowią dla niego zagrożenia.

Zapobieganie niezgodności Rh

Zapobieganie konfliktowi Rh podczas ciąży obejmuje:

transfuzja krwi wyłącznie z uwzględnieniem zgodności grupy i czynnika Rh;
kontynuacja pierwszej ciąży u kobiety Rh-ujemnej;
Profilaktyka Rh u pacjentki Rh-ujemnej po każdym zakończeniu ciąży (poronienie, aborcja, poród);
Profilaktyka Rh u kobiet w ciąży z ujemnym czynnikiem Rh, bez objawów uczulenia.

Jeśli pacjentka ma czynnik Rh ujemny i nie rozwinęło się jeszcze uczulenie, to znaczy nie miała kontaktu z czerwonymi krwinkami płodu i dlatego we krwi nie ma przeciwciał (na przykład podczas pierwszej ciąży), ona wymaga profilaktycznego podawania swoistych przeciwciał.

Immunoglobulina dla Rh ujemnego w czasie ciąży to specjalne białko, które po uwolnieniu do krwi kobiety wiąże jej przeciwciała, które mogą powstać w wyniku kontaktu z czerwonymi krwinkami Rh dodatnimi, czyli podczas uczulenia. Jeśli tak się nie stanie, wstrzyknięta immunoglobulina nie będzie działać, ponieważ organizm pacjenta nie zacznie wytwarzać własnych IgM i IgG. Jeśli pojawi się uczulenie, „szczepionka” na ujemny rezus inaktywuje przeciwciała matczyne, które są niebezpieczne dla płodu.

Jeśli podczas wstępnego oznaczania i później u kobiety nie pojawią się przeciwciała, „szczepienie” wykonuje się w 28. tygodniu ciąży z ujemnym czynnikiem Rh. Później czerwone krwinki płodu mogą już przedostać się do krwi matki i wywołać odpowiedź immunologiczną, dlatego późniejsze wprowadzenie immunoglobuliny nie jest już tak skuteczne.

W 28. tygodniu ciąży, jeśli ojciec jest Rh dodatni (czyli gdy istnieje ryzyko konfliktu Rh), podaje się 300 mcg specjalnie opracowanego leku – anty-Rh0 (D) – immunoglobuliny HyperROU S/D. Nie przenika przez łożysko i nie ma wpływu na płód. Podawanie powtarza się po każdym zabiegu inwazyjnym (amniopunkcja, kordocenteza, biopsja kosmówki kosmówki), a także w ciągu pierwszych 3 dni (najlepiej w ciągu pierwszych 2 godzin) po urodzeniu dziecka Rh dodatniego. Jeśli urodzi się dziecko z ujemnym czynnikiem Rh, nie ma zagrożenia uczuleniem matki i w takim przypadku nie podaje się immunoglobulin.

Jeśli podczas porodu łożysko zostało ręcznie oddzielone lub doszło do oderwania, a także po cięciu cesarskim, dawkę leku zwiększa się do 600 mcg. Podaje się go domięśniowo.

W kolejnej ciąży, jeśli we krwi nie pojawią się przeciwciała, powtarza się profilaktyczne podanie immunoglobuliny.

Immunoglobulina nie niszczy czerwonych krwinek płodu, jak to czasem można odczytać. Nie jest skierowany przeciwko białku Rh, ale przeciwko białku matczynych przeciwciał anty-Rh. Profilaktyczna immunoglobulina nie reaguje w żaden sposób z samym czynnikiem Rh, znajdującym się na powierzchni czerwonych krwinek.

Immunoglobulina zapobiegawcza nie jest przeciwciałem przeciwko rezusowi. Po jego podaniu przeciwciała przeciwko Rhesusowi nie powinny pojawiać się we krwi matki, ponieważ ma to specjalnie zapobiegać ich wytwarzaniu. Na wielu stronach poświęconych temu tematowi znajduje się wiele sprzecznych, nieprofesjonalnych informacji. Wszelkie pytania dotyczące przeciwciał i immunoglobulin zapobiegawczych należy wyjaśnić z lekarzem.

Ujemny czynnik Rh w czasie ciąży nie jest dla kobiety wyrokiem śmierci. Nawet jeśli ma już uczulenie, a jej pierwsze dzieci urodziły się z ciężką chorobą hemolityczną, może urodzić zdrowe dziecko. Aby to zrobić, jest jeden warunek: ojciec dziecka musi być heterozygotą pod względem czynnika Rh, czyli mieć zestaw genów nie DD, ale Dd. W takim przypadku połowa jego nasienia może dać dziecku czynnik Rh ujemny.

Aby doszło do takiej ciąży konieczne jest zapłodnienie in vitro. Po powstaniu zarodków do implantacji do macicy wykorzystuje się wyłącznie te, które odziedziczyły czynnik Rh ujemny zarówno od matki, jak i od ojca. W tym przypadku konflikt Rhesus nie pojawia się, ciąża przebiega normalnie i rodzi się. zdrowe dziecko.

Należy pamiętać o konieczności dokładnej diagnostyki przed transfuzją krwi. Kobietę Rh ujemną należy przetaczać wyłącznie krwią Rh ujemną, najlepiej tej samej grupy. Jeśli nie jest to możliwe, stosuje się tabelę zgodności grup krwi:

Kobiety z pierwszą grupą krwi mogą otrzymać tylko tę samą transfuzję krwi. Pacjenci z czwartą - krwią dowolnej grupy. Jeżeli występuje krew grupy II lub III, zgodność należy wyjaśnić zgodnie z tabelą.

W żadnym wypadku nie należy rozszerzać koncepcji możliwości transfuzji krwi na zgodność. małżeństwo! Osoby należące do dowolnej grupy mogą mieć zdrowe dzieci, ponieważ czerwone krwinki matki i ojca nigdy się ze sobą nie mieszają. Konflikt między grupą krwi kobiety i jej dziecka jest również praktycznie niemożliwy.

Jeżeli ojciec dziecka ma dodatni czynnik Rh, a matka ujemny czynnik Rh, należy zgłosić się w odpowiednim czasie do ciąży i przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza:

regularnie wykonuj badania w celu określenia przeciwciał przeciwko rezusowi;
wykonać USG płodu na czas;
w przypadku braku przeciwciał we krwi należy zastosować profilaktyczne podanie immunoglobuliny;
w przypadku konieczności wykonania amniopunkcji lub kordocentezy należy wyrazić zgodę na te zabiegi.

Jeśli te warunki zostaną spełnione podczas pierwszej i kolejnych ciąż, prawdopodobieństwo wystąpienia niezgodności Rh i choroby hemolitycznej znacznie się zmniejsza.

Każda osoba od urodzenia ma pewna grupa krew: A (drugi), B (trzeci), AB (czwarty) lub zero (0 - pierwszy). Litery służą do oznaczania różnych antygenów występujących we krwi konkretnej osoby. Oprócz tych antygenów 85% ludzi ma we krwi tak zwane antygeny Rh lub czynnik Rh. Istnieje kilka typów antygenów Rh. Oznaczono je literami D, E i C lub symbolami Rh o, Rh’, Rh”. Jeśli krew nie zawiera antygenu Rh, mówi się, że jest Rh ujemna. Jeśli obecny jest antygen Rh, krew uważa się za Rh dodatnią. Obecnie znanych jest jeszcze kilka grup antygenów krwi, które są oznaczone nazwiskami naukowców (na przykład Kidd, Kell, Duffy). Choroba hemolityczna noworodków to choroba, której przyczyną jest niezgodność krwi matki i płodu pod względem różnych antygenów. Częściej rozwija się z powodu niezgodności Rh: jeśli matka jest Rh ujemna, a płód jest Rh dodatni. W przypadku niezgodności grupowej matka częściej ma grupę krwi 0 (I), a płód inną. Ale bardzo rzadko choroba hemolityczna noworodków może rozwinąć się, jeśli inne antygeny krwi (z wyjątkiem grupy i czynnika Rh) nie pasują. Choroba hemolityczna spowodowana konfliktem Rh jest poważną i niebezpieczną chorobą, która występuje u 99% kobiet z ujemnym czynnikiem Rh. Proces powstawania choroby jest bardzo prosty: w czasie ciąży antygeny Rh przenikają przez łożysko od płodu do matki. W odpowiedzi na tę „inwazję” krew matki „wytwarza” przeciwciała Rh, które niszczą Rh-dodatnie czerwone krwinki płodu, uszkadzając jego wątrobę i śledzionę, narządy krwiotwórcze i szpik kostny. Zniszczenie czerwonych krwinek prowadzi do gromadzenia się bilirubiny w tkankach płodu, która jest bardzo toksyczna dla mózgu płodu i noworodka. Czynnik Rh we krwi dziecka ustala się już od trzeciego miesiąca rozwoju wewnątrzmacicznego. W konsekwencji od tego momentu antygeny Rh zaczynają przedostawać się do organizmu matki. Zwiększone stężenie przeciwciał (uczulenie) przeciwko antygenom krwi w organizmie Kobieta Rh ujemna możliwe po transfuzji niezgodnej krwi (przeprowadzonej nawet na początku dzieciństwo), podczas poprzednich ciąż i porodów (jeśli płód miał krew Rh dodatnią), po aborcjach, poronieniach, operacjach ciąży pozamacicznej. W przypadku konfliktu Rh może urodzić się zdrowe dziecko z żółtaczką fizjologiczną. Przyczyną jego występowania jest niedojrzałość enzymów wątrobowych, które u wcześniaków ulegają aktywacji dopiero w drugim lub trzecim tygodniu po urodzeniu. Następnie następuje „samolikwidacja” tego typu choroby. Zwykle, żółtaczka fizjologiczna nie ma negatywnego wpływu na dziecko: nie ma powiększenia wątroby i śledziony, nie ma anemii. Obraz kliniczny. Wyróżnia się trzy formy choroby hemolitycznej noworodków: obrzękową, żółtaczkową i anemiczną. Obrzęk jest najcięższy i charakteryzuje się obrzękiem uogólnionym po urodzeniu, gromadzeniem się płynu w jamach opłucnowych, worku sercowym, jama brzuszna), silna bladość z zażółceniem, powiększona wątroba i śledziona. Badania krwi wykazują ciężką niedokrwistość (niedokrwistość). Połączenie ciężkiej anemii i niski poziom białko we krwi dziecka przyczynia się do rozwoju niewydolności serca, co może prowadzić do fatalny wynik(w macicy lub bezpośrednio po urodzeniu). Najczęstsza jest postać żółtaczki postać kliniczna. Dziecko rodzi się zwykle o czasie, z normalna waga ciała, bez widocznych zmian w kolorze skóry. Już w 1-2 dniu życia pojawia się żółtaczka, która szybko narasta. Zarówno płyn owodniowy, jak i nawilżenie mazi płodowej mają kolor żółty. Obserwuje się powiększenie wątroby i śledziony oraz niewielki obrzęk tkanek. Dzieci są ospałe, adynamiczne i słabo ssą. Odruchy są zmniejszone. Wyraźna jest niedokrwistość (poziom hemoglobiny poniżej 160 g/l), zawartość frakcji bilirubiny pośredniej we krwi gwałtownie wzrasta (100-265-342 µmol/l i więcej, przy normie 10-51 µmol/l). Mocz jest ciemny, kał ma normalny kolor. W przyszłości można zaobserwować podwyższony poziom bilirubiny bezpośredniej. Zatrucie bilirubiną charakteryzuje się letargiem, zarzucaniem treści pokarmowej, wymiotami, patologicznym ziewaniem, zmniejszonym napięcie mięśniowe. Następnie mogą pojawić się objawy zatrucia bilirubiną mózgu - „kernicterus” -: hipertoniczność mięśni, sztywność karku, ostry krzyk „mózgu”, przeczulica, wybrzuszenie dużego ciemiączka, drżenie mięśni, drgawki, pozytywny objaw zachodzącego słońca, oczopląs , zaburzenia oddychania. Jeśli leczenie rozpocznie się późno i nieprawidłowo, w przyszłości możliwe będzie rozpoznanie objawów porażenia mózgowego, opóźnienie rozwój psychofizyczny, głuchota, zaburzenia mowy. Postać anemiczna jest najłagodniejsza, występuje w 10-15% przypadków i objawia się bladością, słaby apetyt, letarg, powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość, umiarkowany wzrost stężenia bilirubiny. O rozwoju choroby hemolitycznej nie zawsze decyduje stężenie przeciwciał izoimmunologicznych (iso – jako przeciwciał własnych) matki. Stopień dojrzałości organizmu noworodka ma znaczenie: u wcześniaków choroba ma cięższy przebieg. Choroba hemolityczna noworodków z niezgodnością ABO jest nieco łatwiejsza niż w przypadku konfliktu Rh. Jeśli jednak matka zachoruje w czasie ciąży, może nastąpić zwiększenie przepuszczalności bariery łożyskowej, a następnie utworzenie się większej liczby ciężkie formy choroba hemolityczna. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu (wywiadu) życia matki i przebiegu ciąży objawy kliniczne u dziecka, określenie grupy krwi i przynależności Rh matki i dziecka, badanie krwi dziecka, oznaczenie poziomu bilirubiny, miana przeciwciał Rh oraz specyficznych czynników immunologicznych we krwi i mleku matki. W celu diagnostyki prenatalnej (prenatalnej) oznacza się poziom bilirubiny w płynie owodniowym oraz stężenie przeciwciał Rh. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku dziedzicznej żółtaczki hemolitycznej, krwotoków, żółtaczki z powodu posocznicy, zakażenia wirusem cytomegalii, toksoplazmozy. Leczenie choroby hemolitycznej noworodków jest złożone i ma na celu przede wszystkim najszybsze usuwanie z organizmu noworodka toksyczne produkty rozkładu czerwonych krwinek (hemoliza), bilirubiny i przeciwciał, dzięki czemu proces hemolizy nie trwa dalej po urodzeniu. Roztwory detoksykujące, witaminy, ATP i glukozę podaje się dożylnie. Przepisywany jest fenobarbital, który promuje wiązanie i wydalanie bilirubiny oraz enterosorbenty. Fototerapię przeprowadza się za pomocą niebieskiego lub kolor niebieski. Dziecko potrzebuje dużej ilości płynów i podawania witamin z grupy B (B1, B2, B6, B12). Jeżeli terapia detoksykacyjna jest nieskuteczna i przy bardzo szybkim wzroście zawartości bilirubiny we krwi, przy wyraźnym spadku poziomu hemoglobiny, decyduje się o wykonaniu zastępczej transfuzji krwi. Przystawianie dziecka do piersi dopuszczalne jest dopiero po 12-22 dniu życia, kiedy w mleku matki zanikną przeciwciała przeciwko czynnikowi Rh. Do tego momentu karmienie odbywa się z dawcą mleko z piersi. Leczenie późne powikłania choroba hemolityczna (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, niedokrwistość) przeprowadza się, biorąc pod uwagę ich nasilenie. Przebieg i rokowanie choroby zależą od postaci. Przy wczesnym i odpowiednim leczeniu łagodnych i umiarkowanych postaci choroby hemolitycznej dzieci z reguły dobrze rosną i rozwijają się. Przy poziomie bilirubiny wynoszącym 257–342 µmol/l lub wyższym, nawet jeśli nie rozwinął się kernicterus, u prawie jednej trzeciej dzieci mogą występować nieprawidłowości w stanie neuropsychicznym. Niedokrwistość może utrzymywać się przez kilka miesięcy. Dzieci z resztkowymi skutkami dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego wymagają długotrwałego leczenia rehabilitacyjnego pod kontrolą neurologa, okulisty i pediatry. Dzieci z chorobą hemolityczną nie są szczepione BCG w szpitalu położniczym. Zapobieganie. Obejmuje określenie grupy krwi i współczynnika Rh u wszystkich kobiet w ciąży. Rejestrowane są kobiety z krwią Rh-ujemną klinika przedporodowa. Jednocześnie dowiadują się, czy mieli już przetaczaną krew, czy urodziły się dzieci z tą chorobą, identyfikują przypadki urodzenia martwego dziecka i aborcji. Jeśli aborcja została przeprowadzona podczas pierwszej ciąży lub nastąpiło samoistne poronienie, nie później niż 72 godziny (dwa do trzech dni) konieczne jest wstrzyknięcie immunoglobuliny przeciw rezowi. Regularnie przeprowadza się badania krwi na obecność przeciwciał Rh i jeśli gwałtownie wzrastają we krwi kobiet w ciąży, są kierowane na leczenie za pomocą przeciwciał anty-Rh -D-globulina (anty-Rhesus). Kobiety w ciąży z krwią Rh ujemną są hospitalizowane i leczone na dwa do trzech tygodni przed przewidywanym terminem porodu. sztuczna stymulacja poród, ponieważ po 36. tygodniu aktywuje się transfer przeciwciał z matki na płód przez łożysko. Ta metoda jest pożądana, aby zapobiec powstaniu ciężkiej choroby hemolitycznej u noworodka.

Niezgodność immunologiczna czynnika Rh we krwi matki Rh ujemnej i płodu Rh dodatniego, charakteryzująca się uczuleniem organizmu matki. Przyczyną konfliktu Rh jest przenikanie przez łożysko czerwonych krwinek płodu dodatni współczynnik Rh do krwiobiegu matki Rh-ujemnej. Konflikt Rh może powodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu, poronienie, urodzenie martwego dziecka i chorobę hemolityczną noworodka.

Informacje ogólne

Konflikt Rh może wystąpić u kobiet z ujemnym Rh w czasie ciąży lub podczas porodu, jeśli dziecko odziedziczyło po ojcu z dodatnim Rh. Czynnik Rh (Rh) ludzkiej krwi to specjalna lipoproteina (D-aglutynogen) w układzie Rh, zlokalizowana na powierzchni czerwonych krwinek. Występuje we krwi 85% populacji ludzkiej, która ma Rh dodatni Rh (+), a 15% osób nie mających czynnika Rh należy do grupy Rh ujemnej Rh (–).

Przyczyny konfliktu Rh

Izoimmunizacja i konflikt Rh są spowodowane przedostaniem się krwi dziecka niezgodnej z Rh do krwioobiegu matki i w dużej mierze zależą od wyniku pierwszej ciąży u kobiety z Rh (–). Konflikt Rh podczas pierwszej ciąży jest możliwy, jeśli kobieta otrzymała wcześniej transfuzję krwi bez uwzględnienia zgodności Rh. Występowaniu konfliktu Rh sprzyjają wcześniejsze przerwania ciąży: sztucznej (aborcje) i spontanicznej (poronienia).

Przedostanie się krwi pępowinowej dziecka do krwioobiegu matki często następuje podczas porodu, czyniąc organizm matki podatnym na antygen Rh i stwarzając ryzyko konfliktu Rh w następnej ciąży. Prawdopodobieństwo izoimmunizacji wzrasta w przypadku porodu przez cesarskie cięcie. Krwawienie podczas ciąży lub porodu z powodu oderwania lub uszkodzenia łożyska, ręczne oddzielenie łożyska może wywołać rozwój konfliktu Rh.

Po inwazyjnych zabiegach diagnostyki prenatalnej (biopsja kosmówki, kordocenteza czy amniopunkcja) możliwe jest także uczulenie Rh organizmu matki. U kobiety w ciąży z Rh (-), cierpiącej na stan przedrzucawkowy, cukrzycę, przebytą grypę i ostre infekcje dróg oddechowych, może wystąpić naruszenie integralności kosmków kosmówkowych i w rezultacie aktywacja syntezy przeciwciał przeciwko Rhesus . Przyczyną konfliktu Rh może być długotrwałe uczulenie wewnątrzmaciczne kobiety Rh(-), które wystąpiło przy porodzie od matki Rh(+) (2% przypadków).

Mechanizm rozwoju konfliktu Rh

Czynnik Rh jest dziedziczony jako cecha dominująca dlatego też w przypadku matki Rh (-) i ojca homozygotyczności (DD) Rh (+) dziecko zawsze ma grupę Rh (+), dlatego ryzyko konfliktu Rh jest wysokie. W przypadku heterozygotyczności (Dd) ojca szanse na urodzenie dziecka z dodatnim lub ujemnym Rh są takie same.

Tworzenie się hematopoezy płodu rozpoczyna się od 8. tygodnia rozwoju wewnątrzmacicznego; w tym okresie w krwiobiegu matki można znaleźć czerwone krwinki płodu w małych ilościach. W tym przypadku płodowy antygen Rh jest obcy układ odpornościowy Rh (–) matki i powoduje uczulenie (izoimmunizację) organizmu matki z produkcją przeciwciał anty-Rh i ryzykiem konfliktu Rh.

Do uczulenia kobiet Rh(–) w pierwszej ciąży dochodzi w pojedynczych przypadkach, a ryzyko zajścia w ciążę w czasie konfliktu Rh jest dość duże, gdyż powstałe w tym procesie przeciwciała (Ig M) mają niskie stężenie, słabo przenikają przez łożysko i nie przenikają do organizmu. stwarzać poważne zagrożenie dla płodu.

Prawdopodobieństwo izoimmunizacji podczas porodu jest większe, co może prowadzić do konfliktu Rh w kolejnych ciążach. Dzieje się tak na skutek tworzenia się populacji długowiecznych komórek pamięci immunologicznej, a w kolejnej ciąży, przy wielokrotnym kontakcie z nawet niewielką objętością antygenu Rh (nie większą niż 0,1 ml), pojawia się duża liczba swoistych przeciwciał (Ig G) są uwalniane.

Ze względu na swój niewielki rozmiar, IgG są w stanie przedostać się do krwioobiegu płodu przez barierę krwionośno-łożyskową, powodując wewnątrznaczyniową hemolizę erytrocytów Rh(+) dziecka i zahamowanie procesu krwiotwórczego. W wyniku konfliktu Rh rozwija się ciężki, zagrażający życiu stan nienarodzonego dziecka - choroba hemolityczna płodu, charakteryzująca się niedokrwistością, niedotlenieniem i kwasicą. Towarzyszy temu uszkodzenie i nadmierne powiększenie narządów: wątroby, śledziony, mózgu, serca i nerek; uszkodzenie toksyczne Ośrodkowy układ nerwowy dziecka nazywany jest „encefalopatią bilirubinową”. Bez terminowych środków zapobiegawczych może dojść do konfliktu Rh śmierć wewnątrzmaciczna płód, poronienie samoistne, poród martwego dziecka lub urodzenie dziecka różne formy choroba hemolityczna.

Objawy konfliktu Rh

Konflikt Rhesus nie powoduje specyfiki objawy kliniczne u kobiety w ciąży i jest wykrywany na podstawie obecności przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh we krwi. Czasami konfliktowi Rh mogą towarzyszyć zaburzenia czynnościowe podobne do gestozy.

Konflikt Rh objawia się rozwojem choroby hemolitycznej płodu, która, gdy wczesny start może prowadzić do śmierci wewnątrzmacicznej od 20 do 30 tygodnia ciąży, poronienia, urodzenia martwego dziecka, przedwczesny poród, a także urodzenie dziecka urodzonego w terminie z postacią anemiczną, żółtaczkową lub obrzękową tej choroby. Typowymi objawami konfliktu Rh u płodu są: niedokrwistość, pojawienie się niedojrzałych czerwonych krwinek we krwi (retikulocytoza, erytroblastoza), niedotlenienie ważnych narządów, powiększenie wątroby i śledziony.

Nasilenie objawów konfliktu Rh można określić na podstawie ilości przeciwciał anty-Rh we krwi matki i stopnia dojrzałości dziecka. Obrzękowa postać choroby hemolitycznej płodu może być niezwykle trudna w przypadku konfliktu Rh - ze wzrostem wielkości narządów; ciężka niedokrwistość, hipoalbuminemia; pojawienie się obrzęków, wodobrzusza; pogrubienie łożyska i zwiększona objętość płynu owodniowego. W przypadku konfliktu Rh może rozwinąć się obrzęk płodu, zespół obrzękowy noworodka i prawie 2-krotny wzrost masy ciała dziecka, co może prowadzić do śmierci.

Niewielki stopień patologii obserwuje się w anemicznej postaci choroby hemolitycznej; postać żółtaczkowa objawia się żółtaczkowym przebarwieniem skóry, powiększeniem wątroby, śledziony, serca i węzłów chłonnych oraz hiperbilirubinemią. Zatrucie bilirubiną podczas konfliktu Rh powoduje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i objawia się letargiem dziecka, słabym apetytem, częstą niedomykalnością, wymiotami, osłabieniem odruchów, drgawkami, co w konsekwencji może prowadzić do opóźnienia w jego rozwoju umysłowym i umysłowym oraz utraty słuchu .

Diagnoza konfliktu rezusowego

Rozpoznanie konfliktu Rh rozpoczyna się od ustalenia przynależności Rh kobiety i jej męża (najlepiej przed zajściem w pierwszą ciążę lub w jej najwcześniejszym okresie). Jeśli przyszła matka i ojciec mają czynnik Rh ujemny, dalsze badania nie są konieczne.

Aby przewidzieć konflikt Rh u kobiet z Rh (-), ważne są dane dotyczące przeszłych transfuzji krwi bez uwzględnienia pokrewieństwa Rh, poprzednich ciąż i ich następstw (obecność samoistnego poronienia, aborcja medyczna, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, urodzenie dziecka z chorobą hemolityczną). choroby), co może wskazywać na możliwą izoimmunizację.

Diagnostyka konfliktu Rh obejmuje oznaczenie miana i klasy przeciwciał anty-Rh we krwi, które przeprowadza się w czasie pierwszej ciąży u kobiet nieuczulonych na Rh – co 2 miesiące; uczulony – do 32 tygodnia ciąży co miesiąc, od 32 – 35 tygodnia – co 2 tygodnie, od 35 tygodnia – co tydzień. Ponieważ nie ma bezpośredniego związku między stopniem uszkodzenia płodu a mianem przeciwciał przeciwko Rh, analiza ta nie daje dokładnego obrazu stanu płodu w przypadku konfliktu Rh.

W celu monitorowania stanu płodu wykonuje się badanie ultrasonograficzne (4 razy w okresie od 20 do 36 tygodnia ciąży i bezpośrednio przed porodem), które pozwala obserwować dynamikę jego wzrostu i rozwoju. Aby przewidzieć konflikt Rh, w badaniu ultrasonograficznym ocenia się wielkość łożyska, wielkość brzucha płodu (w tym wątroby i śledziony) oraz wykrywa się wielowodzie, wodobrzusze i poszerzenie żył pępowinowych.

Wykonywanie elektrokardiografii (EKG), fonokardiografii płodu (FCG) i kardiotokografii (CTG) pozwala lekarzowi ginekologowi prowadzącemu ciążę określić stopień niedotlenienia płodu w przypadku konfliktu Rh. Istotnych danych dostarcza prenatalna diagnostyka konfliktu Rh za pomocą amniopunkcji (badanie płynu owodniowego) lub kordocentezy (badanie krwi pępowinowej) w czasie pod kontrolą USG. Amniopunkcję przeprowadza się od 34 do 36 tygodnia ciąży: w płynie owodniowym określa się miano przeciwciał przeciwko rezusowi, płeć nienarodzonego dziecka, gęstość optyczną bilirubiny i stopień dojrzałości płuc płodu .

Kordocenteza, która pomaga określić grupę krwi płodu i czynnik Rh na podstawie krwi pępowinowej płodu, może dokładnie określić stopień nasilenia niedokrwistości w przypadku konfliktu Rh; poziom hemoglobiny, bilirubiny, białka surowicy; hematokryt, liczba retikulocytów; przeciwciała utrwalone na czerwonych krwinkach płodu; gazy krwi.

Leczenie konfliktu rezusowego

Aby złagodzić konflikt Rh, wszystkim kobietom w ciąży Rh (–) w 10–12, 22–24 i 32–34 tygodniu ciąży podaje się kursy nieswoistej terapii odczulającej, obejmującej witaminy, środki metaboliczne, preparaty wapnia i żelaza, leki przeciwhistaminowe i terapia tlenowa. W okresie ciąży trwającym dłużej niż 36 tygodni, jeśli u matki występuje uczulenie na Rh i w zadowalającym stanie płodu, możliwy jest niezależny poród.

Jeśli podczas konfliktu Rh zostanie stwierdzony ciężki stan płodu, planowane cięcie cesarskie wykonuje się w 37-38 tygodniu. Jeżeli nie jest to możliwe, płód pod kontrolą USG poddawany jest domacicznej transfuzji krwi przez żyłę pępowinową, co pozwala częściowo zrekompensować zjawiska anemii i niedotlenienia oraz wydłużyć ciążę.

W przypadku konfliktu Rh możliwe jest przepisanie plazmaferezy ciężarnej w drugiej połowie ciąży w celu zmniejszenia miana przeciwciał przeciwko czerwonym krwinkom Rh (+) płodu we krwi matki. W przypadku ciężkiego uszkodzenia hemolitycznego płodu, bezpośrednio po urodzeniu, dziecko poddawane jest zastępczej transfuzji krwi jednogrupowej Rh-ujemnej lub osocza lub czerwonych krwinek grupy I; rozpocząć leczenie choroby hemolitycznej noworodka.

W ciągu 2 tygodni od urodzenia nie wolno karmić piersią dziecka z objawami choroby hemolitycznej, aby nie pogorszyć stanu dziecka. Jeśli noworodek nie ma objawów tej choroby podczas konfliktu rezusowego, to po wstrzyknięciu matce immunoglobuliny przeciw rezusowi karmienie piersią odbywa się bez ograniczeń.

Zapobieganie konfliktowi rezusowemu

Aby uniknąć bardzo poważne konsekwencje W przypadku dziecka w ciąży niezgodnej z Rh podstawowym zadaniem ginekologii jest zapobieganie rozwojowi immunizacji Rh i konfliktowi Rh. Świetna wartość Aby zapobiec konfliktowi Rh u kobiety z czynnikiem Rh (-), należy wziąć pod uwagę zgodność Rh z dawcą podczas transfuzji krwi, zachować pierwszą ciążę i nie doszło do aborcji w wywiadzie.

Ważną rolę w zapobieganiu konfliktowi Rh odgrywa planowanie ciąży, polegające na badaniu kobiety pod kątem grupy krwi, czynnika Rh i obecności we krwi przeciwciał anty-Rh. Ryzyko wystąpienia konfliktu Rh i obecność przeciwciał przeciwko Rh we krwi kobiety nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę ani powodem do jej przerwania.

Specyficzną profilaktyką konfliktu Rh jest domięśniowe wstrzyknięcie immunoglobuliny przeciw Rh (RhoGAM) z krwi dawcy, przepisywane kobietom z Rh (-), które nie są uczulone na antygen Rh. Lek niszczy czerwone krwinki Rh (+), które mogły przedostać się do krwioobiegu kobiety, zapobiegając w ten sposób jej izoimmunizacji i zmniejszając prawdopodobieństwo konfliktu Rh. Dla wysokiej wydajności działanie zapobiegawcze RhoGAM musi ściśle przestrzegać czasu podawania leku.

Podawanie kobietom immunoglobuliny przeciw Rh (-) w celu zapobiegania konfliktowi Rh przeprowadza się nie później niż 72 godziny po przetoczeniu krwi Rh (+) lub masy płytek krwi; sztuczna przerwa ciąża; poronienie samoistne, operacja związana z ciążą pozamaciczną. Immunoglobulinę anty-Rhesus przepisuje się kobietom w ciąży z ryzykiem konfliktu Rh w 28. tygodniu ciąży (czasami ponownie w 34. tygodniu) w celu zapobiegania chorobie hemolitycznej płodu. Jeżeli u ciężarnej z Rh(-) wystąpiło krwawienie (w wyniku odklejenia się łożyska, urazu brzucha), wykonano zabiegi inwazyjne z ryzykiem konfliktu Rh, w 7. miesiącu ciąży podano immunoglobulinę anty-Rh.

W ciągu pierwszych 48 – 72 godzin po porodzie, w przypadku urodzenia dziecka z grupą Rh(+) i braku przeciwciał przeciwko Rh we krwi matki, powtarza się wstrzyknięcie RhoGAM. Pozwala to uniknąć uczulenia na Rh i konfliktu Rh w następnej ciąży. Działanie immunoglobuliny utrzymuje się przez kilka tygodni i przy każdej kolejnej ciąży, jeśli istnieje możliwość urodzenia dziecka z czynnikiem Rh (+) i rozwoju konfliktu Rh, lek należy podawać ponownie. W przypadku kobiet Rh (-) już uczulonych na antygen Rh, RhoGAM nie jest skuteczny.

Organizm ludzki to złożony mechanizm, który jest w stanie oprzeć się wielu niebezpieczne choroby i wytwarzanie w tym celu specyficznych białek – immunoglobulin (czyli przeciwciał).

Badanie krwi na przeciwciała ujawnia procesy patologiczne, zachodzące w organizmie. Z reguły lekarz to przepisuje badanie laboratoryjne w celu zapobiegania konfliktowi Rh w czasie ciąży, a także w przypadku podejrzenia chorób przenoszonych drogą płciową, inwazja robaków, choroby tarczyca i wiele innych patologii.

Taka diagnostyka pozwala ocenić funkcjonowanie układu odpornościowego, dlatego badanie krwi na obecność przeciwciał może być konieczne w następujących przypadkach:

Stale nawracające choroby zakaźne.
Przygotowanie do operacji chirurgicznych, w szczególności do operacji przeszczepiania narządów.
Powikłania w okresie pooperacyjnym.
Obecność chorób nowotworowych, autoimmunologicznych lub alergicznych.
Przyjmowanie immunoglobulin (w celu dostosowania dawek leków).
Zapobieganie konfliktowi Rh podczas ciąży.

Klasyfikacja przeciwciał

Istnieje pięć klas immunoglobulin – IgA, IgD, IgE, IgG i IgM. Każdy z nich działa na pewne obce czynniki zwane antygenami.

Zatem przeciwciała IgA mają odpowiadać za odporność błon śluzowych narządów. Wzrost poziomu tych immunoglobulin obserwuje się w ostrych infekcjach dróg oddechowych, ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych, choroby przewlekłe wątroba, zmiany zakaźne skóra, zatrucie, a także alkoholizm.

Immunoglobuliny IgG odpowiadają za odporność długoterminową i o przedłużonym przebiegu choroby zakaźne. Niedobór tych przeciwciał osłabia odporność organizmu na wiele chorób.

Ilościowy wzrost przeciwciał IgM obserwuje się z reguły na samym początku choroby. Te immunoglobuliny natychmiast reagują na wprowadzenie obcych czynników do organizmu i zapewniają podstawowa ochrona od infekcji.

Funkcje przeciwciał IgD nie są jeszcze w pełni poznane.

Przygotowanie do badania krwi na obecność przeciwciał

Przygotowanie do laboratoryjnego badania krwi na obecność przeciwciał przebiega w następujący sposób:

Przed przystąpieniem do testu należy przestrzegać diety przez 2-3 dni. Dieta ta polega na wyeliminowaniu tłustych, pikantnych, słonych i smażonych potraw oraz unikaniu picia alkoholu, napojów gazowanych i kawy.
Utrzymanie określonego odstępu czasu (określanego przez lekarza prowadzącego) po okresie inkubacji choroby, a także po przyjęciu leków.
Wyjątek aktywność fizyczna(w tym fizjoterapia) na dzień przed oddaniem krwi.

Badanie krwi na obecność przeciwciał wykonuje się wcześnie rano na czczo. Krew pobierana jest z żyły łokciowej.

Interpretacja badania krwi na obecność przeciwciał

Każda klasa immunoglobulin ma swój własny poziom we krwi.

Zatem prawidłowy poziom przeciwciał IgA u dzieci do dwunastego roku życia wynosi 0,16–2,6 g/l, u dorosłych – 0,35–3,55 g/l.

Jeśli poziom tych przeciwciał przekracza normy, lekarz może podejrzewać gruźlicę, mukowiscydozę, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe ropne infekcje przewodu pokarmowego.

Może to wskazywać na spadek poziomu IgA atopowe zapalenie skóry, niedokrwistość złośliwą, narażenie na promieniowanie lub w wyniku przyjmowania niektórych leków.

Normalne wartości Przeciwciała IgG odpowiednio: dla dzieci do 10. roku życia – 7,4-13,6 g/l, dla dorosłych – 7,8-18,5 g/l.

Podwyższony poziom tych immunoglobulin może wskazywać na toczeń rumieniowaty układowy, gruźlicę, sarkoidozę, reumatoidalne zapalenie stawów lub obecność zakażenia wirusem HIV. Obniżony poziom przeciwciała obserwuje się, gdy reakcje alergiczne, nowotwory układu limfatycznego, dziedziczna dystrofia mięśniowa.

Znając normy dotyczące zawartości poszczególnych przeciwciał w organizmie, możesz samodzielnie ocenić, czy wyniki badania krwi na obecność immunoglobulin budzą wątpliwości, czy nie. Ale tylko specjalista powinien rozszyfrować badanie krwi na obecność przeciwciał, ponieważ tylko lekarz może dokonać kompetentnej oceny każdego dodatkowe czynniki i na podstawie kompleksowego obrazu postawić prawidłową diagnozę.

Badanie krwi na przeciwciała Rh

Przeciwciała Rh to specjalne białko występujące na powierzchni czerwonych krwinek – erytrocytów. Około 15-20% ludzi nie ma takiego białka; krew takich osób nazywa się Rh-ujemna.

Krew Rh ujemna nie jest powodem do niepokoju. Jedynym problemem jest sytuacja, gdy kobieta w ciąży, która ma Krew Rh ujemna, płód rozwija się z krwią Rh dodatnią. Niebezpieczeństwo polega na tym, że gdy przeciwciała matki dostaną się do krwiobiegu dziecka, może rozpocząć się konflikt Rh, który może skutkować poważnymi patologiami mózgu, wątroby i nerek dziecka.

Aby kontrolować sytuację, kobieta w ciąży musi regularnie przeprowadzać badanie krwi na obecność przeciwciał Rh. W pierwszej połowie ciąży krew do tego badania laboratoryjnego należy oddawać co miesiąc, a w drugiej połowie 2-3 razy w miesiącu.

Jeśli wyniki badania krwi na obecność przeciwciał Rh budzą niepokój, kobiecie w ciąży przepisuje się odpowiednie monitorowanie i leczenie. Noworodkowi można również zalecić specjalną terapię bezpośrednio po urodzeniu.