Группа риска гнр у беременных. Беременные высокой группы риска

Когда это необходимо?

Дневной стационар – это отделение краткосрочного пребывания, где беременная проводит несколько часов в день пока выполняют необходимые процедуры (например, капельницы), и после их окончания уходит домой
.

При многих состояниях уже с начала беременности врач может предупреждать о том, что в определенные сроки необходимо будет лечь в больницу. Это плановая госпитализация . В первую очередь это касается женщин, у которых имеются различные заболевания внутренних органов, такие как артериальная гипертензия (повышенное давление), сахарный диабет, заболевания сердца и почек. Также планируют госпитализацию у женщин с невынашиванием беременности (ранее было 2 и более выкидыша) и другими неблагоприятными исходами предыдущих беременностей, или если нынешняя беременность наступила не естественным образом, а с помощью гормональной терапии или ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Такая госпитализация придется на критические периоды (опасные в плане выкидыша и преждевременных родов) и на срок, в который была потеряна предыдущая беременность.
В случае плановой госпитализации в больнице в первую очередь проводят дополнительное обследование, которое не возможно в амбулаторных условиях и профилактику возможных осложнений беременности. Сроки таких госпитализаций можно заранее обсудить с врачом, они могут смещаться на 2-3 недели при необходимости.

Экстренная госпитализация рекомендуется при состояниях угрожающих здоровью будущей мамы, здоровью малыша и прерыванию беременности. В этом случае, отказываясь от госпитализации, женщина может потерять единственный шанс на благополучное завершение беременности.
Необходимость в госпитализации может возникнуть в любом сроке беременности, начиная с первых дней и заканчивая теми случаями, когда роды не наступают в предполагаемые сроки (перенашивание беременности). Женщин до 12 недель беременности госпитализируют в отделение гинекологии стационара, а после 12 недель в отделение патологии беременных родильного дома.

Беременные высокой группы риска

1. Тяжелые токсикозы 11 половины беременности.

2. Беременность у женщин с резус и АВО – несовместимостью.

3. Многоводие.

4. Предполагаемое несоответствие размеров головки плода и таза матери (анатомический узкий таз, крупный плод, гидроцефалия).

5. Неправильные положения плода (поперечное, косое).

6. Переношенная беременность.

7. Антенатальная гибель плода.

8. Угрожающие преждевременные роды.

11 . Беременность и экстрагенитальная патология .

(срок беременности 22 недели и выше).

1. Сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, артериальная гипертония).

2. Анемия.

3. Сахарный диабет.

4. Пиелонефрит.

5. Тиреотоксикоз.

6. Миопия высокой степени.

7. Хронические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, операции налегких в анамнезе).

8. Беременные со сроком беременности до 35 недель и экстрагенитальной патологией госпитализируются в соматические отделения соответствующего профиля.

111. Беременность и отдельные факторы риска .

1. Беременность у первородящей 30 лет и старше.

2. Беременность и миома матки.

3. Ягодичное предлежание.

4. Рубец на матке от предшествующей операции.

5. Многоплодная беременность.

6. Беременность у женщин, рожавших детей с пороками развития.

7. Беременные с задержкой внутриутробного развития плода.

8. Угроза прерывания беременности.

9. Привычное невынашивание в критические сроки беременности с 22 недель

10. Аномалии развития плода.

11. Хроническая плацентарная недостаточность.

12. Задержка внутриутробного развития плода.

13. Беременность и миома матки.

14. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

15. Предлежание плаценты.

16. Гепатоз беременных.

За последние десятилетия жизнь внесла во взаимоотношения врача и пациентки значительные изменения. В настоящее время фразы типа; «Мне врач запретил рожать!» - вызывают улыбку и кажутся заимствованными из женского журнала середины прошлого века. Сейчас врачи ничего не «запрещают», а если бы и взялись запрещать - пациентки, кажется, не очень-то поспешили бы следовать таким директивам. Женщина вправе самостоятельно решать вопрос о материнстве - об этом говорит и действующее законодательство и здравый смысл. Между тем нужно отметить, что за эти десятилетия показатели здоровья женского населения России не стали существенно лучше. Кроме того, год от года увеличивается доля рожениц старшего возраста - современная женщина зачастую стремится сначала укрепить свое положение в обществе и лишь затем обзавестись детьми. Не секрет, что с годами мы не молодеем, и накапливаем некоторое количество хронических заболеваний, способных оказать влияние на течение беременности и родов.

Игорь Быков
Врач акушер-гинеколог

Современная наука знает несколько тысяч болезней. Здесь мы поговорим о заболе­ваниях, наиболее типичных для женщин детородного возраста, и о влиянии их на течение бере­менности.

Гипертоническая болезнь 1 - одно из самых распространен­ных хронических заболеваний среди молодых женщин. Про­является сосудистым спазмом и стойким повышением арте­риального давления выше 140/90 мм - рт.ст. В Iтриме­стре под действием естествен­ных факторов беременности давление обычно несколько снижается, что создает види­мость относительного благопо­лучия. Во второй половине бе­ременности давление сущест­венно возрастает, беременность, как правило, осложня­ется гестозом (это осложнение проявляется повышением ар­териального давления, появле­нием отеков, белка в моче) и недостаточным поступлением к плоду кислорода и питательных веществ. У беременных и ро­жениц с гипертонической бо­лезнью нередки такие ослож­нения, как преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты, послеродо­вые кровотечения, нарушения мозгового кровообращения. Именно поэтому больным с тя­желой гипертензией (значи­тельным повышением артери­ального давления) иногда реко­мендуют прервать беремен­ность на любом сроке.

Если риск невелик, участко­вый гинеколог наблюдает бе­ременность совместно с тера-певтом. Лечение гипертони­ческой болезни при беремен­ности обязательно и мало от­личается от лечения таковой вне беременности. Родоразрешение, при отсутствии иных показаний к операции, произ­водят через естественные ро­довые пути.

Артериальная гипотензия 2 достаточно распространена у молодых женщин и проявляется стойким снижением артериаль­ного давления до 100/60 мм - рт.ст. и ниже. Нетрудно дога­даться, что проблемы при гипотензии начинаются в I тримест­ре, когда артериальное давле­ние и без того имеет тенденцию к снижению.

Осложнения артериальной гипотензии - те же, что и при гипертонической болезни. Кро­ме того, при беременности час­то отмечается тенденция к пе­ренашиванию, а роды почти всегда осложняются слабостью родовых сил.

Лечение гипотензии при бе­ременности состоит в нормали­зации режима труда и отдыха, приеме общеукрепляющих средств и витаминов. Применя­ется также гипербарическая оксигенация (метод насыщения организма кислородом под повышенным барометрическим давлением). Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Иногда перед ро­дами требуется дородовая гос­питализация с целью подготов­ки шейки матки к родам и про­филактики перенашивания.

Варикозная болезнь 3 (на­рушение оттока венозной кро­ви в результате ухудшения ра­боты клапанного аппарата вен, расширения вен) поража­ет преимущественно нижние конечности и область наруж­ных половых органов. Чаще всего варикоз бывает впервые выявлен или впервые появля­ется при беременности. Сущ­ность заболевания состоит в изменениях стенки и клапан­ного аппарата периферичес­ких вен.

Неосложненная варикозная болезнь проявляется расшире­нием вен (что воспринимается беременными как косметичес­кий дефект) и болями в нижних конечностях. Осложненная ва­рикозная болезнь предполагает наличие иных заболеваний, причина которых - нарушение венозного оттока от нижних ко­нечностей. Это тромбофлеби­ты, острые тромбозы, экзема, рожистое воспаление (инфекционное заболевание кожных покровов, вызываемое болез­нетворными микробами - стрептококками). К счастью, осложненная варикозная бо­лезнь встречается у молодых женщин нечасто.

Роды у больных варикозной болезнью часто осложняются преждевременной отслойкой плаценты, послеродовыми кро­вотечениями. Роды проводятся через естественные родовые пу­ти, если выраженный варикоз наружных половых органов не препятствует этому. Во время беременности и в послеродовом периоде необходима лечебная физкультура и эластическая компрессия нижних конечнос­тей - использование специаль­ных колгот, чулок или бинтов, которые обладают сдавливаю­щим (компрессионным) действи­ем на венозную стенку, что уменьшает просвет вен, помога­ет работе венозных клапанов.

Пороки сердца многообраз­ны, поэтому течение беремен­ности и ее прогноз в таких слу­чаях весьма индивидуальны. Ряд тяжелых пороков, при кото­рых сердце не справляется со своими функциями, является абсолютным противопоказанием к вынашиванию беремен­ности.

Остальных беременных с пороками сердца гинеколог наблюдает в тесном контакте с терапевтом. Даже если са­мочувствие беременной хоро­шее, ее направляют на пла­новую госпитализацию по меньшей мере трижды за бе­ременность: на сроках 8-12, 28-32 недели и за 2-3 не­дели до родов. В отсутствие сердечной недостаточности родоразрешение проводят че­рез естественные родовые пу­ти. Для исключения потуг иногда применяется наложе­ние акушерских щипцов. Особое внимание уделяют обезболиванию, дабы не до­пустить увеличения нагрузки на сердце в условиях стресса. Кесарево сечение не имеет преимуществ у женщин с по­роками сердца, поскольку операция сама по себе предс­тавляет не меньшую нагрузку на сердечно-сосудистую сис­тему, чем естественные роды.

Бронхиальная астма - за­болевание аллергической при­роды. Беременность иногда об­легчает течение астмы, иног­да - значительно его утяже­ляет.

Бронхиальная астма при беременности требует обычно­го для этого заболевания лече­ния бронхолитическими пре­паратами, применяемыми пре­имущественно в виде ингаля­ций. Приступы астмы не так опасны для плода, как это при­нято считать, так как плод об­ладает гораздо большей устой­чивостью к гипоксии (кисло­родному голоданию), чем мате­ринский организм. Ведение ро­дов на фоне бронхиальной аст­мы не требует каких-то значи­тельных корректив.

Пиелонефрит 4 достаточно широко распространен среди женщин детородного возраста. Это воспалительное заболева­ние микробной природы, пора­жающее ткань почки и стенки чашечно-лоханочного аппарата - системы, по которой моча оттекает из почек. При бере­менности пиелонефрит часто впервые выявляется, а длитель­но существующий хронический пиелонефрит - часто обостря­ется ввиду того, что беремен­ность представляет для почек повышенную функциональную нагрузку. Кроме того, усугубля­ются физиологические изгибы мочеточников, что создает бла­гоприятные условия для обита­ния в них болезнетворных мик­роорганизмов. Правая почка поражается несколько чаще, чем левая или обе.

Противопоказанием к вы­нашиванию беременности яв­ляется сочетание пиелонеф­рита с гипертензией, почечной недостаточностью, а также пиелонефрит единственной почки.

Пиелонефрит проявляется болями в пояснице, повышени­ем температуры тела, обнару­жением бактерий и лейкоцитов в моче. Выделяют понятие «бессимптомная бактерурия» - состояние, при кото­ром признаков воспалительно­го процесса в почках нет, но выявлены болезнетворные бактерии в моче, что говорит о том, что они в изобилии насе­ляют почечные лоханки и моче-выводящие пути. Как и любой воспалительный процесс, пие­лонефрит является фактором риска внутриутробного инфи­цирования плода и других эле­ментов плодного яйца (хориоамнионит, плацентит - воспа­ление плодных оболочек, пла­центы). Кроме того, беремен­ность у больных пиелонефри­том много чаще осложняется гестозом со всеми сопутствую­щими ему неприятностями.

Пиелонефрит и бессимптом­ная бактерурия подлежат обяза­тельному лечению антибиотика­ми и средствами, улучшающими выведение мочи. Роды в этом случае, как правило протекают без особенностей. Дети, рож­денные больными пиелонефритом матерями, чаще бывают подвержены гнойно-септичес­ким заболеваниям.

Сахарный диабет 5 при бере­менности представляет серьез­ную угрозу здоровью матери и плода. Акушерская классифика­ция диабета выделяет прегестационный (существовавший до беременности) диабет и гестационный диабет, или «диабет бере­менных» (нарушение переноси­мости глюкозы, проявившееся в связи с беременностью).

Сахарный диабет имеет ряд категорических противопоказа­ний к вынашиванию беремен­ности. Это диабет, осложненный ретинопатией (поражение сосу­дов глаз) и диабетической нефропатией (поражение сосудов почек); диабет, устойчивый к ле­чению инсулином; сочетание ди­абета и резус-конфликта; рож­дение детей с врожденными по­роками в прошлом; а также са­харный диабет у обоих супругов (так как в этом случае высока вероятность рождения больных диабетом детей).

Первая половина беремен­ности у больных диабетом чаще протекает без осложнений. Во второй половине беременность часто осложняется многоводием, гестозом, пиелонефритом.

1 О народных средствах, применяе­мых при гипертонической болезни во время беременности, вы можете прочи­тать в журнале «9 месяцев» №7/2005 .

2 О народных средствах, применяе­мых при гипотонии во время беремен­ности, вы можете прочитать в журнале «9 месяцев» №6/2005 .

3 Подробно о варикозной болезни нижних конечностей читайте в журнале «9 месяцев» №7/2005 .

4 Подробно о пиелонефрите во вре­мя беременности вы можете прочитать в журнале «Беременность» №6/2005.

Беременность высокого риска характеризуется повышенной вероятностью самопроизвольного , гибели плода, преждевременных родов, за­держки внутриутробного развития, заболевания во внутриутробном или неонатальном периоде, поро­ков развития и других нарушений.

Среди факторов риска есть как вы­зывающие нарушения внутриутробного развития, например прием тератогенных препаратов в I три­местре беременности, так и являющиеся их след­ствием, а потому требующие выяснения причины и предупреждения осложнений, например многоводие. На основании анамнеза к группе высокого риска можно отнести 10-20% беременных. С бере­менностью высокого риска связано почти 50 % пе­ринатальной заболеваемости и смертности. Адек­ватная оценка риска до родов снижает их. Часть факторов риска возникает в первом и втором пери­оде родов, поэтому критически важен мониторинг состояние плода во время родов.

Идентификация беременности высокого риска важна потому, что это первый шаг к предупреждению их послед­ствий. Если осведомлен о возможной опас­ности, терапевтические меры могут значительно снизить риск для плода и новорожденных.

Наследственные факторы . Факторами беременности высокого риска являются хромосомные аномалии, пороки разви­тия, наследственные расстройства метаболизма, задержка умственного развития и другие наслед­ственные заболевания у кровных родственников. Следует учитывать, что родители обычно сообща­ют о таких заболеваниях, только если их прояв­ления очевидны, и в процессе сбора анамнеза за­давать наводящие вопросы.

Факторы риска, зависящие от матери . Наи­меньшая неонатальная смертность и заболевае­мость в период новорожденности отмечаются у детей от матерей в возрасте 20-30 лет, находив­шихся во время беременности под полноценным врачебным наблюдением. Беременность высокого риска наблюдается у подрост­ков и женщин старше 40 лет, особенно первая, чаще сопровождается внутриутробной задержкой раз­вития, гипоксией плода и его внутриутробной ги­белью. Немолодой возраст матери повышает, кроме того, риск хромосомных аномалий и не связанных с ними пороков развития.

Риск для плода повышается при заболеваниях матери, многоплодии, особенно монохориальном, инфекциях, приеме неко­торых лекарственных средств. Беремен­ность, наступившая в результате успешного при­менения современных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки), сопря­жена с риском низкой или очень низкой массы тела при рождении, множественных пороков развития, многоплодной беременности. Недоношенность, низкая масса тела при рождении, многоплодие, в свою очередь, повышают риск церебрального па­ралича.

Беременность высокого риска часто заканчива­ется преждевременными родами. Про­гностические факторы преждевременных родов включают сглаженность шейки матки, инфекции половых органов, присутствие фибронектина плода в секрете шеечного канала и влагалища, дородовое излитие околоплодных вод.

Факторы, позволяющие отнести беременность к группе высокого риска

Заболевания матери, оказывающие повреждающее действие на плод и новорожденного

Много- и маловодие также указывает на принад­лежность беременности к группе риска. Хотя об­мен околоплодной жидкости происходит быстро, в норме он постепенно (менее чем на 10 мл/сут) увеличивается до 34 нед. беременности, а затем по­степенно уменьшается. Объем околоплодной жид­кости при нормальной беременности колеблется в широких пределах (500-2000 мл к 40-й неделе). Объем более 2000 мл в III триместре расценивает­ся как многоводие, менее 500 мл - как маловодие.

Многоводие наблюдается в 1-3% беременностей, маловодие - в 1-5%. При объем околоплод­ных вод оценивают по индексу околоплодных вод, который измеряют вертикальным диаметром его части, наполненной жидкостью, в 4 квадрантах. Индекс более 24 см указывает на многоводие, ме­нее 5 см - на маловодие.

Острое многоводие встречается редко и обычно сопровождается поздним самопроизвольным абор­том в срок до 28 нед. Хроническое многоводие в III триместре проявляется несоответствием размера матки сроку беременности. Иногда оно диагности­руется только во время родов. Многоводие нередко сопровождается преждевременными родами, от­слойкой плаценты, пороками развития, в том числе непроходимостью ЖКТ, препятствующей заглаты­ванию плодом околоплодных вод, последующему их всасыванию, врожденным нервно-мышечным заболеваниями. К многоводию при­водит также полиурия плода и его водянка. УЗИ выявляет увеличение объема околоплодной жид­кости, сопутствующие пороки развития, водянку плода, асцит или гидроторакс у него. В 60% случа­ев причину многоводия установить не удается. Для устранения многоводия применяют многократный амниоцентез. Если оно вызвано полиурией плода, назначают беременной короткий курс индометацина. Лечение многоводия показано, если оно вызыва­ет острую дыхательную недостаточность у матери, и при угрозе преждевременных родов. В последнем случае оно дает дополнительное время, позволя­ющее провести курс кортикостероидной терапии, которая ускоряет созревание легких плода.

Маловодие сопровождает внутриутробную за­держку развития, пороки развития, в частности, по­чек, мочевого пузыря, применение некоторых лекарственных средств, снижающих диурез у плода, поэтому становится очевидным после 20 нед. беременности, когда моча делается основным компонентом около­плодных вод. Если УЗИ выявляет у плода мочевой пузырь нормального размера, следует исключить подтекание околоплодных вод. Маловодие вызы­вает мелкие аномалии развития, обусловленные сдавлением плода - косолапость, лопатообраз­ные кисти, деформацию носа. Наиболее тяжелое осложнение хронического маловодия - гипопла­зия легких. Риск сдавления пуповины во время ро­дов вследствие маловодия частично устраняется интраамниальным введением физиологического раствора. УЗИ при маловодии выявляет уменьше­ние индекса околоплодных вод до 1-2 см, задержку внутриутробного развития или пороки развития. Нередко маловодие сопровождается повышением уровня а-фетопротеина, задержкой внутриутроб­ного развития, маточными кровотечениями и со­пряжено с риском внутриутробной гибели плода.

Для выявления ряда врожденных заболеваний, в том числе синдрома Дауна и других хромосомных аномалий, дефектов нервной трубки и некоторых других структурных аномалий, амавротической идиотии (болезнь Тея-Сакса) и других наслед­ственных расстройств метаболизма, гемоглобино­патий и других наследственных гематологических расстройств и муковисцидоза используют методы антенатальной диагностики: исследование крови матери, УЗИ, исследование околоплодной жид­кости и клеток, полученных путем амниоцентеза, биопсия ворсин хориона или тканей плода, иссле­дование крови плода.

Чрезвычайно важна своевременная диагнос­тика осложнений родов и беременности высокого риска, так как они являются ведущей причиной смертности и заболеваемости в первые сутки жизни. Должен настораживать не­соответствующий сроку беременности размер мат­ки. Ее увеличение наблюдается при многоплодии, многоводии, размере плода, значительно больше соответствующего сроку беременности, уменьше­ние - при маловодии и задержке внутриутробно­го развития. Разрыв плодного пузыря ранее чем за 24 ч до конца родов повышает вероятность вну­триутробной инфекции. Чаще он происходит при преждевременных родах. При доношенной бере­менности разрыв плодного пузыря, как правило, влечет за собой начало родовой деятельности в ближайшие 48 ч, но повышает вероятность хориоамнионита и сдавления пуповины. При сроке беременности до 37 нед. период между разрывом плодного пузыря и началом родовой деятельности может быть значительно дольше, что повышает риск выпадения пуповины, маловодия, отслойки плаценты, неправильного положения плода. При продолжительности более 7 сут возможно разви­тие гипоплазии легких, деформаций плода и кон­трактур конечностей, связанных со сдавлением маткой. При затяжных и тяжелых родах велика вероятность гипоксии плода и его механической травмы. В то же время риск гипоксии и внутриче­репных кровоизлияний высок и при стремитель­ных родах. Особенно велика опасность гипоксического повреждения головного мозга плода при преждевременной отслойке плаценты, аномалиях ее прикрепления, сдавлении пуповины. Корич­невая или зеленая окраска околоплодных вод свидетельствует о внутриутробном отхождении мекония вследствие эпизода гипоксии несколько часов назад. Благополучный исход родов при беременности высокого риска зависит в значительной степени от квалификации акуше­ра, но методы родоразрешения и обстоятельства, диктующие их применение, создают дополнитель­ные опасности. Так, риск внутричерепных крово­излияний при вакуум-экстракции, применении акушерских щипцов и кесаревом сечении значи­тельно выше, чем при самопроизвольных родах че­рез естественные пути. Причиной смерти новорожденного, извлеченного путем наложения высоких или полостных акушерских щипцов, за тазовый конец или поворота плода из поперечного положения, часто бывает травматическое внутри­черепное кровоизлияние.

Факторы риска включают расстройства здоровья матери, физические и социальные характеристики, возраст, осложнения предыдущих беременностей (например, спонтанные аборты), осложнения текущей беременности, родов и родоразрешения.

Артериальная гипертензия. Беременные женщины страдают хронической артериальной гипертензией (ХАГ), если артериальная гипертензия была у них до беременности или развилась до 20-й недели беременности. ХАГ необходимо дифференцировать с артериальной гипертензией, вызванной беременностью, возникшей после 20-й недели гестации. Артериальная гипертензия определяется как систолическая при АД более 140 мм рт.ст. и диастолическая при АД более 90 мм рт.ст. более 24 ч. Артериальная гипертензия увеличивает риск задержки внутриутробного развития плода и уменьшает маточно-плацентарный кровоток. ХАГ увеличивает риск развития преэклампсии до 50 %. Плохо управляемая артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки плаценты от 2 до 10%.

При планировании беременности женщины с артериальной гипертензией должны пройти консультирование с учетом всех факторов риска. При наличии беременности у таких женщин рекомендуется начинать пренатальную подготовку как можно раньше. Необходимо исследование функции почек (измерение креатинина и мочевины в сыворотке крови), офтальмоскопическое исследование, а также обследование сердечно-сосудистой системы (аускультация, ЭКГ, эхокардиография). В каждом триместре беременности проводится определение белка в суточной моче, определение мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови и гематокрита. Для контроля роста плода применяется ультрасонография в 28 недель и далее через каждые несколько недель. Задержка роста у плода диагностируется с помощью допплерометрии специалистом по пренатальной диагностике (для управления артериальной гипертензией в течение беременности).

Оценка факторов риска при беременности

Существовавшие ранее

Предродовые факторы

Во время родов

1 10 и более баллов указывают на высокий риск.

NYHA - Нью-йоркская ассоциация кардиологов; ИППП - инфекции, передающиеся половым путем.

Сахарный диабет. Сахарный диабет встречается в 3-5 % беременностей, его влияние на течение беременности возрастает с увеличением веса пациенток. У беременных с существовавшим ранее инсулинзависимым диабетом увеличивается риск пиелонефрита, кетоацидоза, артериальной гипертензии, связанной с беременностью, внутриутробной гибели, пороков развития, макросомии плода (масса >4,5 кг), и, если имеется васкулопатия, отмечается задержка развития плода. Потребность в инсулине обычно увеличивается в течение беременности.

Женщины с гестационным диабетом подвергаются риску гипертензивных нарушений и развитию макросомии плода. Обследование на гестационный диабет обычно проводится на 24-28-й неделе беременности или, у женщин с наличием факторов риска, в течение 1-го триместра беременности. Факторы риска включают предшествующий гестационный диабет, макросомию новорожденного при предыдущей беременности, семейный анамнез инсулиннезависимого диабета, необъяснимые потери плода и индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м 2 . Применяется глюкозотолерантный тест с использованием 50 г сахара. Если результат составляет 140-200 мг/дл, то определение глюкозы выполняется через 2 ч; если уровень глюкозы более 200 мг/дл или полученные результаты являются патологическими, то женщины получают лечение с использованием диеты и, в случае необходимости, с применением инсулина.

Качественный контроль глюкозы крови в течение беременности сводит к минимуму риск развития неблагоприятных результатов, связанных с диабетом (лечение диабета во время беременности).

Инфекции, передающиеся половым путем . Внутриутробное инфицирование сифилисом может вызвать внутриутробную смерть плода, врожденные пороки развития и инвалидность. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду внутриутробно или перинатально составляет 30-50 % в пределах 6 мес. Бактериальный вагиноз, гонорея, урогенитальный хламидиоз при беременности увеличивают риск преждевременных родов и преждевременного разрыва оболочек. Обычная пренатальная диагностика включает проведение скрининговых тестов для выявления скрытых форм этих заболеваний при первом пренатальном посещении.

Обследование на сифилис проводится повторно в течение беременности, если сохраняется риск инфицирования при родоразрешении. У всех беременных женщин с наличием данных инфекций проводится лечение антимикробными препаратами.

Лечение бактериального вагиноза, гонореи и хламидиоза может предотвратить преждевременный разрыв оболочек в родах и снизить риск внутриутробного инфицирования плода. Лечение ВИЧ-инфекции зидовудином или невирапином уменьшает риск передачи на 2/3; риск значительно ниже (

Пиелонефрит . Пиелонефрит увеличивает риск преждевременного разрыва оболочек, преждевременных родов и респираторного дистресс-синдрома плода. Беременные женщины с пиелонефритом госпитализируются для диагностики и лечения. Прежде всего проводят бактериологическое исследование мочи с посевом на чувствительность к антибиотикам.

Применяют внутривенное введение антибиотиков (например, цефалоспоринов III поколения в сочетании или без аминогликозидов), жаропонижающих средств и препаратов для коррекции гидратации. Пиелонефрит является наиболее общей неакушерской причиной госпитализации в течение беременности.

Назначают специфические антибиотики для приема внутрь, с учетом болезнетворного агента в течение 24-48 ч после прекращения лихорадки, а также проводят полный курс антибиотикотерапии в течение 7-10 дней. Антибиотики с профилактической целью (например, нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол) назначают в течение остальной части беременности с периодическим бактериологическим исследованием мочи.

Острые хирургические заболевания . Большие хирургические вмешательства, особенно интраабдоминальные, увеличивают риск преждевременных родов и внутриутробной гибели плода. При беременности происходят физиологические изменения, которые затрудняют диагностику острых хирургических заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства (например, аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость), и таким образом ухудшают результаты лечения. После операции назначают антибиотики и токолитики в течение 12-24 ч. Если необходимо плановое хирургическое лечение в течение беременности, то его лучше выполнить во 2-м триместре.

Патология половой системы . Пороки развития матки и шейки матки (например, перегородка в полости матки, двурогая матка) приводят к нарушениям в развитии плода, патологическим родам и увеличивают частоту выполнения операции кесарева сечения. Фиброидные опухоли матки могут быть причиной патологии плаценты, может усилиться рост или произойти дегенерация узлов во время беременности; дегенерация узлов приводит к сильной боли и появлению перитонеальных симптомов. Истмико-цервикальная недостаточность часто приводит к преждевременным родам. У женщин, которые имели миомэктомию, при родах через естественные родовые пути может произойти спонтанный разрыв матки. Пороки матки, требующие хирургической коррекции, которая не может быть выполнена в течение беременности, ухудшают прогноз течения беременности и родов.

Возраст матери . Подростки, у которых беременность встречается в 13 % случаев, пренебрегают пренатальной подготовкой. В результате этого увеличивается частота развития преэклампсии, преждевременных родов и анемии, которые часто приводят к задержке внутриутробного развития плода.

У женщин старше 35 лет увеличивается частота преэклампсии, особенно на фоне гестационного сахарного диабета, увеличивается частота аномалий сократительной деятельности матки в родах, отслойки плаценты, мертворождения и предлежания плаценты. У этих женщин также наиболее часто встречаются существующие ранее расстройства (например, хроническая артериальная гипертензия, диабет). Необходимо проводить генетическое тестирование, поскольку увеличивается риск хромосомной патологии у плода при увеличении возраста матери.

Масса тела матери . Беременные с ИМТ менее 19,8 (кг/м) до беременности считаются женщинами с пониженной массой, которая предрасполагает к рождению ребенка с низкой массой (

Беременные с ИМТ более 29,0 (кг/м) до беременности считаются пациентками с избыточной массой, что приводит к артериальной гипертензии, диабету, переношенной беременности, макросомии плода и повышает риск кесарева сечения. Таким женщинам рекомендуется ограничить увеличение веса до 7 кг в течение беременности.

Влияние тератогенных факторов . Тератогенными факторами (агенты, которые приводят к порокам развития плода) являются инфекции, препараты и физические агенты. Пороки развития наиболее часто формируются в период между 2-й и 8-й неделями после зачатия (4-10-я недели после последних месячных), когда закладываются органы. Возможны также другие неблагоприятные факторы. Беременные женщины, которые подвергались воздействию тератогенных факторов, а также имеющие повышенные факторы риска, должны быть тщательно обследованы с помощью ультразвукового исследования с целью выявления пороков развития.

К тератогенным инфекциям относят: простой герпес, вирусный гепатит, краснуху, ветряную оспу, сифилис, токсоплазмоз, вирус цитомегалии и вирус Коксаки. К тератогенным веществам относят алкоголь, табак, некоторые противосудорожные средства, антибиотики и антигипертензивные препараты.

Курение - самая частая пагубная привычка среди беременных женщин. Увеличивается процент женщин, которые курят умеренно и значительно. Только 20 % курящих женщин прекращают курить во время беременности. Угарный газ и никотин, имеющиеся в сигаретах, приводят к гипоксии и вазоконстрикции, увеличивая риск спонтанного аборта (выкидыш или родоразрешение в сроки менее 20 недель), приводят к задержке внутриутробного развития плода (масса при рождении составляет в среднем на 170 г меньше, чем у новорожденных, матери которых не курят), отслойке плаценты, предлежанию плаценты, преждевременному разрыву оболочек, преждевременным родам, хориоамниониту и мертворождению. У новорожденных, матери которых курят, чаще наблюдаются анэнцефалия, врожденные пороки сердца, расщелина верхней челюсти, отставание в физическом и интеллектуальном развитии и поведенческие растройства. Также отмечается внезапная смерть ребенка грудного возраста во время сна. Ограничение или прекращение курения уменьшает риск тератогенного воздействия.

Алкоголь наиболее распространенный тератогенный фактор. Прием алкоголя во время беременности увеличивает риск спонтанного аборта. Риск зависит от количества потребляемого алкоголя, любое количество является опасным. Регулярный прием алкоголя снижает массу ребенка при рождении примерно на 1 -1,3 кг. Даже прием такого количества алкоголя, как 45 мл спирта в день (эквивалентно приблизительно 3 порциям), может стать причиной алкогольного синдрома плода. Этот синдром встречается у 2,2 на 1000 живорожденных и включает задержку внутриутробного роста плода, дефекты лица и сердечно-сосудистой системы, неврологическую дисфункцию. Алкогольный синдром плода является основной причиной олигофрении и может вызвать смерть новорожденного.

Употребление кокаина также имеет опосредованный риск (например, инсульт у матери или смерть во время беременности). Употребление кокаина также может привести к вазоконстрикции и гипоксии плода. Употребление кокаина увеличивает риск спонтанного аборта, внутриутробной задержки развития плода, отслойки плаценты, преждевременных родов, мертворождения и врожденных пороков развития (например, ЦНС, мочевых путей, пороков развития скелета и изолированной атрезии).

Хотя основной метаболит марихуаны проникает через плаценту, тем не менее эпизодическое использование марихуаны не повышает риск развития врожденных пороков, задержки внутриутробного развития плода или постнатальных расстройств неврологического статуса.

Предшествующее мертворождение . Причинами мертворождения (внутриутробная гибель плода в сроке >20 недель) могут быть материнские, плацентарные или эмбриональные факторы. Наличие в анамнезе данных о мертворождении увеличивает риск внутриутробной гибели плода при последующих беременностях. Рекомендуется наблюдение за развитием плода и оценка его жизнеспособности (применяются нестрессовые тесты и биофизический профиль плода). Лечение нарушений у матери (например, хронической артериальной гипертензии, диабета, инфекции) может снизить риск мертворождения при текущей беременности.

Предшествующие преждевременные роды . Наличие в анамнезе преждевременных родов увеличивает риск преждевременных родов при последующих беременностях; если при предыдущих преждевременных родах масса тела новорожденного составляла менее 1,5 кг, то риск преждевременных родов при последующей беременности составляет 50 %. Причинами преждевременных родов являются многоплодная беременность, преэклампсия или эклампсия, нарушения в плаценте, преждевременный разрыв оболочек (результат восходящей маточной инфекции), пиелонефрит, некоторые трансмиссивные сексуальные заболевания и спонтанная маточная активность. Женщины с предшествующими преждевременными родами нуждаются в ультразвуковом обследовании с измерением длины шейки матки, в 16-18 недель должен быть проведен мониторинг для диагностики артериальной гипертензии, индуцированной беременностью. Если прогрессируют симптомы угрожающих преждевременных родов, необходимо провести контроль сократительной способности матки, тесты на бактериальный вагиноз; определение фетального фибронектина может идентифицировать женщин, которые нуждаются в более тщательном наблюдении врачом.

Предшествующее рождение новорожденного с генетическими или врожденными пороками. Риск наличия плода с хромосомными нарушениями повышается для большинства пар, которые при предыдущих беременностях имели плод или новорожденного с хромосомными нарушениями (диагностированными или недиагностированными). Риск рецидива для большинства генетических расстройств неизвестен.

Большинство врожденных пороков развития являются многофакторными; риск развития последующего плода с генетическими расстройствами составляет 1 % или менее. Если пары при предыдущих беременностях имели новорожденного с генетическими или хромосомными расстройствами, то таким парам показан генетический скрининг. Если пары имели новорожденного с врожденным пороком развития, то необходимо проведение ультрасонографии с высокой разрешающей способностью и обследование специалистом по пренатальной медицине.

Многоводие (полигидрамнион) и маловодие . Многоводие (избыток амниотической жидкости) может привести к появлению тяжелой одышки у матери и преждевременным родам. Факторами риска являются: неконтролируемый диабет у матери, многоплодная беременность, изоиммунизация и пороки развития плода (например, атрезия пищевода, анэнцефалия, расщелина позвоночника). Маловодие (дефицит амниотической жидкости) часто сопровождает врожденные пороки развития мочевого тракта у плода и тяжелую задержку внутриутробного развития плода.

Беременность у пациенток с наличием синдрома Поттера у плода с гипоплазией легких или поверхностными компрессионными расстройствами может прерваться (чаще во 2-м триместре беременности) или закончиться внутриутробной гибелью плода.

Многоводие или маловодие могут быть заподозрены в тех случаях, когда размеры матки не соответствуют гестационной дате или обнаружены случайно при диагностической ультрасонографии.

Многоплодная беременность . При многоплодной беременности увеличивается риск задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, отслойки плаценты, врожденных пороков развития плода, перинатальной заболеваемости и смертности, атонии матки и кровотечения после родов. Многоплодная беременность обнаруживается при проведении обычной ультрасонографии в 18-20 недель беременности.

Предшествующая родовая травма . Травмирование новорожденного при родах (например, церебральный паралич, задержка развития или травма в результате наложения щипцов или вакуум-экстрактора, дистоция плечиков с параличом Эрбе-Дюшенна) не увеличивает риск при последующих беременностях. Однако эти факторы должны быть оценены и не допущены при последующем родоразрешении.

Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы.

I. Социальнобиологические:
- возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
- возраст отца старше 40 лет;
- профессиональные вредности у родителей;
- табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
- массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерскогинекологический анамнез:
- число родов 4 и более;
- неоднократные или осложненные аборты;
- оперативные вмешательства на матке и придатках;
- пороки развития матки;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- неразвивающаяся беременность (НБ);
- преждевременные роды;
- мертворождение;
- смерть в неонатальном периоде;
- рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
- рождение детей с низкой или крупной массой тела;
- осложнённое течение предыдущей беременности;
- бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис,
гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:
- сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства;
- заболевания мочевыделительных путей;
- эндокринопатия;
- болезни крови;
- болезни печени;
- болезни легких;
- заболевания соединительной ткани;
- острые и хронические инфекции;
- нарушение гемостаза;
- алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:
- рвота беременных;
- угроза прерывания беременности;
- кровотечение в I и II половине беременности;
- гестоз;
- многоводие;
- маловодие;
- плацентарная недостаточность;
- многоплодие;
- анемия;
- Rh и АВ0 изосенсибилизация;
- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.).
- анатомически узкий таз;
- неправильное положение плода;
- переношенная беременность;
- индуцированная беременность.

Для количественной оценки факторов используют балльную систему, дающуя возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: низкую - до 15 баллов; среднюю - 15–25 баллов; высокую - более 25 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными.

Первый балльный скрининг проводят при первой явке беременной в женскую консультацию. Второй - в 28–32 нед, третий - перед родами. После каждого скрининга уточняют план ведения беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

С 36 нед беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривают заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.

Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют для профилактического лечения в определенные акушерские стационары.

Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из групп риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатываться совместно с заведующим акушерским отделением. Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего или высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев ПС встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных.

На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении ПС О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те факторы, которые приводили к более высокому уровню ПС по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

Пренатальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп:

Социальнобиологические;
- акушерскогинекологического анамнеза;
- экстрагенитальной патологии;
- осложнений настоящей беременности;
- оценки состояния внутриутробного плода.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

Матери;
- плаценты и пуповины;
- плода.

Среди пренатальных выделяют 52 фактора, среди интранатальных - 20. Таким образом, всего выделено 72 фактора
риска.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

Дневные стационары организуют при амбулаторнополиклинических учреждениях (женская консультация), родильных домах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения.

· Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другими учреждениями здравоохранения: при ухудшении состояния больных женщин переводят в соответствующие отделения больницы.

· Рекомендуемая мощность дневного стационара - не менее 5–10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно- диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6–8 ч в сутки.

· Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которого организовано данное структурное подразделение.

· Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации зависят от объёма оказываемой помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

· Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:

Вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;
- обострение хронического гастрита;
- анемия (Hb не ниже 90 г/л);
- ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;
- угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохранённой шейке матки;
- критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;
- медикогенетическое обследование, включающее инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.) у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;
- немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия, психо и гипнотерапия и др.);
- резусконфликт в I и II триместрах беременности (для обследования, проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии);
- подозрение на ПН;
- подозрение на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.;
- проведение специальной терапии при алкоголизме и наркомании;
- при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу ИЦН;
- продолжение наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре.